脑梗死急性期阴性磁共振弥散加权成像相关因素的回顾性分析ppt课件

脑梗死急性期阴性磁共振弥散加权成像相关因素的回顾性分析 上海市同济大学附属东方医院神经内科脑卒中中心左联徐霞红张玥李颖段茜郝俊杰李刚 研究背景 头颅磁共振弥散加权成像 DWI 是早期确诊急性脑梗死的可靠方法 A级 可用于指导溶栓治疗已有部分急性脑梗死病例DWI假阴性的报道 Neurology 2010Jul13 75 2 177 185 Evidence basedguideline TheroleofdiffusionandperfusionMRIforthediagnosisofacuteischemicstroke reportoftheTherapeuticsandTechnologyAssessmentSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology Rosso等回顾性比较3 0T及1 5T检查发病 6小时内的前循环梗死患者的影像学结果 发现1 5T的敏感性 特异性及准确度均高于3 0T本研究的出发点在于了解在同一磁场强度的情况下 不同的临床因素对脑梗死急性期DWI的结果有无影响 Neurology 2010 74 24 1946 1953 Diffusion weightedMRIinacutestrokewithinthefirst6hours 1 5or3 0Tesla 研究背景 研究方法 回顾性分析 住院患者349例年龄 18岁符合脑梗死诊断标准排除MR禁忌症 研究对象 按首次检查DWI是否有阳性发现分为阳性组及阴性组 研究方法 年龄性别入院首次血压既往病史 高血压史 糖尿病史 心房颤动史 吸烟史 卒中史实验室检查 首次空腹血糖 糖化血红蛋白 HB LDL 同型半胱氨酸首次头颅MR检查距发病时间入院及2周时NIHSS评分OCSP分型 评估项目 研究方法 Philips3 0TDWIb值1000成像矩阵256 256 扫描野 FOV 230mm 230mm 层厚6mm 间隔1mm 影像学检查 检查参数 研究方法 计量资料采用t检验或Mann WhitneyU检验 以首次DWI出现阳性病灶为因变量 相关因素为协变量进行多因素Logistic回归分析P 0 05为差异有统计学意义 统计学处理SPSS17 0 结果 表3头颅DWI阳性组及阴性组患者的入院时及2周时神经功能缺损比较 结果 结果 1周后复查头颅MR DWI阴性组中有5例患者发现病灶 15 2 3例为同时出现DWI及FLAIR上异常病灶 2例仅在FLAIR发现异常病灶 讨论 急性脑梗死的病理生理机制如下 脑组织的脑血流量下降至正常的30 时出现电衰竭 此时神经细胞丧失部分功能 但形态学并无明显改变 如脑血流量恢复正常 则神经细胞功能可恢复 头颅核磁共振无异常发现 反之 如脑血流量进一步下降至正常的15 20 时 引起细胞膜上的Na K ATP酶泵功能障碍 导致细胞内外离子平衡紊乱 出现细胞毒性水肿 细胞内扩散减弱 DWI呈现高信号 此时常规T1W T2W及FLAIR成像均不能显示异常 讨论 本研究发现入院首次空腹血糖 7 0mmol L为首次头颅DWI呈现阳性病灶的独立影响因素 P 0 0268 入院血糖增高的患者可能为既往存在糖尿病史 也可能为应激引起血糖增高 临床及动物试验均证实首次血糖增高会导致细胞膜Na K ATP酶破坏 血脑屏障通透性增加 从而使梗死灶扩大 水肿增加 讨论 入院血压 140 90mmHg是头颅DWI呈现阳性结果的独立影响因素 无论急性脑梗死患者既往是否存在高血压史 入院时血压增高是很常见的临床症状 多为应激所致 可保证缺血性脑组织的灌注 高血压可以增加脑内毒毛旋花子苷G类似物 从而抑制脑内Na K ATP酶活性 讨论 根据首次DWI阴性组复查头颅MR的结果 可以分为两类 一类患者为脑梗死病灶显影延迟 复查头颅MR可见DWI或FLAIR异常信号 首次头颅MR检查距发病时间 1d的患者更容易出现DWI阳性病灶 P 0 013 脑梗死急性期首次DWI检查阴性结果与检查距发病的时间确实是存在相关性 病后越早进行头颅MR检查 获得DWI阴性结果的可能也越大 讨论 据已有的文献报道 首次头颅磁共振DWI阴性与脑梗死的部位也有相关性 后循环梗死在DWI出现影像学改变可能更晚 1周后复查头颅MR出现病灶的5例患者中4例病灶位于后循环供血区 多因素Logistic回归模型 发现前循环病变较后循环病变更容易出现首次DWI阳性病灶 而腔隙性梗死与后循环梗死患者出现DWI阳性病灶无明显差异 讨论 部分后循环梗死及腔隙性梗死急性期的患者 虽然临床症状体征持续存在 24小时 但复查头颅MR仍未显示病灶Sylaja等曾对急性脑梗死后DWI阴性的患者30天后予以复查 虽然部分患者可发现FLAIR上异常高信号 但仍有部分患者病后30天仍未能发现责任病灶对于头颅MR始终未能发现病灶的患者而言 可能的原因包括 病灶过小 由于核磁共振层厚及间距的限制可能会影响病灶显影 病灶部位的信号噪声比不足 Stroke 2008 39 1898 1900 Whentoexpectnegativediffusion weightedimagesinstrokeandtransientischemicattack 讨论 Lettau等发现增加DWI的b值 能进一步降低病灶的信号噪声比及对比噪声比 有助于DWI显影 但可能增加假象 也有报道认为采用张量弥散微量加权成像结合T2W增强有助于显示病灶而无需增加b值 增加DWI阴性组患者病灶检出率的方法值得进一步研究 JNeuroradiol 2013 40 3 149 1573 Thigh b valuediffusion weightedMRimaginginhyperacuteischemicstroke EurJRadiol 2010 74 3 e89 94T2 enhancedtensordiffusiontrace weightedimageinthedetectionofhyper acutecerebralinfarction comparisonwithisotropicdiffusion weightedimage 讨论 本研究中我们初步将两组患者入院NIHSS评分及2周时NIHSS评分进行了比较 两组入院时NIHSS评分无差异 两组患者2周NIHSS评分与入院NIHSS评分的差值 发现两组间存在显著性差异 P值为0 013 提示可能存在首次头颅磁共振DWI阴性的患者近期预后较DWI阳性组的患者更好 但还需要进一步严格的试验予以论证 Case1 男 25岁 因 突发头晕 左侧肢体乏力 麻木2小时 就诊 NIHSS评分3分 发病2 5h头颅MRI阴性 头颅MRA 右侧小脑上动脉未显影 给予溶栓治疗 发病4h症状 体征完全缓解 1周后复查头颅MRI提示 右侧小脑斑片状缺血灶 2周时NIHSS评分0分 case2 女性 44岁 8am晨起后出现言语不清 吞咽困难及左侧肢体麻木 查体 构音障碍 交叉性痛觉减退 右侧指鼻试验及跟膝胫试验 NIHSS评分5分 6pm行头颅MR未见DWI急性病灶 头颅MRA提示 右侧椎动脉显示不清 颈部