纤维支气管镜的临床使用与维护保养课件

纤维支气管镜的临床使用与维护保养 麻醉科薛杨 一简史 支气管镜从硬质支气管镜发展到纤维气管镜及当前的电子支气管镜经历了100多年的时间 简单地可分为以下几个阶段 1 硬质支气管镜2 纤维支气管镜3 电子支气管镜 硬质支气管镜 1806年以后 Boxxinl等采用金属管 棱镜 以烛光 小电珠为光源组成内镜 最早用于膀胱 食管和胃的检查 1897年德国Killian首先报道用长25cm 直径8mm的食管镜 第一次从气管内取出骨性异物 开创了硬式内镜进行气管和支气管操作的历史 此类早期硬质支气管镜盲区大 操作困难 患者痛苦而难以耐受 纤维支气管镜 由于纤维光导学的发展 为可曲性的内镜研制提供了有利条件 1957年美国Hirschwitz等介绍了用于胃 十二指肠检查的纤维内镜 1964年日本池田 Ikeda 设计制成标准光导纤维支气管镜 可以进入各支气管进行检查 基本上消灭了盲区 且容易操作 患者痛苦减小 此类内镜至今仍广泛应用 但在性能上已有不断改进 电子支气管镜 1983年以来 科学家们在纤维内镜基础上将光纤导像改为固体摄像组件 CCD片 导像 通过高清晰显示器显像 制成电子内镜 使图像更为清晰 并可与计算机相连 增加了图像贮存与处理功能 二工作原理 纤维支气管镜 玻璃纤维被拉至30 m以下的细丝就变得非常柔软 可任意弯曲 拉制的玻璃纤维由两层组成 外层为折射率较低的被层 内层为折射率高的芯层 光线进入芯层后 从一个透明介质传到另一个透明介质时 在内外层接口上会发生折射与反射 由于内层为光密介质而外层为光疏介质 当光线由光密进入光疏介质而入射角大于临界角时 就会发生 全反射 使光线不会泄漏 单玻璃纤维传光仅是一个光点 如将众多单传光玻璃纤维丝有序地排列起来 便成为能传导图像的导像束 二工作原理 电子支气管镜 采用电荷耦合器件 CCD 代替纤维支气管的导像束 使光信号转变为电信号并通过监视器显像 CCD由受光部与水平传递通路组成 受光部是由互相绝缘的摄像二极管组成 每个独立摄像二极管称 像素 像素越多则成像越清晰 通常所谓50万像束CCD就是由水平和垂直方向合计的像素组的CCD 光线通过物镜聚集在CCD上成像 进入摄像二极管转变为电信号 通过输入增益器转变为图像 三FOB的结构 冷光源纤维光导内镜附属装置 冷光源 冷光源是一种特制的强光源 其光源为溴钨灯 碘蒸气灯或氩灯 光源的球面反光罩和聚光镜表面涂有多层硫化锌和氟化镁滤热膜 可大部分吸收具有热效应的红外线 并聚光于光源连接头上 故传导的光线亮度强而热度低 不会损伤呼吸道黏膜 冷光源箱内装有冷却风扇 亮度调节装置及摄影自动暴光控制电路等 外有光源插座 光度调节钮 暴光指数调节钮等 纤维光导内镜 镜头 分目镜部和操作部光导缆 是连接冷光源与镜头的装置 利用光线全反射原理将冷光源引导到内镜前端 以照明视野 内镜光导缆 分为软管部 可弯曲部和前端部 软管内部有光导束 弯曲牵引钢丝 操作通道和吸引通道 外部由塑料软管包裹 上有刻度 内镜光导缆至少应有两个纤维光导束 一束传导光 另一束传导图像 前端部有两个导光口 一个观察物镜头和一个介入吸引口 附属装置 活检钳 细胞刷 清洁刷 牙垫 气管导管 塑料导管 吸引器 及各种异物钳等 许多FOB也安装有教学镜头 照相机或摄象机 冷光源 硬质支气管镜 纤维支气管镜 目镜 聚焦器 防水标志 蓝线 镜干弯曲角度调节器 镜干弯曲角度调节器控制锁 吸引接口 活检口 可曲性镜干 镜干的可弯曲部分 光导纤维 通风孔 光导缆 活检钳 纤维支气管镜 FOB在临床麻醉中的应用 FOB在气管插管中的应用正确气管内插管的确认双腔支气管导管位置的确认 