机械通气应用及护理1ppt课件

机械通气应用及护理 主要内容 机械通气的目的机械通气的指佂机械通气的适应证机械通气的禁忌证机械通气连接方式人工气道的建立及护理常用的机械通气模式机械通气参数的设置和调节机械通气的监测和报警机械通气的并发症呼吸机的维护与管理有创机械通气患者的护理撤机指征和不耐受撤机 机械通气的指佂机械通气的生理效应决定了机械通气可用于改善下述病理生理状态 通气泵衰竭 呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍 胸廓的机械功能障碍 呼吸肌疲劳 换气功能障碍 功能残气量减少 V Q比例失调 肺血分流增加 弥散障碍 需强化气道管理者 保持气道通畅 防止窒息 使用某些有呼吸抑制的药物时 判断是否行机械通气可参考以下条件 呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸频率大于35 40次 分或小于6 8次 分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿 PaO2小于50mmHg 尤其是吸氧后仍小于50mmHg PaCO2进行性升高 pH动态下降 机械通气是一种人工代替性通气手段 已普遍应用于各种原因引起的呼吸衰竭的治疗及麻醉过程中 合理应用机械通气技术 可以有效的预防和治疗呼吸衰竭 提高危重患者的抢救成功率 机械通气的目的改善通气 纠正呼吸性酸中毒改善换气 纠正低氧血症减少呼吸肌做功 降低氧耗量保持呼吸道通畅 机械通气的适应证 1 各种原因引起的急性呼吸衰竭 包括呼吸窘迫综合征 ARDS 2 慢性呼吸衰竭急性加剧 3 重度急性肺水肿和哮喘持续状态 4 小儿心胸外科的术中术后通气支持 5 呼吸功能不全者纤维支气管镜检查 颈部和气管手术 通常采用高频通气支持 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 是创伤 感染等危重病时并发急性呼吸衰竭 以严重低氧血症 弥散性肺部浸润及肺顺应性下降为特征的综合征 临床表现如下 1 初期 病人呼吸加快 有呼吸窘迫感 用一般的吸氧法不能缓解 重要特征 无明显的呼吸困难和发绀 肺部听诊无啰音 X线胸片一般无明显异常 2 进展期 病人有明显的呼吸困难和发绀 肺部有啰音 X线胸片有广泛性点 片状阴影 意识发生障碍 如烦躁 谵妄或昏迷 体温可增高 白细胞计数增多 3 末期 病人陷入深昏迷 心律失常 心跳变慢乃至停止 机械通气连接的方式有口含管 面罩 喉罩 气管插管 气管切开造口管等 而面罩 气管插管 气管切开造口置管是最常见的 后两种也称为有创性机械通气连接方式 又称人工气道 气管插管又分经口气管插管和经鼻气管插管 人工气道的建立在危重病人的救治过程中 保持呼吸道通畅 维持有效通气 是保障各项治疗顺利进行的前提 因此 人工气道的有效建立 显得尤为重要 人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接 是呼吸系统危重病患者常见的抢救措施之一 人工气道是经口 鼻或直接经气管置入导管而行程的呼吸通道 以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗 人工气道的种类 口咽管置管 鼻咽管置管 喉罩 气管内插管 气管切开 其中气管内插管因其快捷 简便有效而成为危重病人最常用的维持呼吸道通畅的方法 建立人工气道的目的 保持患者气道通畅 