周围神经病理课件

周围神经 主要内容 基本概念 神经的结构 病理改变主要的神经丛 颈丛 臂丛 腰丛 骶丛 概念 脑和脊髓以外的由神经细胞体和神经纤维所组成的神经干 神经丛 神经节及神经终末装置 分为脊神经 脑神经和自主神经 神经干 神经丛和神经节 神经干 神经 是由许多纵行的神经纤维组成的粗细不等的神经束集合而成 神经外膜神经束膜神经内膜 神经干 神经丛和神经节 在身体某些部位 神经错综交织 构成神经丛 如脊神经的臂丛和腰丛 自主神经的腹腔丛等 神经干 神经丛和神经节 在中枢神经系以外 神经细胞体聚集称为神经节 根据形态和功能可分为脑 脊神经节和自主神经节 髓鞘 在组织学上 周围神经与中枢神经的有髓纤维不同 前者的支持细胞是雪旺细胞 Schwanncells 后者为少突胶质细胞 而在胞体和轴索的组织学上无明显差别 髓鞘 有髓纤维周围的髓鞘 是雪旺氏细胞卷绕成同心圆般的板层结构 一节段髓鞘由一个雪旺氏细胞组成 两个相邻节段的间隔处为郎飞结 nodeofRanvier 节间距离与纤维的直径成正比 髓鞘 无髓纤维外周有雪旺氏细胞基底膜 一个雪旺氏细胞可包绕多根无髓纤维的轴索 髓鞘 髓鞘的导电性极低 绝缘性强 作为屏障阻碍轴索内外液离子的运动 约束神经冲动传导 对保证神经传导速度有重要作用 髓鞘 正常髓鞘的生化成分 神经髓鞘中60 70 为水分 固体物质中脂类占70 蛋白质占30 因其中酶的含量较低 故比一般细胞膜稳定 髓鞘 有髓纤维的传导速度远远快于无髓纤维 根据神经纤维的直径和传导速度 可分为 分类 A类纤维 直径最大 传导速度最快 包括有髓鞘的躯体性传入 深感觉和触觉 和传出 运动 纤维 B类纤维 为有髓鞘的自主神经的节前纤维 C类纤维 直径最小 传导速度最慢 包括无髓鞘的躯体传入 痛温觉 和内脏传入纤维以及植物神经的节后传出纤维 血液供应 供应神经的动脉常起自临近的血管 神经的三层结缔组织鞘膜内都有丰富的纵行吻合的血管丛 因此阻断一条进入神经的营养动脉 可不影响神经的功能 血液供应 神经内膜中的毛细血管内皮细胞间连接紧密 因此大分子物质不能渗出毛细血管 即血 神经屏障 但神经根和神经节处缺乏此种屏障 这可能是某些免疫性或中毒性疾病在该处易于致病的原因之一 病理改变 华勒变性 Walleriandegeneration 任何外伤使轴突断裂后 由于不再有轴浆运输提供细胞体合成的 维持和更新轴突所必需的成分 其断端远侧的轴突很快自近向远端发生变性 解体 雪旺细胞增殖 组成Bungner带的神经膜管 成为断端近侧轴突再生支芽伸向远端的桥梁 病理改变 轴突变性 Axonaldegeneration 由于中毒或代谢营养障碍 使细胞体合成蛋白质等物质发生障碍或轴浆运输阻滞 使最远端的轴突不能得到必要的营养 因此其变性常从轴突的最远端向近端发展 又称逆死性神经病 dyingback 病理改变 神经元变性 neuronaldegeneration 其周围神经的变化类似轴突变性 神经元一旦坏死 其轴突的全长在短期内即变性 解体 病理改变 节段性脱髓鞘 segmentaldemyelination 髓鞘破坏而轴突相对保存 见于炎症 中毒等 表现为神经纤维有长短不等的节段性髓鞘破坏 雪旺细胞增殖吞噬 再生 周围神经系统有较强的再生能力 只要神经元没有坏死 神经纤维都能再生 脱髓鞘性病变的恢复较轴突损害要快且完全 脊神经 人类的脊神经有31对 他们左右对称排列 