悬吊运动训练治疗慢性颈肩腰背疼痛图文课件

悬吊运动训练治疗慢性颈肩腰背疼痛 北京积水潭医院康复科郭险峰 第一部分 腰背疼痛的诊断与治疗思路的建立 腰痛是一组彼此有内在关联的病理变化的外在表现 在不同的患者中 其核心病理变化可有很大不同 但外在表现均为疼痛 临床医生通过系统询问病史 体格检查 阅读影像学资料以及试验性治疗 可初步推测出腰痛内在的病理变化过程 据此制定治疗方案 根据治疗效果反过来验证诊断正确与否 腰痛的康复主要采用运动训练 生活指导 物理因子治疗 药物治疗与矫形器治疗 疼痛的特点 疼痛的本质 伤害性刺激被感受器感知 上传到大脑 为大脑认知并伴随情绪改变骨科疼痛 多数位于关节周围区域 劳累后加重 休息可减轻活动产生对关节的负荷 当关节及周围组织无法应对这种负荷时 组织受到伤害 就可能产生疼痛 可能导致腰痛的四个环节 腰部组织结构的损伤及继发的病理变化感觉传入系统的病理改变 复杂性局部疼痛综合征 CRPS 神经病理性疼痛如截瘫神经痛大脑认知的改变情绪改变 焦虑与抑郁 损伤破坏模式 身体承受高的负荷就会导致脊柱组织的某种形式的损伤 而进一步负荷就会导致进一步的损伤 无论是短时间内发生的超过极限的负荷 还是一定强度的循环负荷长时间作用于脊柱组织 就会导致损伤 如果持续的损伤超过修复能力 修复能力往往因各种原因而受到抑制 就出现慢性的损伤和慢性疼痛 U 型关系 大量的流行病学调查表明 这样简单 直观 符合逻辑的模型并不足以解释现在所观察到的现象更准确的一个模型提出了 U 型关系 即长时间的低负荷 如长时间卧床休息 会导致组织的退化及营养不良 尤其是椎间盘 软骨等内部无血管的组织 而过高的符合会导致劳损 在 U 的底部 适当的负荷促使组织通过适应性生长变得更为强壮 在 U 两端 正常组织应对过高的负荷或脆弱的组织应对正常的负荷 都可能产生损伤 社会心理模式 但是 这一模型也仅仅是一种理论上的近似推测 与现实中复杂的临床表现之间有着巨大的差距 毫无疑问的是 损伤和疼痛之间的联系是复杂的 目前任何机械模型都不足以完全解释腰痛这一主观感受及患者的疼痛行为的许多方面的问题一些学者提出生物社会心理模型来填补以上模型的缺陷 它认为 腰部疾患的部分原因源于脊柱组织的损害 但急性的损伤应该被身体组织逐渐修复 其临床表现就是疼痛的逐渐缓解并最终消失 慢性腰痛长期存在这一事实 提示存在导致恢复功能出现障碍的因素 最有希望的解释是社会心理因素 第一节腰部的生物力学 力 是作用在身体上使之产生位移或变形的作用 它是一个矢量 有大小和方向 力的单位是牛顿 大约9 8N 1kg 如果压缩物体则为压力 拉开物体则为张力 既不压缩也不拉开而使物体变形者为剪力 一个力可以应用两个分力来表示 这两个力通常互相作用为直角 应力 就是负荷强度 等于作用于单位面积上的力 弯曲力矩 这是测试作用在物体上力的弯曲作用的指标 它等于力的大小与力和选定的旋转中心之间的力臂的乘积 因此它的单位是牛顿米 损伤 可以定义为对形变抵抗能力的永久的损害 腰椎受力分析 许多躯干肌肉与脊柱长轴平行 当背肌产生保护和拉动脊柱的张力时 也会产生作用于脊柱的很高的压力 因此 背部肌肉可以说是脊柱最好的朋友和最坏的敌人 即使在放松的直立或坐位 肌肉产生的张力也相当于自上而下的体重的2倍在活动时如前屈并抬起重物 