有助于清除呼吸道分泌物及进行机械通气 经口气管插管优点1 插管容易 适合急救场合2 减少无效腔量3 管腔相对大 吸痰容易 气道阻力小缺点导管不易固定 容易移位或脱出清醒患者不宜长时间耐受 一般留置3天口腔护理不方便可造成牙齿 口咽部损伤长时间留管可发喉 会厌损伤插管时可发生心血管副作用 经鼻气管插管优点易耐受 留置时间较长易于固定 不易脱出便于口腔护理发生咽部损伤的可能性比经口插管少缺点管腔较小 不易吸痰 气道阻力较大不易迅速插入 不适合急救场合易发生鼻出血 鼻骨折可有鼻窦炎 中耳炎插管时可出现心血管副作用 气管插管方法准备用物 喉镜 牙垫 气管导管 管芯 胶布 吸引器 吸痰管 注射器 手动呼吸器 听诊器 监护仪 抢救药等向患者及家属解释 患者平卧 头后仰 清除口 鼻 咽分泌物及异物 有义齿者取下义齿检查套囊 把管芯插入套管内 尖端距导管末端约1cm 导管前端用润滑膏润滑使用手动复苏器和面罩充分給氧 提高患者氧合进行插管 成功后拔出管芯 用牙垫塞于上下齿之间 退出喉镜 套囊充气 通过观察双侧呼吸动度 听双肺呼吸音 耳朵感觉气流或监测呼吸末二氧化碳等检查导管是否在气管内 确定 标记气管导管插入深度并固定根据患者情况进行气管内吸痰 給氧 呼吸支持 人工气道建立对机体的影响干冷气体直接吸入气道黏膜上皮细胞 影响黏膜黏液分泌和纤毛运动 气道自净能力降低或消失咳嗽功能受限 影响咳痰气道失水增多 由400 500ml d增加800 1000ml d 分泌物易变粘稠形成痰栓干冷气体直接吸入易诱发支气管痉挛或哮喘发作管理不善易出现气管黏膜出血 肺不张 气管食管瘘 气管切口瘘 人工气道建立后 使部分上呼吸道的正常生理功能丧失 如呼吸道对吸入气体的加温 加湿作用和部分防御功能 可产生严重并发症 甚至威胁到生命 所以人工气道的管理至关重要 气管插管护理要点准确记录插管的方法 途径 插管深度 套囊充气量 插管过程及插管后的病情变化及处理措施妥善固定气管导管 避免导管随呼吸运动上下滑动和意外拔管 或滑入一侧支气管 并减少对气管黏膜的损伤定时吸痰与随时吸痰相结合 保持气道通畅气管插管病人应头部稍后仰 减轻插管对咽后壁的压迫 并1 2小时转动头部 以免颈项强直 体表压伤 咽喉损伤选用适当牙垫 避免病人将导管咬扁导管太长时气道阻力增大 不能充分清除气道内深部的分泌物 可适当剪短口外或鼻外的导管长度做好标记并记录气管插管的刻度 随时观察标记有无改变 做到班班交接进行口腔和面部清洁护理 每天更换固定带 护理时可移动导管至对侧口角观察患者症状和体征变化情况 及时发现相关并发症 气道湿化的重要性正常的上呼吸道粘膜有加温 加湿 滤过和清除呼吸道内异物的功能 呼吸道只有保持湿润 维持分泌物的适当黏度 才能保持呼吸道粘液 纤毛系统的正常生理功能 人工气道建立后 呼吸道加温加湿功能丧失 纤毛运动功能减弱 造成分泌物排出不畅 因此 做好气道湿化是所有人工气道护理的关键 机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化 主动湿化指在呼吸机管路内应用加热型湿化器进行呼吸气体的加温 加湿 包括不含加热导线 含吸气管路加热导线 含吸气 呼气双管路加热导线 被动湿化指应用人工鼻 热湿交换器型 吸收患者呼出气体的热量和水分 进行吸入气体的加温 加湿 无论何种湿化 都要求近端气道内的气体温度达到37 相对湿度100 以维持气道黏膜完整 纤毛正常运动及气道分泌物的排出 以及降低VAP的发生率 人工气道的湿化标准 湿化满意 分泌物稀薄 