凝血与抗凝血平衡紊乱课件

DiffusedorDisseminatedintravascularCoagulation DIC 第十二章弥散性血管内凝血 由于某些致病因子作用 凝血因子和血小板被激活 大量促凝物质入血 凝血酶增加 进而微循环中形成广泛微血栓 因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板 同时又因继发性纤维蛋白溶解功能增强 致使机体止凝血功能发生障碍 从而患者出现明显的出血 休克 溶血性贫血和器官功能障碍等临床表现 这一病理过程称为DIC 弥散性血管内凝血 disseminatedintravascularcoagulation DIC 定义 病因 凝血因子血小板激活 血液高凝状态微血栓形成 凝血因子 血小板消耗 纤溶功能继发性亢进 血液低凝状态 器官功能障碍 贫血 出血 休克 第一节DIC病因和发病机制 住院情况 产妇于8月22日凌晨1 00 AM开始腹痛 4 00 AM阵发痛加剧送入产房待产 6 30AM产妇出现阴道流血 胎心减慢到50 70次 min 怀疑胎盘早剥 胎儿宫内窘迫 经家属同意 7 20AM入手术室抢救 行剖腹产 术中发现有子宫不完全破裂 腹腔积血300ml 血尿100ml 胎儿娩出已死 产妇术中情况一直不好 9 50AM行子宫全切 血压仍不稳 11AM紧急抽血化验 PT 60s 11 14s pt8万 mm3 10 30万 TT 60s 16 18s Fbg 0 1g dl 0 2 0 4g 3P试验阳性 经紧急会诊 全力抢救 输全血13个 但血压仍进行性下降 中午12点心跳呼吸停止 继续抢救1小时无效死亡 问 病人为什么死亡 根据PT pt Fbg TT 3P试验阳性 可确诊发生了DIC 产科意外病例 某女 29岁 因停经38周 阴道见红2小时 于2004年8月21日12Am入院 体温 脉搏 呼吸 血压正常 产科检查 宫高33cm 腹围87cm ROT已入盆 胎心132次 min 感染性疾病 如G 或G 细菌严重感染 败血症等 病毒性肝炎 流行性出血热 病毒性心肌炎等 产科意外 如流产 宫外孕 子痫 胎盘早期剥离 子宫破裂 宫内死胎 羊水栓塞 剖宫产手术等 恶性肿瘤 如白血病 胰腺癌 肝癌 前列腺癌 肾癌 绒毛膜上皮癌 卵巢癌 宫颈癌 恶性葡萄胎等 创伤及手术 严重软组织创伤 挤压综合症 大面积烧伤 肝 脑 胰腺等实质脏器大手术 器官移植术等 一 DIC的原因 DIC一旦发生 病情迅速恶化 死亡率高达80 90 一 DIC的原因 二 DIC的发病机制 正常血液保持凝血 抗凝血与纤溶的动态平衡不同病因通过不同途径激活凝血系统引发DIC 主要机制 组织因子释放 启动外源性凝血血管内皮细胞损伤 凝血 抗凝调控失调血细胞大量破坏 血小板激活促凝物质大量入血 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 凝血与抗凝血的平衡 凝血因子 组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质 F 纤维蛋白原 F 凝血酶原 组织因子 TF Ca2 一 凝血系统 a PL Ca2 a 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 交联纤维蛋白凝块 TF a复合物 凝血系统的激活 外源性凝血途径 1 2 3 凝血系统的激活 内源性凝血途径 第一阶段 凝血酶原激活物的形成 F F a 包括Ca2 FV PF3 第二阶段 凝血酶原转变为凝血酶 F F a 第三阶段 纤维蛋白原转变为纤维蛋白 Fbg FM Fbn 正常的凝血过程 大概可分为三个阶段 血管痉挛 血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 止血的过程 凝血与抗凝血的平衡 细胞抗凝系统单核巨噬细胞系统和肝细胞对凝血因子 组织因子 凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬 清除作用 体液抗凝系统抗凝血酶 AT 肝素 组织因子途径抑制物血栓调节蛋白 TM 蛋白C 二 抗凝系统的组成 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白原纤维蛋白 FDP 纤溶酶原激活物 tPA uPA K a a a 内源性凝血 外源性凝血 三 纤溶系统的激活机制 创伤 烧伤 大手术 产科意外肿瘤组织坏死 白血病细胞破坏 a PL Ca2 a 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 交联纤维蛋白凝块 a a TF a复合物 一 组织因子释放 