慢性盆痛的诊治课件

慢性盆痛的诊治 魏辉 疼痛定义 Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamageordescribedintermsofsuchdamage 复杂的感觉 伴有不愉快的情绪活动和防御反应 易受心理和其他因素影响 个体差异大 盆痛 最常见的问题 大多数情况下 找到发病因素 治疗 疼痛消失 但是 仍然有不少的患者 诊治过许多的医生 各种治疗均无效 甚至出现心理问题 疗效确定的盆痛 细菌性膀胱炎盆腔炎 卵巢病变盆腔肿物输尿管结石憩室I II前列腺炎子宫内膜异位肠道激惹综合症 难以确定和治疗的盆痛 间质性膀胱炎盆底肌肉功能异常原发性睾丸痛神经性疼痛精囊炎IIIA BCPPS盆腔淤积综合症 Nociception 机体受伤害 细胞破裂 化学物质 感受器 传入神经 电冲动 脊髓后角 中枢 脊髓丘脑束 化学 温度或机械刺激外周或中枢神经传导transduction 传递transmission 调节Modulation 感知Perception 传导伤害的神经 A 轻触觉和压力A 温度 机械 传导快 阈值低 C 无髓鞘 多种感受 阈值高 慢痛疼痛觉由A 和C传递 化学物质 H K 组织胺 5羟色胺 缓激肽 前列腺素 乙酰胆碱 血浆缓激肽等参与疼痛 伤害感受器特点 任何形式的刺激达到一定强度 疼痛痛觉感受器几乎不产生适应 疼痛在刺激停止前一直存在 正常泌尿系统 周围神经 感觉 A 有髓鞘 感觉膀胱充盈 C纤维 无髓鞘 感觉疼痛 可被Capsaicin阻断 Modulation 伤害的传递通过一系列神经调节脊髓 CNS 脊髓后角 脊髓丘脑束 大脑 疼痛的理论 十九世纪 1 特异性 感觉 学说 2 强度整合学说 3 情感学说现代 1 第四疼痛理论 识别 反应2 周围形式 3 中枢整合 4 感觉交叉 5 门控闸门 粗 关闭闸门 细 开放6 心理行为 Windup 正常 固定的刺激反应取决于相应的刺激Windup现象 脊髓敏感化 使原来不感受的刺激也被激发 perception 将神经传导 调节以疼痛表达除了伤害刺激 还受许多因素影响 高度复杂 没有完全弄清并不是一系列的过程 记忆 期望 预判均参与疼痛的感知 体表和内脏痛 尖锐vs钝痛 烧灼痛容易定位vs难以定位 慢 持续A C 1 2vsA C 1 10牵涉痛并不是由所有器官激发强烈的自主反应对缺血 痉挛 压力 炎症敏感 盆痛的神经病理 不是所有的器官均有感觉神经并不与伤害联系 反射到体表 中枢有内脏交感通路弥漫 难以定位 内脏感觉神经少 变异大 伴有明显的运动和自主反应 主要是警告系统 并有放大的潜能 盆痛的传递 两种感受器 疼痛觉由A 和C传递高阈值 A 低阈值 传导快 仅对伤害刺激 输尿管 膀胱 结肠等 高阈值 C 无髓鞘 多种感受 伤害和非伤害刺激均激发 膀胱 结肠 睾丸 慢痛 慢性盆痛理论 Silent 伤害感受器的作用正常时对刺激无反应 但有炎症时被激活慢性盆痛导致脊髓反射的改变同时改变内脏的自主调节急性疼痛 UTI 使高阈值感受器敏感一旦敏感 对无害刺激也激化中枢神经将放大和维持这些反应 盆痛的生化 P物质和降血钙素 calcitonin 产生肽 CGRP 参与敏感化P物质位于DRG神经元 参与PG 细胞因子释放 与lysozomalenzyme和激活的淋巴细胞一起增强了疼痛 与疼痛有关的感受器 Kappa 拮抗剂Ketocyclazocine酮环唑新GABA氨基丁酸 Baclofen巴氯芬Mu吗啡 曲马多Deltaclonidine可乐定Alpha2 引发伤害感受的物质 痛觉过敏 是早期转录后变化结果 见于周围末梢的伤害感受器和后角结果引起两种感觉神经功能的本质出现变化 basal痛感觉和刺激引起的疼痛过敏后角神经节 感受器上调引起放大作用表型的改变引起A传导原本是C传导的冲动 引起放大 盆痛传递的中央通道 脊髓丘脑束和脊髓网状束Spinothalamicandspinoreticulatr Dorsalcolumn spino parabrachio amygdaloid andspinohypothalamic