能顺利通过吸引管 导管内有结痂 有少量痰液滞留 易被水冲洗干净 患者安静 呼吸道通畅 湿化不足 分泌物粘稠 或有结痂咳出 吸引困难 吸痰后导管内壁留大量痰液且不易被水冲洗 可有突然的呼吸困难 发绀加重 湿化过度 分泌物过分稀薄 如米汤样或泡沫样 咳嗽频繁 需要不断吸引 吸痰后吸引管内无痰液滞留 听诊肺部和气管内痰鸣音多 患者烦躁不安 发绀加重 在呼吸机加温湿化 雾化加湿仍达不到满意湿化效果的情况下 常加用气道内直接滴加湿 用微量泵控制 以每小时5 15 滴入湿化液 临床湿化效果满意 对减少人工气道并发症有一定作用 湿化液宜选用低渗盐水或蒸馏水 吸痰机械通气时 由于建立了人工气道 一旦发生了痰阻塞 就会直接影响机械通气的治疗效果 由于机械通气病人多数病情重 神志不清 反应迟钝 并且因声门失去作用 不能形成咳嗽前的气道高压 因而不能达到有效咳嗽 呼吸道分泌物易于淤积阻塞而出现气道阻力增高 通气不足 进而导致呼吸功能障碍 加重缺氧和二氧化碳潴留 所以机械通气患者应通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物 包括听诊呼吸音 在容量控制机械通气时气道峰压 Ppeak 是否增加 在压力控制机械通气 PCV 时潮气量 VT 是否减少 患者是否不能进行有效咳嗽 气道内可否见到分泌物等 应通过气道吸引确保分泌物的充分引流 在呼吸科重症监护病房 呼吸机被广泛用于危重症患者的抢救 而吸痰对于确保机械通气和保持呼吸道通畅具有非常重要的意义 吸痰管的选用吸痰时间吸痰方法密闭式吸痰预防与吸痰有关的并发症预防低氧血症 目前 我国临床上使用的吸痰管有开放式和密闭式2类 其中密闭式吸痰管于80年代中期在美国开始使用 20世纪末引入我国 首先在重症监护病房使用 根据导管的内径大小选用吸痰管 其外径不超过气管导管内径的1 2 若吸痰管过粗 产生的吸引负压过大 可造成肺内负压 而使肺泡陷闭 若过细则吸痰不畅 理想的吸痰管是透明 软硬度 长度适中 吸痰是一项重要的护理操作 以往常规2 吸痰1次 然而吸痰本身也可造成气管内皮粘膜和纤毛损伤 形成气管内炎症和水肿 目前认为吸痰间隔时间应视病情而定 如病人出现咳嗽有痰鸣音 气道压力上升 气道压力报警 血氧饱和度下降 或患者要求吸痰等情况时再行吸痰 当改变体位 雾化治疗 气管导管或套管护理 更换呼吸机管道 调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰 也可根据患者痰液的性质判断吸痰的时机 采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症 如粘膜损伤 气管痉挛等 减轻患者的痛苦 吸痰前向患者说明吸痰的重要性及必要性 以取得配合 吸痰时动作要轻柔 迅速 边旋转边吸引 痰液多时忌长时间吸引 必要时间隔3 以上再吸引 在吸引气管分泌物时 应鼓励病人咳嗽以吸出深部分泌物 每次吸痰时间不超过15 压力一般成人40 0 53 3KPA 300 400MMHG 儿童小于40 0KPA 避免压力过大引起支气管痉挛 气管黏膜损伤 进吸痰管是不可给予负压吸引 雾化吸入后行吸痰效果较好 吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入1 2 吸痰前评估病人缺氧的耐受性 单人操作吸痰前吸纯氧吸入1 2 双人操作用简易呼吸气囊在氧流量6 8 下鼓肺1 2 可有效预防缺氧 密闭式吸痰是指不需脱开呼吸机或停止机械通气的吸痰操作 