背肌需要产生更大的力来克服上身的重力作用及所抬举物体的重量有研究报告 腰椎间盘的压力在平躺时候是150N 250N 直立位时是500N 800N 挺直坐位时是700N 1000N 当弯腰抬起10kg的重物时候是1900N另一个生物力学试验报告 在健康青年分别提起14kg和29kg的重物的时候 L4 5椎间盘的压力大约分别升高到4kN和5 5Kn 腰椎的姿势 腰椎关节突的面积很小 因此压力的改变很容易导致关节突关节面上所承受的压强的改变 在中立位 大约只有1 的压力通过关节突向下传递 而当腰椎前凸加大到2o时 压力增加到16 而且 前凸这一姿势使增加的压力主要集中于关节面的下缘 所以进一步导致非常高的应力集中 而当腰椎轻度前屈时 上关节突与下关节突的关节面比较平行 则两者之间的接触应力也比较小 总的来讲 一个姿势对于椎间盘组织 关节突关节 韧带组织产生的作用是不同的 综合各方面的生物力学研究 可以认为 静态下轻度屈曲是更可取的 运动中轻度后伸是有一定优点的 平腰姿式会更舒服 比如 站立时一只脚放在前面的小凳子或砖块上 或者跷起二郎腿 都是要把腰椎从后伸的位置改变为轻度前屈的位置 理想的站姿或坐姿是没有的 因为任何一个姿势维持久了都会导致某部分结构持续的受到压力 所以 间歇性调整姿势是很重要的 与中立位相比 中度屈曲时 腰椎管的横截面积增加达到12 而后伸时降低达到15 在后伸位椎管容积减少的原因有两个 一个是黄韧带向前膨隆 另一个是后伸位导致构成椎管侧壁的椎弓根更加靠近 老年人黄韧带弹性下降 在腰椎后伸时 黄韧带无法像年轻人那样弹性回缩 而是形成皱褶 当这些皱褶向前侵入椎管时 就更进一步加重了椎管的狭窄 腰椎管狭窄的病人出现间歇跛行可用这一机制解释 稳定肌 stabilisor 与运动肌 mobilisor 局部肌肉 Local 与全局肌肉 Global Rood 1972 根据功能的不同 将背部肌肉区分为稳定肌和运动肌两类稳定肌通常位于深部 具有单关节或者单一节段分布 通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力 运动肌一般位于表层 具有双关节或者多关节分布 通过向心收缩控制体的运动和产生功率Bergmark 1989 还根据肌肉解剖位置的差异 将背部肌肉分为局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎 它们的活动控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性 全局肌肉一般连接胸廓和骨盆 这些肌肉收缩通常可以产生较大的力量 稳定肌与运动肌比较 位于背部深层腱膜状 aponeurotic 慢肌为主耐力活动时激活选择性弱化募集较差 可以被抑制在30 40 MVC条件下激活 位于背部浅层梭状 fusiform 快肌为主爆发性活动时激活优先募集缩短和紧张在大于40 MVC条件下激活 稳定肌 运动肌 腰椎的稳定机制 Global muscles Local muscles 腹直肌腹内外斜肌竖脊肌腰方肌 腹横肌多裂肌腰大肌 膈肌 ThePelvicfloor 植物神经肌肉系统 内层肌肉系统 局部稳定肌 为神经网络所控制 意识无法直接控制 在外层运动肌开始收缩前和收缩时 神经网络按照自己收集的信息 