每对均以前根和后根与脊髓相连 前 后根在椎间孔附近合成一干 即脊神经 经椎间孔离开椎管 脊神经 躯体传出纤维 支配骨骼肌的活动 躯体传入纤维 传导来自皮肤的痛 温 触 压觉和肌肉 关节与韧带的本体感觉 内脏传出纤维 仅见于胸1 腰2和骶2 4前根内 支配平滑肌 心肌和腺体的活动 内脏传入纤维 分布于心血管和内脏的感受器 传导内环境变化的各种信息 脊神经 脊膜支经椎间孔返回椎管 分布于本髓节的脊膜 椎骨血管和韧带 后支分为内侧支和外侧支 支配颈和躯干后部中线两侧的肌肉及自颅顶至尾骨表面的皮肤 脊神经 交通支与交感神经联络 行至交感神经节 前支较粗 支配躯干的前外侧部及四肢的肌肉和皮肤 在脊髓不同水平彼此相互吻合形成神经丛 即颈丛 臂丛 腰丛 骶丛及尾丛 脊神经 皮肤的节段性神经支配 一条脊神经所支配的皮肤区域称为一个皮节 每一皮节均有重叠的神经支配 至少切断三条相临的后根 才能产生一个完全的感觉丧失区 颈神经和颈丛 枕下神经 颈1神经后支 主要为运动神经 支配颈部肌肉 枕大神经 颈2神经后支主要为枕大神经 上行到上项线附近浅出皮下 支配头顶直至冠状缝 枕部和项部的皮肤 颈丛 由上四颈神经的前支构成 皮支在胸锁乳突肌后缘中点稍上方浅出 分成颈横神经 锁骨上神经 耳大神经和枕小神经 肌支支配颈部深层肌肉 舌骨肌群及膈 也参与斜方肌和胸锁乳突肌的支配 颈丛 耳大神经 起自第3颈神经 支配耳后 耳壳及腮腺部位的皮肤 枕小神经 起自第2 3颈神经 支配乳突部位和枕部外侧的皮肤 颈丛 颈横神经 起自第3颈神经 支配舌骨及锁骨部的皮肤 膈神经 主要来自颈4神经的前支 部分来自颈3和5神经 支配膈肌 颈丛 颈神经和颈丛病变的原因常见的有外伤 如寰椎骨折或脱位 手术损伤 肿瘤的直接压迫或浸润 寰枕先天畸形等 颈丛 枕大神经的病变多呈自发性疼痛 即枕大神经痛 在枕骨粗隆与乳突连线的内1 3处即枕大神经穿至皮下处有压痛 在其分布区可有感觉过敏或感觉减退 臂丛 臂丛系由颈5 8及胸1神经的前支组成 臂丛分为根 干 股 束 神经等五个部分 正中神经 C6 T1 肌支支配前臂掌侧肌群 手部的桡侧第1 2蚓状肌及鱼际肌群 病变时出现运动障碍 前臂旋前障碍 屈腕力弱 大鱼际肌萎缩 手掌平坦呈猿手状 拇指不能屈曲 对指不能 正中神经 C6 T1 植物神经障碍 正中神经含有丰富的交感神经纤维 因此病变时常有灼性神经痛 病变时间较久时常有皮肤 指甲明显的营养和血管舒缩障碍 腕管综合征 尺神经 C8 T1 肌支支配前臂的尺侧腕屈肌 指深屈肌的尺侧半 拇收肌 拇短屈肌深头 骨间肌 尺侧二蚓状肌及小鱼际肌 尺神经 C8 T1 尺神经在行至肱骨内上髁及腕部时易受损伤 运动障碍 第4 5指基节背屈 中节与末节掌屈 第4 5指外展 而呈爪形手 手内收和外展均有障碍 麻痹过久后出现骨间肌和小鱼际肌萎缩 腕关节屈曲与内收轻度受限 小指与拇指对指障碍明显 尺神经 C8 T1 感觉障碍 皮支分布区 极少有自发性疼痛 植物神经障碍 皮肤 指甲的营养和血管舒缩障碍 桡神经 C5 T1 肌支支配上肢全部伸肌和肱桡肌 旋后肌和拇长展肌 以及肱肌 桡神经 C5 T1 桡神经损伤 运动障碍 垂腕是桡神经麻痹的最典型症状 在肱骨中1 3以上损害 可出现完全性麻痹 即不能伸肘 伸腕和伸指 肱三头肌腱和桡骨膜反射消失 肱骨中1 3以下损害时 伸肘保留 前臂上1 3受损时 伸腕功能保留 桡神经 C5 T1 感觉障碍 