吸痰管外套有透明薄膜 整个吸痰过程都是在密闭情况下完成 操作者不需戴无菌手套即可操作 吸痰无论对于病人还是医务人员都是感染源 病人呼吸道的病菌能以120km h的速度被咳出 并且在稀释痰液时 稀释液直接注入呼吸道内 很容易引起病人呛咳 甚至痰液喷射到医务人员身上 脸上 对医务人员产生职业伤害 由于痰液内含有各种致病菌 吸痰时痰液喷出 极易传染其他病人 密闭式吸痰不需脱开呼吸机或停止机械通气的吸痰操作 此时通过吸痰及时排除分泌物 从而防止细菌滋生 开放式吸痰 尽管在吸痰前要进行高浓度的吸氧和肺的过度换气 其吸痰的整个过程因需脱开呼吸机 故存在危险性 尤其是对呼吸耐受力极差的病人 和正在进行高浓度吸氧和呼吸末正压通气 PEEP 的病人 如突然脱机 病人肺泡气体交换容量突然降低 可导致病人肺内气体交换更加恶化 造成的缺氧和呼吸道梗阻可致低氧血症 引起病人心率不齐 甚至发生心脏猝死 低氧血症一旦发生 血氧含量值回到正常值所需的时间高达8 11min 欲进行下一次吸引 必须使病人病情稳定后方可进行 由于开放式吸痰操作必须断开呼吸机 许多病人在吸痰时感到恐惧 因而产生抵触情绪 而烦躁不安 加上病人对呼吸机的依赖 限制了活动 容易产生心理障碍 而密闭式吸痰不需脱机 给病人一种安全感 密闭式吸痰操作不仅保持了呼吸机的供气压 操作安全性强 无创伤性 还可减少呼吸道粘膜损伤 因此 采用密闭式吸痰的呼吸道管理措施更为科学 合理 能有效防范医院感染的发生 从而保障病人及医护工作者的身心健康 吸痰时要观察病人的心率 血压及 2情况 当 2 90 时 应及时吸氧 直至心率 血压及 2恢复到吸痰前的水平 对严重缺氧者 应尽可能缩短吸痰时间 可由两人共同完成吸痰操作 断开呼吸机吸痰时 吸痰间歇应给予机械通气 临床使用一次性吸痰三通管 在吸痰或气道湿化时均不需分离呼吸机 保证了吸痰时的供氧 避免气道粘膜损伤 吸痰时注意导管插入是否顺利 遇有阻力时要分析原因 不要强行操作 吸痰管遇到阻力时 后退吸痰管0 5 后开放负压 可预防气管损伤 防止继发下呼吸道感染 注意无菌技术操作及吸痰物品的消毒 持续声门下吸引当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时 可进行持续声门下吸引 以清除声门下至插管气囊之间的分泌物 又不损伤声带 在长期进行机械通气的患者中 持续声门下吸引可延缓早发型VAP的发生 降低其发生率 有条件的情况下 建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引 呼吸机管路的更换不应以控制感染为目的常规更换呼吸机管路 呼吸机管路不必频繁更换 一旦污染则应及时更换 现有证据提示 延长更换管路的时间并不增加VAP的发生率 但关于管路使用的安全时间尚无定论 不更换呼吸机管路并没有增加VAP的发生率 且可明显降低医疗费用 虽然管路中冷凝水与VAP的关系缺乏证据 但应避免管路中聚积过多的冷凝水 更要避免过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐 避免管路内被污染 一经发现应及时清除 机械通气的模式机械通气时 临床上可使用许多不同的方法处理患者与呼吸机之间的关系 这些技术称为机械通气的模式 在呼吸机的操作中 首先要选择病人呼吸模式 现代机型最常用的有三种模式 1 A C 辅助 控制通气 病人有自主呼吸时 机械随呼吸启动 一旦自发呼吸在一定时间内发生时 