启动外源性凝血系统 二 血管内皮细胞损伤 凝血 抗凝调控失调 原因 细菌 病毒 螺旋体 内毒素 抗原抗体复合物 持续的缺血 缺氧 酸中毒 高热等 均可损伤血管内皮 暴露出内皮下胶原 激活F 启动内源性凝血损伤的VEC释放TF 启动外源性凝血VEC的抗凝作用降低 TM 肝素样物质 TFPI等 产生tPA减少 PAI 1增多 纤溶活性降低NO PGI2 ADP酶等扩血管物质的产生减少 抑制PLT粘附 聚集的功能降低 二 血管内皮细胞损伤 凝血 抗凝调控失调 主要机制 激肽释放酶 激肽释放酶原 启动内源性凝血 a 血管内皮损伤 暴露胶原 表面带负电荷 接触激活 酶性激活 HK 三 血细胞大量破坏 血小板激活 1 红细胞破坏 急性溶血 异型输血 恶性疟疾等 RBC大量破坏 ADP 膜磷脂 促进血小板黏附 聚集 浓缩 局限 等 生成大量凝血酶 释放 促进凝血反应和微血栓形成 三 血细胞大量破坏 血小板激活 2 白细胞的破坏或激活 严重感染 白血病化疗等 白细胞大量破坏 释放TF样物质 诱导单核 中性粒细胞表达TF增多 3 血小板激活 多为继发性 三 血细胞大量破坏 血小板激活 血管内皮损伤 内皮下胶原暴露 血小板与胶原结合 被胶原 凝血酶 ADP TXA2 PAF激活 静息时无聚集刺激时聚集伸出伪足 同时血小板脱颗粒 ADP 5 HT TXA2 纤维连接蛋白等 四 促凝物质大量入血 急性坏死性胰腺炎 胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活F F 等 促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质内毒素刺激VEC表达TF 损伤VEC 第二节影响DIC发生发展的因素 吞噬 清除血液中的凝血酶 纤维蛋白原及其他促凝物质清除纤溶酶 FDP 内毒素等功能严重障碍或者由于已经吞噬了大量坏死组织 细菌等物质使其功能处于 封闭 状态全身性Shwartzman反应 单核巨噬细胞系统功能受损 影响DIC发生发展的因素 抗凝物质 如蛋白C AT 等 及纤溶酶原主要在肝脏合成激活的凝血物质主要在肝脏灭活凝血 抗凝血与纤溶平衡失调 肝功能严重障碍 影响DIC发生发展的因素 血液的高凝状态 孕妇3周始血小板 凝血因子增多 抗凝物质降低酸中毒时凝血因子酶活性升高 血小板聚集性加强 肝素抗凝活性减弱 影响DIC发生发展的因素 休克 因微循环淤滞 血流缓慢 血浆成分外渗 血液黏度增加 红细胞和血小板易于聚集 促使DIC发生 微循环障碍 第三节DIC分期和分型 一 DIC的分期 二 DIC的分型 按临床经过分型 急性 几小时或1 2天内发生 常见于严重感染 异型输血 严重创伤和器官移植术后 临床表现以休克和出血为主 亚急性 数天内逐渐形成 常见于恶性肿瘤转移 宫内死胎 临床表现介于急 慢性之间 慢性 常见于恶性肿瘤 胶原病 慢性溶贫等 此型病程较长 临床表现不明显 按凝血物质的消耗与代偿情况可分为 失代偿型代偿型过度代偿型 第四节DIC的主要临床表现 出血 皮肤广泛出血点 瘀斑 渗血呕血 黑便咯血 血尿 鼻出血和阴道出血 四 DIC的主要临床表现 1 凝血物质大量消耗2 纤溶系统继发性激活 a a K t PA等 3 FDP形成 出血的机制 纤溶酶水解纤维蛋白原 Fbg 和纤维蛋白 Fbn 产生的各种片段 通称为纤维蛋白 原 降解产物 FDP 功能 妨碍纤维蛋白单体聚合 抗凝血酶 降低血小板的粘附 聚集和释放 加重出血倾向 3P 试验 鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白与FDP结合 使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固 DIC患者 3P 试验阳性 D 二聚体检查反映继发性纤溶亢进的重要指标 FDP在DIC诊断中的意义 二 器官功能障碍 肾皮质坏死 Waterhouse Friderichsensyndrome Sheehan ssyndrome 三 休克 四 贫血 微血管病性溶血性贫血 红细胞碎片 裂体细胞 RBC悬挂在纤维蛋白索上 扫描电镜 左 2000 右 5200 第五节 DIC的防治原则 1 防治原发病2 改善微循环 早期 3 建立新的凝血纤溶间的动态平衡抗凝治疗 肝素 AT 等输新鲜全血补充凝血因子 血小板等凝血物质 课后练习 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 DIC 凝血功能紊乱 先高凝后低凝 填空题 影响DIC发生发展的因素有 DIC的发展过程一般可分为 和等三期 肝功能严重障碍 血液的高凝状态 高凝期 继发性纤溶亢进期 微循环障碍 在临床上 DIC患者主要表现为 和