Mayhelpinsurgicalmanagementeg C1commisuralmyelotomiesforwholebodypain 新技术 丘脑微刺激可引起盆痛的感觉 PET扫描有助于定位疼痛感觉的位置 直肠痛位于前扣带脑皮质 结肠激惹位于前额背外侧皮质 盆底肌位于中央前回的中上方 膀胱充盈感位于中脑导水管周围灰质 PAG 盆腔脏器高敏感化 周围神经伤害感受器敏感化中枢感知的改变 伤害性刺激直接或间接地引起传入神经末梢 A 纤维和C纤维 释放谷氨酸 Glu 等神经递质 Glu与脊髓背角的N 甲基 D 天门冬氨酸 NMDA 受体和非NMDA受体结合 引起脊髓背角神经元兴奋阈值降低 兴奋性增高 即发生了中枢敏感化 是慢性疼痛形成的重要起始因素Rx 5 羟色胺受体阻断剂或天冬氨酸受体阻断剂 炎性疼痛和神经痛 激发事件 切割伤 烧伤等几分钟后 周围神经和中枢敏感化作用是减少使用已经受伤害的组织 疼痛的诊疗原则 1 排除明确的引起疼痛的病理过程2 明确疼痛是否与泌尿生殖系统有关3 治疗 主要针对病因 许多其他方法可以缓解盆痛饮食的调节可以缓解前列腺痛 间质性膀胱炎 病史的采集 90 的诊断基于完整的 针对性的病史采集和体检位置 膀胱 下腹痛 睾丸疼痛 持续时间 长期的周围器官痛 即使治疗 由于继发CNS变化 仍然存在 疼痛性质 不变 与特殊活动 性交 饮用某些食物 局部是否压痛 区分神经或器官痛 痛是否放射到下肢有哪些活动可以缓解疼痛 热水浴 冰敷 特殊体位 有否便秘 结肠激惹综合症 常提示盆痛来源于GU 改善有助缓解疼痛 既往治疗 糖尿病 神经痛 疝修补术 神经受压 膀胱来源痛 尿急 虽然许多人主诉 但进一步的询问有助了解究竟是盆腔压力或背痛引发 并发尿失禁很少见 应行尿动力检查 尿频 排尿日记了解容量膀胱充盈时疼痛是否加重 排尿是否减轻或暂时减轻 了解是否膀胱来源痛 体检 腹部 通常阴性 最常见是与膀胱充盈无关的耻骨上下腹部肌紧张盆检 压迫前列腺和周围疼痛是否一样 取EPS 阴囊检查 有无触痛 了解有无睾丸或附睾肿物 辅助检查 有助于发现病因尿检 尿培养 尿细胞学 特殊检查 性病 结核 盆腔超声 CT MR腹部 盆腔或腰骶椎 IVP 尿动力 膀胱镜 腹腔镜 特殊情况 前列腺炎 很常见 了解很少Collins 58955男性18岁以上 8 1 45 用抗生素 2百万 年Nickel 9 7 症状 会阴不适 阴茎痛 射精痛 肛周痛 腰骶痛 睾丸阴囊痛 尿等待 尿急 IIIA和IIIBcp的病因 感染前列腺返流盆地肌肉功能障碍自身免疫导管上皮异常神经 反射性交感萎缩 RSD 上述原因可同时存在 治疗 迄今没有定论饮食调节 辛辣 酸性 番茄 酒精 咖啡因 巧克力类等减压治疗和生活习惯改变 IIIB尤其重要 避免骑车 盆底肌肉放松有助生物反馈和物理治疗 对盆底肌痉挛有效植物疗法 Quercetin Sawpalmetto反复前列腺按摩抗生素 Alpha阻滞剂 非甾体抗炎 5a还原酶抑制剂 三环抗抑郁 抗尿酸 选择性5羟色胺抑制剂 抗痉挛 安定baclofen 理疗 按摩 脊椎按摩疗法ChiropracticElmiron 二甲亚枫经尿道或直肠超声外科 TUIP 谨记 如果不见效 应考虑其他诊断和并存疾病间质性膀胱炎 盆底肌肉功能障碍PFD 痉挛 非神经源性逼尿肌 括约肌协同失调 PDF可引起明显的疼痛 并可反应为相邻组织的疼痛 直肠 前列腺 阴茎 腰骶 常是IIIB的病因 70 IC有PDF PDF症状 尿无力 抗胆碱药物无效或加重 尿不尽感 残余尿便秘腰骶痛性交困难射精痛会阴或肛周痛与IC不同 膀胱容量大 夜尿少 应谨慎鉴别 诊断 典型病史 没有神经病变 没有其他病变检查 紧张 压痛 肿胀的盆底肌肉尿动力 间断排尿 治疗 排尿时避免用力 分次排尿好过用力挤出最后一滴避免便秘热水坐浴每天两次Diazepam1 2mgtid维持4 6周其他 反馈 理疗 放松 a阻滞剂 抗抑郁 Neotonuschair Botox注射 微创治疗 局部麻醉封闭区域麻醉阻滞Transcutaneouselectricalnervestimulation TENS 激发点封闭 脊髓刺激 后角神经根刺激激活脊髓上的机制神经生化改变 5羟色胺