机械通气自动由辅助转为控制型通气 它属于间歇正压通气 不 2 SIMV 同步间歇指令性通气 呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号 同步送出气流 间歇进行辅助通气 3 SPONT 自主呼吸 呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制 在以上三种基本模式下 各类呼吸机还都设计了针对各种疾病的呼吸功能供使用时选择 例如 a PEEP 呼吸终末正压 在机械通气基础上 于呼气末期对气道施加一个阻力 使气道内压力维持在一定水平的方式 指机械通气中呼气和吸气相气道压始终保持在正压水平的通气模式 能够防止肺泡萎陷 改善通气 血流比例 降低肺内静 动脉分流 提高动脉血氧分压 还能提高肺顺应性 降低呼吸功和耗氧量 增加肺泡和间质压力 促进肺间质和肺泡水肿消退 b CPAP 持续气道内正压通气 在自主呼吸的前提下 在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压 可防止气道内萎陷 c PSV 压力支持 在自主呼吸的条件下 每次吸气都接受一定程度的压力支持 d MMV 预定的每分钟通气量 如果SPONT的每分钟通气量低于限定量 不足的气量由呼吸机供给 SPONT的每分钟通气量大于限定量 呼吸机则自动停止供气 e BIPAP 双水平气道内正压 病人在不同高低的正压水平自主呼吸 可视为PSV CPAP PEEP f APRV 气道压力释放通气 在CPAP状态下开放低压活瓣暂时放气 降低气道压力而形成的通气 可联合使用多种模式形成一种新的通气方法如 同步间歇指令通气 压力支持 通气方式选择在选择好呼吸模式后 就要选择或要知道通气方式 1 容量控制通气 VCV 设定一个潮气量 由流量 吸气时间来调节 2 压力控制通气 PCV 设定一个压力 它是由吸气平台压决定 两者均可达到同样的结果与定容型通气相比 定压型通气更合适 因其流量更能满足病人需要 机械通气模式选择的依据1 呼吸衰竭发生的病理生理 1 通气动力不足a 呼吸中枢抑制 一般应选择CV模式b 呼吸肌力减退 一般采取CV模式 病情较轻者可用部分机械通气模式 如 PSV 2 通气负荷增加 肺顺应性下降应用适当PEEP改善其顺应性 3 换气损害 应用PEEP 吸气末屏气 吸气延长2 根据病程 1 刚用呼吸机时机械通气的强度根据患者的自主呼吸能力确定 2 治疗过程中 随着自主呼吸功能的增强 通气模式由CV或较多的同期支持向AV或较少的通气支持过度 如PSV BIPAP SIMV等 3 撤离呼吸机时采用SIMV PSV BIPAP MMV等模式 3 根据并发症或伴发症 休克 急性肺水肿 哮喘 COPD 急性心肌梗死 气胸或纵隔气肿等选择模式 4 根据连接方式 经面罩连接常采用PSV BIPAP IPPV 机械通气参数的设置和调节一 机械通气参数设置和调节的基础1 患者的一般状况 身高和体重 代谢状态2 呼吸衰竭的病理生理3 导致呼吸衰竭的基础疾病4 机械通气连接方式和呼吸机性能5 病情变化和监测结果 阻塞性通气功能障碍患者如COPD 支气管哮喘患者应选择较大的潮气 较慢的呼吸频率 并延长呼气时间 限制性通气功能障碍患者如ARDS患者胸廓畸形 肺间质纤维化和大量胸腔积液等应选择较小潮气量和较快的呼吸频率 呼吸时间比为1 1或者1 1 5 脑水肿 应采用轻度过度通气 有助于减轻脑水肿 降低颅内压 肺部病变 ARDS一般选择小潮气量通气 