2015年3月上消化道出血护理查房ppt课件

上消化道出血护理查房 一 病史资料 一般资料 患者男 63岁 主诉 黑便半天 呕血1 小时现病史 入院前半天 患者服止痛药后出现上腹部不适 解黑便2次 每次约80g 入院前1 小时呕血2次 为暗红色血液伴血凝块 每次量约150ml 急诊以 上消化道出血 收住院 既往史 否认 糖尿病 冠心病 病史 否认 肝炎 结核 等急慢性传染病史 否认 外伤 手术 输血 病史 二 护理查体 生命体征 T 36 2P 86次 分R 20次 分BP 118 84mmHg一般情况 神志清楚 精神差 急性面容 贫血貌皮肤黏膜 口唇 甲床 睑结膜苍白 皮肤 巩膜无黄染腹部触诊 腹软 腹部无压痛 无反跳痛 肝 脾 肾未触及腹部叩诊 移动性浊音 腹部听诊 肠鸣音正常 初步诊断 1 急性上消化道出血原因不明2 失血性贫血 治疗计划 1 一级护理 病危 禁食 吸氧 心电监护2 给予兰索拉唑抑酸 白眉蛇毒及凝血酶止血 补液 扩容等治疗3 完善相关辅助检查 明确病因 知识缺乏 潜在并发症 窒息 排便异常 活动无耐力 体液不足 三 护理诊断 焦虑 8 10 15 10 6 16 10 出院 1 体液不足 与呕血 黑便引起体液丢失过多 液体摄入不足有关 1 迅速建立静脉通路 遵医嘱快速补充液体 2 严密观察病人神志和生命体征变化 皮肤和甲床的色泽 肢体是否温暖 3 加强观察有无头晕 心悸 出汗 晕厥等失血性周围循环衰竭症状 4 准确记录每天出入量和呕血 黑便情况 估计病人出血量 5 提供舒适的体位 2 活动无耐力 与血容量减少有关 1 提供安静舒适的环境 注意保暖 2 协助病人日常基本生活 3 卧床休息至出血停止 保持充足的睡眠和休息 4 出血停止后适当室内活动 逐渐增加 5 和病人制定活动计划 逐渐提高活动耐力 3 排便异常 与上消化道出血有关 1 协助病人做好肛周皮肤护理 保持清洁 干燥 2 指导家属和病人学会观察排泄物的性质 次数 3 密切观察继续出血情况和再出血情况 4 防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药 4 潜在并发症 窒息 1 加强观察生命体征和呕吐境况 2 指导病人在呕血时 采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边 使呕吐物易于呕出 防止窒息 3 病人大量出血时 应及时通知医生 嘱患者匀速呼吸 切勿过度换气 尤其在呕血时不能憋气 屏气 防止血液大量涌入呼吸道造成窒息 4 床边准备抢救器械 如负压吸引 气管切开包等 5 焦虑 与环境陌生 健康受到威胁 担心疾病后果有关 1 热情主动迎接病人 做好入院宣教 2 尽量主动满足病人生理 心理需求 让病人对医护人员产生信任感 3 针对病人的顾虑确认 解释或指导 4 注意安抚病人及家属的情绪 尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧 做好与患者的交流 沟通 鼓励患者树立战胜疾病的信心 5 耐心细致的讲解病人的症状 体征和病情发展 治疗过程 6 知识缺乏 缺乏疾病相关知识 饮食指导 开始进食第一天 先进少量温开水 再进温凉的流质碳水化合物 如面糊 米汤 逐渐改变为素食半流质 如米糊 玉米糊 稀饭 素面条 如无腹痛腹胀 开始进食低脂 每天摄入40克以下 低蛋白 每日每公斤体重0 5克 总量一般限制在20 40克 饮食如低脂牛奶 肉末粥 鸡蛋羹 逐渐转变为软食 普食 禁烟酒不宜进食尖硬的 刺激性 油腻性食物及咖啡 浓茶等 健康教育 1 帮助病人和家属掌握有关疾病的病因 诱因 预防 治疗和护理知识 以减少再出血的危险 2 注意饮食卫生 生活起居要有规律3 教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施 出现呕血或黑便时应卧床休息 保持安静 减少身体活动 4 饮食指导 五 护理评价 1 体液不足2 活