多器官功能不全综合征课件

多器官功能障碍综合征 MODS 哈尔滨医科大学第一临床医学院重症医学科赵鸣雁 概述 定义在严重感染 创伤和休克等急性危重病情况下 多器官或系统同时或一个接一个的发生功能障碍或衰竭 这种序贯前进的临床过程被称为MODS 是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍 MODS MOF 多器官功能衰竭 MODS有逆转可能 重视早期诊断和治疗属于全身性的病理连锁反应是一个动态发展的全过程不包括器官的机械性损伤和临终病人的器官功能衰竭 多器官功能障碍综合征 病因 创伤 烧伤或大手术致组织严重损伤 失血 失液严重感染各种原因的休克心跳呼吸骤停复苏后出血坏死性胰腺炎 绞窄性肠梗阻 全身冻伤复温后输血 输液 药物或机械通气不当原有某种疾病的病人更易发生MODS 如 心脏 肝 肾的慢性疾病 免疫功能低下可引起全身炎症反应综合症 SIRS 多器官功能障碍综合征 发病机制 炎症介质 细胞因子 SIRS MODS1 肠道学说 屏障功能 菌群移位 内皮细胞 SIRS2 感染 单核细胞释放细胞因子 炎症介质TNF 1IL 1补体片段花生四烯酸NO 组织破坏 MODS3 A 代偿性抗炎性反应综合征 单核细胞释放PGE2TGF IL 4IL 10IL 11IL 13CSF细胞免疫4 预激状态 多器官功能障碍综合征 临床表现及分型 一期速发型 多为原发急重症指原发急症发病24h后有两个或更多器官系统同时发生功能障碍 ARDS ARF DIC ARDS ARF 24h内死亡为复苏失败不算MODS 二期迟发型 序贯性系统衰竭先发生一个重要系统或器官功能障碍 经过一段稳定维持时间后 继发更多器官的功能障碍 多见于继发感染 多器官功能障碍综合征 MODS的初步诊断心脏急性心力衰竭心动过速 心率失常心电图失常外周循环休克无血容量不足的情况平均动脉压降低 下血压降低 肢端发微循环障碍凉 尿少肺ARDS呼吸加快 窘迫 发血气分析氧分压降低绀 需吸氧和辅助呼呼吸功能失常吸肾ARF无血容量不足情况下尿比重持续在1 010 尿少尿钠 血肌酐增多胃肠应激性溃疡呕血 便血 腹胀胃镜检查可见病变肠麻痹肠音减弱肝急性肝衰竭进展时黄疸 神志失常肝功能异常 血清胆红素增高脑急性脑功能衰竭意识障碍 对言语 疼痛刺激反应减退凝血功能DIC进展时有皮下出血瘀血小板减少 PT 斑 呕血 咳血APTT异常 早期 及时诊断 需注意的问题 熟悉高危因素 确认是SIRS过程中出现的或加重的功能障碍才可诊断为MODS 当某一个器官出现功能障碍 要及时注意其他器官的变化 做相关检查 任何危重病人需动态监测 重视器官功能的发展趋势 熟悉辅助检查 试验性治疗 MODS的预防和治疗 提高复苏质量 防治感染 及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全 阻断病理的连锁反应 改善全身情况 血管活性药物 支持治疗 保护肠黏膜的屏障功能 免疫调理治疗 多器官功能障碍综合征 急性肾衰竭 概念 ARF是指由各种原因引起的肾功能损害 及由此所致的氮质血症 水 电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变 尿量突然减少是发生的标志 成人24小时尿量少于400ml称为少尿 尿量不足100ml称为无尿 非少尿型急性肾衰 24小时尿量超过800ml 而血尿素氮 肌酐进行性增高 多器官功能障碍综合征 病因与分类 1 肾前性 肾血流低灌注 血容量不足 心排量低 有效血容量减少 肾血管病变 2 肾后性 