延长吸气时间甚至反比通气 适当呼末正压 PEEP 气胸患者应在气胸侧作闭式引流的前提下进行机械通气治疗 采用小潮气量 低气道压力 围手术期 胸部和上腹部手术可采用适当潮气量和呼吸频率 3 5cmH2O的PEEP来预防术后肺陷闭 病情变化及监测结果主要观察患者的神志 脉搏 血压 呼吸运动频率及强弱等 如神志清楚 胸廓抬起明显 口唇紫绀减轻 无呼吸机抵抗 心率和血压稳定 说明通气参数的设置比较合适 动脉血PH值 氧分压 PaO2 二氧化碳分压 PaCO2 和肺泡 动脉氧分压差 A a DO2 的水平是设置和调节参数的重要指标 如PaCO2升高合并PH下降应增加潮气量 如PaO2下降 A a DO2增大 提高吸氧浓度仍不能改善可采用适当的PEEP 气道峰压过高可降低潮气量 减慢吸气流速 或延长吸气时间 如果血压下降 应降低潮气量 降低PEEP的水平 适当使用升压药和补充血容量 COPD患者撤机前应当让PaO2接近缓解期水平 如缓解期有高碳酸血症者应降低潮气量和支持压力 在撤机前 应减少SIMV频率 降低PSV压力值 二 机械通气参数的设置和调整1 通气量2 吸气流速及波形3 吸气时间及呼气时间比 I E 4 压力5 触发灵敏度6 吸入氧气浓度 FiO2 7 湿化 每分通气量MV 潮气量VT 肺功能正常者机械通气潮量一般为6 10ml kg体重 呼吸频率 成人一般为14 20次 min 年长儿20次 min 幼儿24次 min 婴儿30次 min如潮气量低于正常 6ml kg 则需要较高的呼吸频率 吸气流速一般为20 60L min 吸气流速波形有方形波 递减波和正弦波 方形波和递减波比较常用 方形波吸气时间短 峰压高 递减波吸气时间长 峰压低 适用于有气压伤的患者也有利于改善气体分布 肺功能基本正常的患者I E为1 1 5 2 0 阻塞性通气功能障碍患者应延长呼气时间 I E为1 2 5 3 限制性通气功能障碍患者应缩短呼气时间 I E为1 1 5 吸气压力a 压力转换模式 PC 通过吸气压力调节潮气量 一般为1 96 2 94Kp 20 30cmH2O 并根据血气分析结果进行调整 当顺应性或气道阻力发生变化时 设置压力应相应调整 b 压力控制通气 PCV 模式 压力水平一般控制在1 96 3 43 20 35cmH2O 根据病变轻重和动脉血气进行调整 c 压力支持 PSV 模式 COPD的压力支持水平一般15 25cmH2O ARDS一般选择压力支持水平20 35cmH2O 随病情减轻PSV水平可减低 呼气压力a 呼气末正压 PEEP PEEP一般从0 3 0 49KPa 3 5cmH2O 开始 20 30min后测PaO2 如达不到预计氧和目标值 可每次增加0 2 0 3KPa 2 3cmH2O 逐步提高 一般不超过1 47KPa 15cmH2O b 持续气道正压 CPAP 一般为15cmH2O 压力触发设置在 0 5 2 0cmH2O 流速触发灵敏度一般设为1 3L min 流速触发比压力触发敏感 呼吸机的反应时间较短 更易实现人机同步 辅助通气 PSV和SIMV均需自主吸气触发 吸氧浓度应尽可能控制在50 以下 高浓度给氧 FiO2 60 常用于心肺复苏 急性肺水肿 急性左心衰竭 ARDS和肺间质纤化等患者的抢救 FiO2为60 以上不宜超过24h FiO2为80 不宜超过12h FiO2为100 不宜超过4 6h 必要时可采取PEEP 吸气末暂停和反比呼吸等方法 湿化液量取决于通气量 体温 环境温度和湿度等 