肾内科血液科病例分析课件

病例讨论 长海医院 病例介绍 患者男性 56岁 入院时间 2015 5 15现病史 患者于2015年4月末无明显诱因出现口干 夜尿增多 双侧眼睑水肿 双下肢水肿伴全身乏力 酸痛 轻度胸闷 无头痛 头晕 无胸痛 心悸 无恶心 呕吐 无腰酸 腰痛 无尿频 尿急 尿痛 无尿中泡沫增多 遂立即就诊于当地医院 予补液抗感染治疗后无明显效果 1周后患者双侧眼睑水肿自行消退 同时患者出现茶色尿 无尿频 尿急 无下腹坠胀感 未予以治疗 现病史 于2015年5月12日劳累后出现胸闷 进食后加重 出现呕吐感 无呕吐物 同时双上肢出现轻度浮肿 双下肢浮肿加重 遂于我院急诊就诊 检查提示Alb25g L Urea27 4mmol L Scr536umol L eGFR9 7ml min 发病以来 食欲食量差 体重无明显变化 既往史 个人史 既往健康状况一般 否认 伤寒 结核 等传染病史 否认 高血压 冠心病 病史 2型糖尿病史2年 否认输血史 否认外伤史 否认食物 药物过敏史 预防接种史不详 吸烟30年 1200年支 未戒烟 饮酒史30年 量不定 体格检查 面色苍白 双肺呼吸音清 未闻及干湿啰音 心率72次 分 律齐 各瓣膜区未闻及病理性杂音 腹平坦 无压痛 反跳痛 双肾区无叩击痛 移动性浊音阴性 双上肢轻度凹陷性水肿 双下肢中度凹陷性水肿 辅助检查 肾功电解质 白蛋白25g L 球蛋白32g L LDH550U L 尿素27 4mmo L 肌酐536umol L 尿酸1 0mmol L eGFR9 7ml min 尿常规 比重1 005 蛋白质 尿沉渣红细胞306 24p ul 尿沉渣白细胞17 82p ul 全身水肿半月余 加重3天 伴茶色尿一周余 问题 1 请归纳该患者主诉 问题 2 该患者现病史有无欠缺 应如何较好地询问病史 缺少 诊疗过程 4月末就医的检查结果 5月12日就医的治疗情况 病程中的一般状况 入院的精神状态 睡眠状况 大小便状况 方法 自始至终体现鉴别诊断 以时间顺序为主线 恰当使用不同类型的提问 避免使用医学术语 善用过渡性的语言 问题 3 请总结病史特点 中年男性 急性起病 病程短 患者于半月余前无明显诱因出现全身水肿伴乏力 酸痛 轻度胸闷 遂立即就诊于当地医院 予补液抗感染治疗后无明显效果 一周后出现茶色尿 未予以治疗 三天前劳累后出现胸闷 恶心 同时全身水肿加重 遂于我院急诊就诊 发病以来 食欲食量差 体重无明显变化 吸烟30年 1200年支 未戒烟 问题 3 请总结病史特点 查体 面色苍白 双上肢轻度凹陷性水肿 双下肢中度凹陷性水肿 心肺腹查体无明显异常 辅助检查 血白蛋白25g L 血LDH550U L 血尿素27 4mmo L 血肌酐536umol L eGFR9 7ml min 尿比重1 005 尿蛋白质 尿沉渣红细胞306 24p ul 尿沉渣白细胞17 82p ul 问题 4 初步诊断及诊断依据 初步诊断肾病综合征2型糖尿病 问题 诊断依据1 肾病综合征 中年男性 急性起病 病程短 症状为双上下肢水肿 茶色尿 胸闷 全身乏力酸痛 查体 面色苍白 双上肢轻度凹陷性水肿 双下肢中度凹陷性水肿 辅助检查 血白蛋白25g L 血LDH550U L 血肌酐536umol L eGFR9 7ml min 尿比重1 005 尿蛋白 尿沉渣红细胞306 24p ul 尿沉渣白细胞17 82p ul 2 2型糖尿病 患者有2型糖尿病史2年 问题 5 蛋白尿阳性与糖尿病的关系 2型糖尿病肾病起病隐匿 病程中逐渐出现微量白蛋白尿 蛋白尿 肾功能减退 在糖尿病病程中突然发生肾功能减退 应首先排除其他原因引起的肾功能减退 问题 6 鉴别诊断 肾病综合征 HBV相关性肾炎 狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性变性 多发性骨髓瘤 问题 7 进一步检查 24小时尿蛋白定量免疫固定电泳HbA1c及眼底病毒指标 HIV HBV HCV ANA 抗dsDNA抗体 补体骨ECT 骨髓穿刺肾活检 问题 8 治疗措施 非特异性治疗 限盐 利尿 ACEI ARB 控制高脂血症 他汀类 纤