本体感觉等 制定工作计划 控制和协调内层肌肉为运动服务 意识不能持续的干预这一过程神经网络的兴奋度依赖于大量传入的神经冲动 当人体站立时 此一系统时刻感知着外界环境和人体运动系统的各种情况并作出反应 所以卧床48小时 或失重 后内层肌肉 多裂肌 开始萎缩 原因在于神经网络系统活性的下降神经网络活性下降甚至关闭后 关节稳定性必然下降并带来疼痛 快速大重量牵引 长期卧床 剧烈疼痛等都可能会导致这一情况 意识无法重新激活这一系统由于神经网络系统的兴奋依赖于大量的感觉传入信息 类似于网状上行系统对清醒意识的作用 因此针灸 悬吊运动训练 本体感觉训练等治疗的机制之一可能在于创造了大量的传入冲动在不稳定平面上作训练是治疗的基本原则 同样 快走 骑车 自由泳 倒走等运动会使躯干产生扭转动作 导致腰椎的旋转 对腰椎周围感受器的刺激较强 也会产生治疗作用 并可同时锻炼内层肌肉 研究显示 每天骑自行车半小时腰痛发病率较低 第二节腰痛的核心病理变化及其诊断 慢性腰痛的原因 腰部承受的负荷超过上限 长期保持一个姿势 出租车司机 过度负荷 搬运工 身体姿势异常 平足 急性扭伤 过度休息导致肌肉 软骨萎缩遗传因素 组织较脆弱 修复能力缓慢 结构发育异常腰部多裂肌功能下降衰老 软骨 椎间盘的退化 运动系统疾病的病理过程 结构上的问题导致力量在关节区域的分布和传递异常 通常无法逆转这一过程 控制上的问题 局部稳定性下降 导致力量在关节区域的分布和传递异常 通常可以逆转这一过程 力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型 反复的损伤 出现慢性疼痛损伤激发修复反应 慢性劳损导致慢性炎症在机械性损害 局部不稳定 和化学性损害 慢性炎症 的长期作用下 出现结构改变 代偿与永久损坏 结构的代偿性表现 关节骨质增生 韧带钙化 关节囊钙化 突出的椎间盘钙化 后三者是椎管狭窄的主要原因 结构的永久性破坏 纤维环的断裂 关节软骨的退变70 患者有遗传因素 对疾病的整体认识 早期以机械性不稳定为主 中期出现炎症 晚期为结构破坏 间盘突出 和增生机械性不稳定 运动训练和生活指导 急性期辅助以矫形器炎性 药物 理疗 针灸 按摩 生活指导 牵伸和有氧训练 微创手术 射频和激光 结构破坏和增生 肌肉能力增强的代偿 张国政 肌肉保护韧带 本题感觉训练和肌肉力量训练 生活方式指导 矫形器 围领和足垫 生活环境的改变 冬天到海南 体位代偿 腰椎间盘突出和腰椎管狭窄患者的腹肌训练 手术 医生诊断腰痛患者时经常用到的诊断 韧带扭伤 没有特异性的检查和治疗 为临床诊断 肌肉扭伤 无特异性检查 为临床诊断 肌肉痉挛 肌肉痉挛的观察者之间的一致性是很差的 即同样的病人 可能第一位诊断的医生认为其有肌肉痉挛 而第二位医生会认为其肌肉的张力是正常的 因此 读者可以理解 这种一致性很差的诊断并不可靠 激痛点 一致性很差 为临床诊断 髂嵴综合征 髂后上嵴内侧压痛很常见 很多作者解释为肌肉扭伤 韧带扭伤 臀上皮神经卡压 更多的是为临床诊断 节段性不稳定或腰椎节段性不稳定 被广泛认可 但缺乏统一 明确的诊断标准 其病理本质是完全推测或非特异性的 相当于关节突关节疼痛 椎间盘源性疼痛 肌肉紧张或其他的疼痛 缺乏客观依据 另外 没有研究表明两个观察者之间可以在诊断上一致 