一般情况下24h湿化液量为250 400ml 湿化器目标温度应使气道外口处吸入气体温度在32 35 为宜 机械通气的监测和报警呼吸机监测指标有每分通气量 气道压 呼吸频率 呼吸时间和吸氧浓度等 监测指标的选择和报警界限的设置与基础疾病 呼吸衰竭类型 疾病时期 并发症和伴发症以及患者的身高 年龄 性别 体重等等有关 监测指标异常或报警的处理判断步骤观察患者的一般情况 生命体征是否稳定 明确何种监测指标异常 超过上限或下限 检查人工气道是否通畅 检查人工气道是否漏气 检查呼吸机氧气和空气压缩机的压力是否常 检查机械通气报警和参数的设置是否适当 分析检测指标异常的原因 出现报警的原因众多 常见有 每分钟通气量上限报警 每分通气量下限报警 气道压高限报警 气道压低限报警 呼吸频率报警 呼吸时间报警 氧浓度报警 窒息报警 断电报警 吸入气温度报警 能否排除 1 误报警情况 发生报警时 病人一般情况和生命体征稳定 2 能够立即排除的情况 报警界限设置不当 工作参数和模式设置不当 病情有无变化 人工气道 呼吸机故障 3 不能立即排除的情况 呼吸机损坏注 一旦发生报警必须立即查看原因 机械通气的并发症一 与人工气道有关的并发症 损伤 人机对抗 组织损伤 循环系统干扰 血压升高 心率增快 心律失常 导管阻塞 口腔分泌物 痰液 血块 异物堵管 导管扭曲 受压 咬闭 导管移位与气管成角 导管脱出 固定不牢 活动过度 患者躁动呛咳 患者自行拔出 翻身或调整呼吸机机械臂时扯出 气管黏膜溃疡 套囊充气太多 压力过高 导管固定不牢引起物理摩擦性损伤 导管压迫 吸痰负压太大 黏膜继发感染 二 通气支持直接因起通气不足通气过度气压伤低血压和休克肺不张肺部感染 VAP 胃肠道胀气 用面罩加压呼吸 当气道峰压超过贲门括约肌压力 气体经食管进入胃肠 上消化道出血氧中毒 吸入氧气浓度过高取代肺泡内氮气 易发生肺不张 吸入氧气浓度过高 可发生氧中毒 主要病变为肺部损害 通气不足常见原因 呼吸机通气参数设置或调节不当 如呼吸机气道压力高限设置过低 采用定压或压力控制通气模式时 吸气压力水平不足 定容通气时潮气量设置不足 PSV支持压力过低 SIMV频率过低等 呼吸机回路漏气如气管插管套囊封闭不严 呼吸机管路连接松脱 湿化器或贮液瓶连接松动等都可导致通气不足 患者发烧 烦躁等使通气需求增加 临床表现 患者可出现呼吸困难 呼吸频率增快 脉搏氧饱和度下降 严重者出现发绀 大汗 心率 血压 意识改变 动脉血二氧化碳分压上升 呼末二氧化碳分压 PETCO2 上升 通气过度常见原因通常是由于预设分钟通气量 潮气量或呼吸频率过大或预设压力过高引起 PSV模式支持压力过高也可引起 动脉血气显示低碳酸血症 过度通气发生后 应适当减少预设通气量或降低压力支持水平 必要时可连接一端死腔 引起重复呼吸以纠正低碳酸血症 临床表现 患者可出现兴奋 谵妄等 严重者表现为低血压 昏迷 血气检查结果呈呼吸性碱中毒表现 气压伤是正压通气的严重并发症之一 可危及生命 包括气胸 纵隔气肿 肺间质积气 皮下气肿 心包积气和气腹等 以气胸最为常见 患者表现为烦躁不安 呼吸困难 心率增快 血压下降 脉搏氧饱和度下降 体检一侧胸部叩诊呈 呼吸音减低或消失 气管移位 呼吸机监测显示气道压明显升高 床旁胸片可以明确诊断 气胸一经确诊 应及时进行胸腔闭式引流 为了防止气压伤 应采用合适气道压和潮气量通气 低血压和休克原因正压通气增加胸腔内压 减少静脉回心血量和心输出量 导致低血压和休克 多发生于通气压力较高或血容量不足 循环代偿能力较差者 