会厌 会厌 会厌 声门裂 主气管 主气管 气管隆突 气管隆突 右主支气管 左主支气管 左主支气管 FOB在气管插管中的应用 适应症 气管插管困难或失败者为应用FOB的绝对适应症 包括 口周瘢痕挛缩 如烧伤 颞颌关节或颈椎关节炎 颌面部创伤 呼吸道损伤 如肿瘤 水肿和血肿 解剖异常 如肢端肥大症 小颌 先天性畸形 既往呼吸道手术 颈椎关节固定和恶性肥胖或肌病等 禁忌使用直接喉镜的患者对于禁忌头后仰的患者 如颈神经根病 颈椎不稳定或椎基动脉功能不全 禁忌症 咽部充满唾液和血液咽腔消失 从而无法观察和确定四周咽部结构在紧急情况下 因FOB操作耗时太长 其他直视气管插管方法和手术切开环甲膜更具优势操作者无经验 引导FOB气管插管的专用通气道 目前已有多种专用口咽通气道可用于协助FOB进行经口气管插管操作 当插入这些专用通道时 不仅能保护FOB免遭患者的咬伤 而且还能保持呼吸道通畅和把舌从咽部移开 引导FOB接近声门 引导FOB气管插管的专用通道 Berman气管插管咽通气道Williams通气道 气管插管器Ovassapian气管插管通气道Patil Syracuse面罩 Berman气管插管咽通气道 Williams通气道 Ovassapian气管插管通气道 Patil Syracuse面罩 带自封式隔膜的操作孔 FOB的准备 将FOB与冷光源连接握持FOB的目镜端 以使FOB弯曲半径较大的角度朝向下方连接吸引器导管调节焦距 连接教学镜头或摄象用硅油润滑镜干 患者的准备 手术前准备麻醉处理给氧 手术前准备 择期FOB气管插管前 至少应禁食8小时操作前通常要给予抗胆碱药物 如阿托品或格隆溴铵有气道高反应性疾病的患者 术前可加用吸入性支气管扩张药 静脉注射糖皮质激素或氨茶碱 麻醉处理 呼吸道局部麻醉直接喷雾法 2 4 利多卡因或 2 丁卡因 先喷鼻腔或口腔少许 待1 2min后嘱患者伸出舌头 术者拉住舌头做咽部彻底喷雾 重复2 3次 待患者咽反射开始减弱时 可将会厌显露并用喷雾器对准会厌进行喷雾 重复2 3次 喉反射便可有相当程度的减弱 这时可将会厌挑起显露喉部 嘱病人深呼吸 同时进行喷雾 使局麻药在喉部及气管上部充分散布 重复2 3次 麻醉处理 镇静处理 对于部分精神紧张和合性较差的患者 可适当给以镇静药物 如咪唑安定 丙泊酚和芬太尼等 麻醉处理 在小儿应用FOB进行气管插管时 常需采用全麻 并尽可能保留患儿的自主呼吸 可配合或不配合表面麻醉 给氧 在FOB操作中如果让患者自主吸空气PaO2平均降低20 30mmHg 经FOB专用面罩给氧 经通气道给氧 经FOB操作通道或吸引气通道给氧 必要时可接喷射呼吸机进行喷射通气 用带自封式隔膜的肘形接头与F型通气环路相接 通过普通面罩给氧 FOB操作中的监测 血氧饱和度血压心电图 FOB引导气管插管的操作技术 事先将气管套管套在FOB上 操作者站在患者右侧并面向患者 或站在患者头顶部 镜体与手控镜干之间应保持轻微张力 FOB前端应始终保持中间位 当必须进行呼吸道吸引时 可前进和后退FOB1 2cm 如果组织结构消失 应缓慢后退FOB 直到看清后 调整角度在缓慢前进 正确气管内插管的确认 注意事项在应用FOB引导进行气管插管时 即使FOB进入气管内 但不能保证气管导管能进入气管内 1僵硬粗大的气管导管可将相对细小的FOB镜干带入食管内 而其前端仍可位于喉部或气管内 2当气管导管的凹面弧度向前时 气管导管的Murphy孔与右侧成角90度 气管插管可受阻于右侧勺状软骨 声带 如果用力过度可滑入食管内 此时可将导管逆时针旋转90度 3如果FOB是经鼻气管导管插入 FOB的镜干可从Murphy孔穿出 导管不能沿镜干推送入声门 