硬脊膜疼痛 有理论认为硬脊膜是腰痛和放射痛的根源 但没有关于导致硬脊膜疼痛的病理数据 有人认为硬脊膜可能受到椎间盘突出导致的硬膜外炎症物质的影响 但是这种模型还没有被发现 腰椎滑脱 腰椎滑脱可大致分为两种 假性滑脱 椎间盘退变导致 真性滑脱 主要是上关节突和下关节突之间的峡部断裂导致 前者主要见于老年女性 滑脱仅为 度 很少进行性加重 后者多数是一种获得性的缺损 最常见的原因是腰部反复的屈伸和扭曲 但约有7 的真性腰椎滑脱患者无症状 更多的假性滑脱患者仅在体检时偶然发现 所以影像学诊断有滑脱的患者并不能将滑脱确定为腰痛的唯一原因 骶髂关节疼痛 唯一被证明的诊断方法是骶髂关节内注射封闭 应用这种方法 有作者推测在L5 S1节段以下的慢性腰痛患者中骶髂关节疼痛的发病率为20 而即使是确诊的骶髂关节疼痛的患者中 也很难确定病理机制 关节突关节疼痛 关节突封闭的对照研究表明 在老年人群中 关节突关节痛的发病率在40 左右 在年轻人及工作中腰背劳损的工人中 发病率仅仅是10 15 生物力学研究发现腰椎强迫后伸会导致关节突关节损伤 其关节囊在后旋的下关节突的作用下撕裂 扭转损伤则导致对侧关节突的撞击骨折 同侧的关节囊则会撕裂 然而实际上 在临床患者中很少有人遭受过如此严重的损伤 而关节突关节疼痛在老年人中高发的事实表明 其生物力学的机制更可能为循环负荷下的疲劳损伤 另外 也没有直接的证据可以证明确定的关节突病理改变会导致关节突疼痛 因此 关节突关节突痛更多的是一种临床诊断 椎间盘源性疼痛 在临床上 椎间盘源性疼痛缺乏诊断的确切性 诊断腰椎间盘源性疼痛的主要手段是腰椎间盘刺激和腰椎间盘造影 主要是向目标椎间盘的髓核内注射造影剂 试验的关键是注射是否复制了病人熟悉的疼痛 其次 造影剂可以显示髓核和椎间盘内部的轮廓 如果椎间盘内注射造影剂引发的腰痛与患者此前的临床症状类似 而邻近的椎间盘受刺激并不能复制出类似的疼痛 则可以初步诊断该椎间盘是腰痛的原因 椎间盘内部破裂看起来是腰椎间盘源性疼痛的基本病理表现 这种情况以椎间盘内部结构的破裂为特征 从髓核至外层纤维环呈放射性裂缝状破裂 放射的程度越远 则疼痛的可能就越大 应用多因素分析的方法研究 发现椎间盘源性疼痛与年龄增大导致的椎间盘退行性改变无相关性 而是与放射状的裂缝有相关性 其临床意义在于 老年腰痛患者 如果进行CT检查 多数会发现椎间盘膨出或突出 而这并不能作为椎间盘源性疼痛的诊断依据 反过来 年轻的腰痛患者 即使影像学检查可能未发现腰椎间盘的突出或膨出 也不能排除腰椎间盘源性疼痛的可能 因为只有椎间盘造影才可能确切的发现椎间盘盘内破裂的征象 椎间盘突出 椎间盘突出需要与椎间盘源性疼痛相鉴别 椎间盘源性疼痛起源于对附着于椎间盘的神经末梢的刺激 这种病理过程仅仅局限于椎间盘内部 并刺激椎间盘内在的神经 第二种情况是椎间盘炎症 在这两种情况下 椎间盘的外部轮廓是绝对完整的 因为病理过程仅仅局限于椎间盘内部 尤其是纤维环并不膨出 没有髓核组织移位超过椎间盘的正常边缘 如果髓核和纤维环组成的混合物移位超过正常椎间盘边缘进入椎管和椎间孔 即是椎间盘突出或膨出 椎间盘突出可以完全没有症状 有作者报道 在无症状的个体中 24 存在腰椎间盘突出 并且随着年龄增长 椎间盘突出的比率逐渐增高 患有放射性疼痛的患者可以合并有腰部疼痛 