因此 防治低血压和休克的要害是降低平均气道压和维持足够的血容量及健全的循环代偿机制 降低平均气道压的措施有减小潮气量 缩短吸气时间 缩短吸气末暂停时间和降低PEEP等 此外 应补足血容量 并应用多巴胺等血管活性药物 主要表现为低血压 心率增快 中心静脉压增高 颈静脉充盈 心律失常等 发生肺不张的原因有潮气量过小 气管插管插入一侧主支气管 痰液阻塞 肺部感染以及高浓度氧气吸入等 发生肺不张后 呼吸困难加重 呼吸频率加快 可出现人及对抗 体检可见气管向患侧移位 患侧胸廓塌陷 肋间隙变窄等 采用较大潮气量 低水平PEEP或叹息通气对于防止肺不张有一定作用 上消化道出血机械通气治疗的呼吸衰竭患者 往往有缺O2和CO2潴留 易发生应激性溃疡或糜烂性胃炎 机械通气使胸内压升高 静脉回流受阻 胃肠粘膜充血也是引起消化道出血的原因 上消化道出血一旦发生 可应用H2受体抑制剂或质子泵抑制剂如雷尼替丁 西咪替丁或奥美拉唑 洛赛克 等静脉注射 呼吸机相关性肺炎 VAP 就是病原微生物污染呼吸机治疗造成的医院获得性感染 是ICU病人院内感染主要原因 其发生率为21 77 病死率为20 71 VAP是指无肺部感染的呼吸衰竭患者 在气管插管机械通气治疗后48小时或原有肺部感染用呼吸机48小时以上发生新的病情变化 临床提示为一次新的感染并经病原学证实或拔管后48小时内发生的肺部感染 诱发因素机体免疫机制与防御功能的IgA的减少 粘连蛋白层破坏导致细菌在气道上粘附 口咽部寄殖菌的吸入 胃PH增高 胃内寄殖菌大量繁殖 胃液反流误吸到气道 气管食道插管损害了气道的防御功能 恶化口腔卫生 致使胃液返流 增加细菌粘附 呼吸治疗器械污染 特别是雾化器 冷凝水 湿化瓶等污染 多种广谱抗生素的应用 病室环境和医务人员的手交叉感染 VAP的病原学大多数是细菌 以革兰阴性杆菌最常见铜绿假单孢菌变形杆菌属不动杆菌属金黄色葡萄球菌早发的VAP主要是非多重耐药菌迟发VAP为多重耐药菌真菌 VAP的预防1 一般性预防 严格洗手 戴口罩和手套 严格无菌操作等 这些措施仍被公认为是最有效的预防措施之一 2 减少误吸 避免给吞咽异常的患者经口喂食 患者体位取30 45 半卧位可避免胃液反流 使口咽部细菌定植概率降低 减少误吸的发生 降低VAP的危险性 2009 4 13zhangyaqin27 3 消化系统预防 实施选择性的消化道去污染和口腔去污染 减少胃肠道和口腔咽部的定植菌群 主要用于免疫力低下的VAP易感人群和高危人群 口腔护理 口咽部定植与VAP的关系尚不清楚 牙菌斑可能是细菌的储主 严格的口腔护理能降低VAP的研究很少4 呼吸系统预防 减少或限制使用影响意识的药物 镇静剂 肌松剂 镇静剂和肌松剂可减弱患者的吞咽反射 咳嗽反射 咳嗽能力 使得误吸易于发生 引起肺部感染 对使用中的呼吸机 呼吸管路 湿化器进行正确的消毒处理 用无菌技术行气管内吸引 限制插管留置时间 吸氧和雾化时使用无菌水 5 营养支持 营养不良可增加细菌对支气管的依附性和院内肺炎发生的危险性 多数研究发现早期进行肠道营养可减少VAP发生 VAP的预防 吸痰前后 接触呼吸设备前后 与病人呼吸道分泌物接触前后要洗手 VAP的预防 气管插管超过24小时的患者采用持续声门下吸引如无禁忌症 将床头抬高至少30度 呼吸机的维护与管理正确的维护与管理可延长其使用寿命 保证安全有效发挥作用 同时避免交叉感染 提高抢救成功率 呼吸机的管理确定专业的管理人员建立方便的维修联系方式集中统一培训做好使用和维修记录 呼吸机的维护保养定期更