因此在FOB引导完成气管插管后 应先退出FOB 然后再从气管导管插入FOB 以确认导管位置 FOB引导插管失败原因 主要原因为缺少培训和经验 分泌物和出血粘在FOB的前端 物镜和聚焦镜存在冷凝雾气 局部麻醉不满意会厌前端碰到咽后壁或上抬困难 呼吸道严重变异 将气管导管插入气道困难 镜干退出困难 FOB引导插管的并发症 麻醉药物的并发症 主要为局麻药过敏或过量中毒所致 喉 支气管痉挛 多由于表面麻醉不充分和气管插管操作的直接刺激 低氧血症与呼吸道狭窄 阻塞有关 也与操作中咳嗽咳痰 过量应用镇静药有关 心血管系统并发症 多与缺氧和隐匿性心脏病有关 机械性并发症 双腔支气管导管位置的确认 FOB检查的重要性与缺点 重要性 FOB是证实DLBT位置最准确的方法 研究发现经听诊法证实DLBT位置正确者中 有48 的患者经FOB检查仍存在一定程度的位置不当 不受手术 消毒的影响 缺点 常规应用FOB检查DLBT位置的缺点是相当耗时 需特殊设备 操作者需有使用FOB的经验 可增加呼吸道损伤的可能性 FOB型号与DLBT型号的关系 检查方法 左侧DLBT将FOB从DLBT右侧的气管腔插入 随着向下推送可看见隆突 向左推送FOB进入左主支气管 应能发现DLBT的支气管导管 在隆突下放应能看到蓝色支气管套囊的顶端 支气管套囊不应向隆突方向疝出 亦未将隆突向右侧推移 未插管的右主支气管应无阻塞 然后从支气管腔插入FOB 检查支气管套囊处的管腔有无狭窄和远端支气管有无梗阻 检查方法 右侧DLBT从DLBT左侧的气管腔插入FOB向下观察时 应能看到位于右支主气管内的支气管套囊的顶端 从DLBT右侧的支气管腔插入FOB时 在导管前端的远侧应能看到中下肺叶支气管的隆突 应定位右肺上叶支气管开口 操作者可向上屈曲FOB的前端 直接观察右肺上叶支气管的开口 支气管导管上的通气孔不应与支气管黏膜相重叠 纤维支气管镜的消毒与保养 消毒方法与消毒剂 清洁消毒流程图 从患者体内撤出镜体 前期清洗 渗漏试验 人工清洗 消毒环氧乙烷消毒 消毒后清洗保存 前期清洗 每次检查完毕后 在没有拆除光源与吸引器时应立即进行前期清洗 擦洗镜干 用干净纱布蘸清洗液自镜干近端向远端仔细擦试镜干 吸引清洗液 将镜干远端放入清洗液 持续吸引30秒钟后拿出 再持续吸引空气10秒钟 拆除光源 吸引器 吸引阀门与活检阀门 人工清洗 应用含酶低泡清洗剂彻底清洗FOB外表 应用专用毛刷彻底清洗工作通道口及工作通道 如遇出血多及延迟消毒的情况 应使工作通道充满清洗剂 在相应的温度下浸泡纤维支气管镜一小时后将其取出 清洗完毕后应用生理盐水将清洗剂冲静 消毒方法 1997年我国第一届内镜消毒会议上 戊二醛 glutaraldehyde 被推荐作为首选消毒剂 该消毒剂对各种细菌 芽胞 分枝杆菌 真菌和病毒均有杀灭作用 对金属无腐蚀作用 不损伤内镜 药厂供应的2 戊二醛使用时需加入适量 激活剂 使其pH值提高到7 6 8 5 可提高杀灭微生物的活性 一般消毒液需2周更换1次 戊二醛直接接触和被动吸入后可产生过敏反应 如过敏性皮炎 结膜炎 过敏性鼻炎等 应引起注意 环氧乙烷为气体灭菌剂 对细菌 病毒及真菌均有杀灭作用 不损坏器械 由于是气体灭菌剂 支气管镜在密闭橡胶袋内得到较好的消毒 但消毒方法复杂 时间需8 12h 故难以推广应用 其他消毒剂如0 2 苯扎氯铵 洁尔灭 70 75 乙醇 0 2 过氧乙酸等对支气管镜有一定损害 仅用于支气管镜附件的消毒 消毒步骤 用消毒液彻底清洗FOB表面 将工作通道内充满消毒液 将FOB浸泡于消毒液中30分钟左右 将FOB从消毒液中取出后 应用生理盐水将消毒液彻底冲洗干净并用干净纱布将其擦干 支气