但主要的症状还是下肢的放射性疼痛 这类病人 其腰部疼痛被简单的归因于腰椎间盘突出 但事实并非如此 一方面 腰椎间盘突出确实和腰痛具有阳性相关性 但是这种相关性很弱 一些腰椎间盘突出可能与腰痛相关 但是多数不相关 同时 许多腰痛的病人并没有椎间盘突出 在腰椎间盘突出的病人中 腰痛的原因有很多 目前无法确定哪些病人的腰痛是椎间盘突出引起的 其临床意义在于 摘除椎间盘突出物很可能有效地缓解腰部疼痛 但并不能保证缓解腰痛 总结 关于腰部疼痛的原因 临床有很多的推测与解释 但是很少能够被客观证据所证实 也无法在少数的腰痛生物力学模型与临床的症状之间建立完全可以验证的内在联系 通过询问病史推测腰痛的原因 疼痛的位置疼痛的时间疼痛与姿势变换之间的关系既往治疗的效果 体检 直腿抬高试验与后伸内旋髋关节 区别腰椎间盘突出与梨状肌紧张综合征弱链测试检查腰部多裂肌情况检查软组织有无挛缩检查背肌痉挛情况主动 被动活动腰部 影像学检查 影像学的异常并不能确定腰痛的原因 只能提供参考 第三节腰痛的康复 常规治疗手段 生活指导运动训练 徒手操 快走 球操 骑车等 悬吊运动训练 先练神经 后练肌肉 生活指导 正确的姿势 如纠正腰前突过大 对内层肌肉的训练 倒走 草地上走 自由泳避免过度受力 保龄球 奔跑 身体扭转 疼痛是最好的老师 怎么舒服怎么来蹲着 靠着 空着手 蜷着腿躺着 小步快走提肛围腰应用最好不要超过三周 运动 小步快走 时速6公里 每天半小时 坚持六周 自由泳和仰泳 骑车徒手操 每天二十分钟球操悬吊运动训练 健身球练习 第一大类神经肌肉功能障碍型 慢性腰痛之多裂肌功能下降型 病因 腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降 病史数月者 主要是运动感觉系统对多裂肌的控制紊乱 如病史超过6个月 多裂肌明显萎缩 既包括神经功能的紊乱 也包括肌肉的萎缩 临床表现 腰痛劳累后加重 休息可减轻 腰痛部位多位于单侧 或一侧较重 对侧较轻 多数相当于L4 5一侧旁开3cm处 悬吊运动弱链测试阳性 且阳性的一侧往往位于腰痛的一侧 测试左侧腰部弱链阳性 病人也多感觉左侧腰痛明显 训练后弱链可明显改善并伴随着症状的迅速减轻 治疗 悬吊运动训练 使用徒手操和康复球球操训练有一定作用 对患者进行健康教育 腰背学校 指导其每天小步快走半小时 时速6kg h 健身球练习 慢性腰痛之背肌紧张型 病因 腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降 运动肌群代偿性紧张 常见于性格比较坚强的人群 往往在腰部受伤后仍坚持工作 在此情况下 腰背部的运动肌群 主要是骶棘肌 包括髂肋肌 最长肌等 被迫过度工作 最终形成了错误的工作模式 此类患者面对双重问题 多裂肌的功能下降使腰椎的稳定性下降 与此同时 持续紧张的骶棘肌又对腰椎造成了持续不断的过度压力 临床表现 病人慢性疼痛 休息缓解不明显 但也有部分人群卧床能减轻 多数患者主诉疼痛的区域位于骶棘肌的走形区域 部分患者主诉疼痛为游走性 因在不同时间 骶棘肌的过度紧张与劳损可交替发生在不同的肌束 触诊发现骶棘肌肌肉张力明显增高 可伴随有腘绳肌 髂腰肌的过度紧张及肌肉的短缩 治疗 采取以俯卧位训练为主的悬吊运动训练 指导患者进行腹肌训练 