危重病营养支持 ppt课件

危重病营养支持进展 姓名王正凯班级32期临床4班专业麻醉学导师于湘友 自1967年Dudrick Randall等首创现代临床肠外营养 PN 和肠内营养 EN 支持至今 危重病人的营养支持在理论和临床实践获长足进步 应激下机体能量消耗及物质代谢认识的加深营养生物化学 营养药物学与营养免疫学等相关技术的发展 营养支持的观点 目前营养支持已从简单补充营养物质改善营养状况 到根据不同代谢状况 以不增加代谢负担为目的的营养供给 现代临床营养的趋势向肠内营养支持方式的转化 同时强调免疫营养与生态免疫营养的作用及通过应用生长因子加强营养物质的作用 危重病人能量补充原则 应激早期 合并有全身炎症反应的急性重症病人 能量供给在20 25kal kg d 允许性低热卡 应急与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当的增加30 35kal kg d 目标热卡 危重病人营养支持途径 肠内营养 EN TEN 肠外营养 PN TPN 肠外营养 PN TPN 目标血糖低于150mg dl2007 2008年间有两项研究和新的meta分析得出相反结论 包括WienerRS等对危重病患者的严格血糖控制控制文献进行回顾分析 比较ICU目标血糖低于150mg dl和常规血糖控制 结果院内病死率没有显著差异 但发生低血糖风险却显著增加 过去10多年研究认为血糖水平与不良预后呈线性相关 肠内营养 EN TEN Ifthegutfunction usethegut Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively thecriticallyillpatientcanbesaved 如果肠道有功能 就可以使用肠道 如果可以有效地使用肠内营养 这个重危病人就有救了 肠道粘膜的营养 粘膜营养 30 来自动脉血液供应70 来自腔内营养物质 腔内营养 EN可保持肠道粘膜的完整性 免疫营养 immunonutrition 谷氨酰胺 Gln 精氨酸鱼油 3PUFA WhichNutrientforWhichPopulation 谷氨酰胺 Gln 体内含量最丰富的必需氨基酸不仅参与蛋白质合成和糖异生 还是肠粘膜上皮细胞和淋巴细胞 巨噬细胞等快速增殖细胞优先选择的能源物质核苷酸和氨基酸合成的主要单元提供者抗氧化剂谷胱甘肽合成的前体 谷氨酰胺 Gln 应激状态时 是条件必需氨基酸具有重要的免疫调节作用外源性Gln可明显增加危重病人的淋巴细胞总数 提高CD4 CD8比率 增强机体的免疫功能肠外途径提供L Gln和Gln 双肽 12 40g d 可促进危重病人的蛋白质合成 明显改善氮平衡 谷氨酰胺 Gln 肠外补充双肽0 5g kg d 肠内补充Gln0 16 0 5g kg d 多项临床RCT研究显示 不同疾病状态的重症患者补充Gln可明显改善机体的免疫功能 保护肠粘膜屏障 减少感染的发生 但是对病死率影响报道不一 补充途径 适宜剂量以及预后影响还有待进一步开展多中心研究 精氨酸 Arginine 应激状态下体内不可缺少的氨基酸与蛋白质代谢和免疫功能密切相关精氨酸强化的肠内营养可增加手术后病人T细胞 巨噬细胞活性和IL 2分泌活性及IL 2受体活性 改善TPN的肠粘膜形态与功能 增强机体免疫功能和防御感染能力 精氨酸 Arginine 肠外或肠内途径提供25 30g d精氨酸可促进蛋白质合成 减少尿氮排泄 增强机体免疫功能 精氨酸 Arginine 一项收集20余个RCT 涉及2419名外科及重症患者临床研究的荟萃分析显示 精氨酸补充降低了感染性并发症的发生率 但并未获得生存率的改善 鱼油 3PUFA 3PUFA主要通过影响细胞内脂肪酸代谢产物 改变细胞膜的流动性以及调控信息转导和细胞因子表达等多种分子机制对机体起到营养及调节炎症和免疫功能的作用 在临床多种疾病中有很好的应用前景 鱼油 3PUFA 目前推荐剂量为0 1 0 2g kg d 但也有学者提出早期应较大剂量0 5g kg d 可能更好地发挥其药理作用 但尚缺乏临床研究予以证实 生长激素 GH 是垂体前叶分泌的一种蛋白质激素具有促进机体蛋白质合成 降低蛋白质分解 改善氮平衡 生长激素 GH 药理剂量0 05 0 2mg kg d 的人类重组生长激素 rGH 可改善术后病人 营养不良的COPD病人 肾衰 短肠综合征 SBS 和炎性肠病 IBD 的蛋白质合成率 降低骨骼肌蛋白的分解及尿氮排泄 增加钠 钾 钙 镁 磷等的潴留在严重创伤 烧伤和严重感染等危重病人 rGH的推荐剂量为0 1 0 2mg kg d 生长激素 GH 避免用于严重应激期的重症病人 感染未控制的重症病人和内稳态紊乱的重症病人应用GH时应注意监测和控制血糖 何种营养素联合最佳 何种剂量选择最佳 那些患者从免疫营养中受益 受益的程度 不足