感觉丧失最明显处是拇指和第1 2掌骨间隙背面 植物神经障碍 皮肤 指甲的营养和血管舒缩障碍 腋神经 C5 6 肌支支配三角肌和小圆肌 皮支支配三角肌 臂侧面及后面的皮肤 腋神经损伤时三角肌萎缩 上肢下垂 不能平举 因有临近皮神经的重叠分布 故无明显的感觉缺失 肌皮神经 C5 7 肌皮神经 C5 7 支配喙肱肌 肱二头肌和肱肌 以及前臂桡侧半的皮肤 麻痹时前臂屈曲和外旋受限 上臂屈侧肌肉萎缩 肱二头肌腱反射消失 臂丛病变综合征 臂丛上部病变综合征 Duchenne Erb型 多为由上而下的外力牵拉引起 主要产生颈5 6神经前支支配的肌肉麻痹 上臂不能外展 前臂不能屈曲 肩关节呈内收内旋位 肱二头肌腱反射减弱或消失 颈5 6皮区有感觉障碍 臂丛病变综合征 臂丛中部病变综合征 为颈7神经损害 伸肘 伸腕和伸指力弱 肱三头肌腱和桡骨膜反射减弱或消失 前臂外侧及手背有窄条感觉障碍区 臂丛病变综合征 臂丛下部病变综合征 Klumpke Dejerine型 为肩部向上猛力牵拉引起 多见于新生儿 主要累及C8和T1支配的肌肉 影响手及手指的屈曲功能 感觉障碍位于臂和手的尺侧 如累及胸1的交感节前纤维 则可出现Horner征 胸神经 共12对 前支称为肋间神经 上位六个支配胸壁肌群 下位六个支配腹壁肌群 胸神经后支支配背部肌群 腰丛 由L1 3前支和L4前支的大部分组成 分成前股和后股 前股发出髂腹下神经的前支 髂腹股沟神经 生殖股神经和闭孔神经 后股发出髂腹下神经的后支 髂腰肌神经 股神经和股外侧皮神经 腰丛 股神经 L2 4 肌支支配股四头肌 髂腰肌 缝匠肌 耻骨肌 皮支分布到大腿前面和小腿 足内侧皮肤 损伤时引起股四头肌明显萎缩 伸小腿不能 髋关节屈曲障碍 膝腱反射减低或消失 股神经的刺激性病变引起股神经痛 表现为大腿前面疼痛 腰丛 股外侧皮神经 L2 3 纯感觉神经 分布于股外侧直至膝关节皮肤 受损时大腿前外侧下2 3范围出现感觉异常 如蚁行感 烧灼 刺痛等 感觉异常性股痛 或感觉减低或丧失 腰丛 闭孔神经 L2 3 支配内收肌群 主要作用是使大腿内收 麻痹时表现为大腿内收力弱 足稍外展 骶丛 骶丛由腰4前支的小部分与腰5连成的腰骶干和骶1 2及骶3的大部组成 骶丛的前股发出胫神经和到半腱肌 半膜肌 股二头肌长头 股方肌 闭孔内肌的神经 后股发出腓总神经和臀上 下神经 股后皮神经兼由前 后股的纤维组成 骶丛 坐骨神经 L4 S3 为全身最大的神经 起始处宽约2厘米 它是骶丛全部神经根的延续 由胫神经和腓总神经组成 坐骨神经损害时出现运动 感觉和植物神经功能障碍 骶丛 在相当于坐骨大孔部位损害时 大腿外旋困难 在半腱肌 半膜肌 股二头肌以上部位损害时 出现膝关节屈曲障碍 在胫神经和腓总神经分出部以上损害时 则足和足趾的全部运动障碍 骶丛 坐骨神经病变压痛点位于臀部坐骨结节和股骨粗隆连线中点 掴窝 腓骨头后方 足内踝后方 足跖中部等处 当牵拉坐骨神经干时出现疼痛 Lasegue征 骶丛 坐骨神经痛是坐骨神经病变的常见表现 疼痛沿神经走行部位放散 常伴有血管舒缩和营养障碍 跟腱反射和足跖反射减弱或消失 骶丛 胫神经 L4 S3 肌支支配小腿后面及足底诸肌 使膝关节 踝关节和足趾屈曲 足内翻 小腿内侧皮神经发出分支支配小腿后面皮肤 在小腿下1 3处与腓总神经的分支小腿内侧皮神经外侧支吻合并下行 称为腓肠神经 支配足根外侧部皮肤 此外 尚发出分支支配足根内侧和足底 胫神经