尿路梗阻肾 输尿管或孤立肾 膀胱 前列腺 尿道狭窄3 肾性 肾缺血和中毒是其主要病变 各种原因的肾实质性急性损害 急性肾小管坏死是其主要形式 约占3 4 急性肾衰竭 临床表现 一 少尿或无尿期7 14天 有时长达1个月 少尿期越长 病情越严重 是整个病程的主要阶段 1 水电解质和酸碱平衡失调 水中毒主要死因之一 低钠血症 高钾血症 最严重 低氯血症 高镁血症 代酸主要改变 高磷血症和低钙血症2 代谢产物积聚氮质血症3 出血倾向 急性肾衰竭 二 多尿期 当24小时尿量增加至400ml以上 即进入多尿期 尿量不断增加 可达3000ml以上 一般历时14天 开始的一周内 由于肾小管上皮功能尚未完全恢复 尿量虽有所增加 但尿毒症征状并未改善 肾功指标可进一步恶化 为属少尿期的延续 当肾功逐渐恢复 尿量大幅度增加 可出现离子紊乱和脱水现象 极易感染 急性肾衰竭 多尿期尿量增加的三种形式 突然增加逐渐增加缓慢增加若停滞 难恢复 三 恢复期病程数月 急性肾衰竭 非少尿型急性肾衰 每日尿量常超过800ml 但血肌酐呈进行性升高 严重的离子紊乱 酸碱失衡 消化道出血及神经系统症状较少尿型少需要透析治疗者少 预后相对较好 急性肾衰竭 诊断 病史和体格检查危重病人要疑诊尿量及尿液检查每小时尿量物理性状尿比重 尿渗透压测定尿常规管型尿钠浓度测定血液检查BUN 肌酐 BUN2 9 7 5mmol L d 肌酐53 44 106 97 umol L d 电解质 酸碱补液试验和利尿剂试验 急性肾衰竭 治疗 少尿期1 利尿剂2 限制水分和电解质 量出为入0 5kg d显性失水 非显性失水 内生水严格禁止钾的摄入 不补钠 适当补钙3 营养治疗补充蛋白质 热量 维生素4 预防和治疗高血钾5 纠正酸中毒6 预防和控制感染7 血液净化Cr 442k 6 5代酸重尿毒症重水中毒血液透析 高分解危重心功尚稳不宜腹透腹膜透析 非高分解心血管功能异常建立通路难24小时尿量少于400ml全身肝素化禁忌老年人连续性肾替治疗 血流动力不稳MODS 急性肾衰竭 多尿期的治疗保持水 电解质平衡 增进营养 蛋白质的补充 增强体质 预防治疗感染 注意合并症的发生 急性肾衰竭 急性呼吸窘迫综合征 急性呼吸窘迫综合征创伤感染等危重病时并发急性呼吸衰竭 以严重低氧血症 弥散性肺部浸润及肺顺应性下降为特征是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭 临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征 发病基础 危险因素 全身感染 多发创伤 误吸损伤感染肺外器官系统其他病变休克和DIC其它 临床表现原发病后12 72小时发生 呼吸困难 低氧 2周始恢复 2 4周死亡高初期原发病表现 过度通气 肺听诊正常 胸片正常 血气分析除了PaCO2偏低 其他基本正常进展期24 48小时 呼吸困难 发绀 肺听诊正常 粗 细小罗音 胸片正常 纹理增多 间质水肿 两肺弥漫性小斑点片状浸润 尤以周边为重 血气中度以上低氧 明显呼碱 可合并代酸 需机械通气 末期深昏迷 心律失常 心跳变慢 停止 诊断 血气分析呼吸功能监测血流动力学监测其它 治疗1 一般性措施原发病的治疗 控制感染2 循环支持3 呼吸支持 氧疗 机械通气4 药物治疗5 体位治疗 营养支持糖皮质激素的应用 ARDS的机械通气策略 保护性肺通气策略 小潮气量允许性高碳酸血症 应激性溃疡是机体在严重应激状态下发生的一种急性上消化道粘膜病变 以胃为主 表现有急性炎症 糜烂或溃疡 严重时可发生大出血或穿孔 可单独发