通过腹肌的紧张抑制伸肌群的紧张 交互抑制原理 屈肌群紧张时 伸肌群自动放松 动作为屈髋屈膝姿势下完成的仰卧起坐 同时进行各种牵伸训练 如被动牵伸髂腰肌 腘绳肌 骶棘肌等 可口服肌肉松弛剂妙纳 如有效 可连续口服6个月 多进行温热治疗 对患者进行健康教育 腰背学校 指导其每天小步快走半小时 时速6kg h 梨状肌紧张综合征型 病因 传统理论认为梨状肌综合征与外伤等导致梨状肌挛缩有关 我们认为发病原因可能如下 腰椎和臀部的稳定肌群 多裂肌和臀中肌后部纤维 功能下降 导致行走中腰椎及髋关节稳定性降低 梨状肌代偿性紧张并逐渐出现痉挛 当患者坐骨神经解剖变异由梨状肌之间穿行时被持续痉挛的梨状肌卡压可导致坐骨神经痛 单纯的按摩 理疗可缓解紧张的梨状肌 但不能根治 临床表现 大部分患者腰痛或曾腰痛 少数患者从未感到腰痛 一侧的髋关节疼痛 不适或凉麻感 同侧的大腿疼痛或凉麻不适感 少数患者放射至小腿 后伸内旋髋关节可缓解下肢疼痛 此一姿势牵伸梨状肌 使紧张的肌肉松弛 从而减少对坐骨神经的刺激 直腿抬高试验阴性 CT或MRI检查没有发现明显的腰椎间盘突出 或虽然有明显的腰椎间盘突出 但并不能解释患者的症状 典型的情况有两种 突出较严重但为中央型突出 未压迫患侧的神经根 椎间盘突出 但突出偏向于疼痛下肢侧的对侧 不能解释下肢放射性疼痛的来源 治疗 悬吊运动训练 使用徒手操和康复球球操训练有一定作用 慢性腰痛之反复扭伤型 病因 腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降 病史数月者 主要是运动感觉系统对多裂肌的控制紊乱 如病史超过6个月 多裂肌明显萎缩 既包括神经功能的紊乱 也包括肌肉的萎缩 临床表现 平时无明显的腰痛 但每年腰扭伤数次 有时仅仅是简单的刷牙 穿袜子等日常生活动作也会腰部扭伤 治疗 悬吊运动训练 使用徒手操和康复球球操训练有一定作用 对患者进行健康教育 腰背学校 指导其每天小步快走半小时 时速6kg h 髋关节不稳定型 病因 腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降 由于腰椎和髋关节关系密切 最终导致髋关节的稳定性下降 临床表现 多见于中老年人 往往有受凉后加重史或劳累 扭伤史 髋关节疼痛 无力 部分患者跛行明显 影像学检查未发现严重的髋关节疾病 部分老年患者可有轻度的髋关节骨性关节炎 但不能解释明显的临床症状 治疗 悬吊运动训练 第二大类结构异常型 椎间盘性腰痛 病因 与椎间盘的盘内破裂有关 临床表现 多见于四十岁以下的患者 晨起腰痛 活动后减轻 久坐或劳累后加重 MRI可见单个或多个的腰椎间盘异常信号 以L4 5和L5 S1多见 治疗 脉冲短波可临时减轻疼痛 久坐或劳累后加重的患者 提示腰椎稳定性下降 进行悬吊运动训练可能有一定帮助 生活指导及减轻工作压力可有效地帮助患者 接受微创治疗 如腰椎间盘射频治疗 后 部分患者的近期疗效较好 所有病人都应接受专业脊柱外科医生或骨科医生的评估 确定有无手术指征 脊柱畸形 病因 先天性脊柱侧弯 特发性脊柱侧弯 休门氏病 青春期驼背 腰椎骨折等均可造成腰椎正常的生理曲度消失 导致腰椎承受的负荷分布不均 关节及椎间盘早期退变出现疼痛 同时 肌肉代偿性紧张试图纠正姿势或平衡身体的重心 导致肌肉劳损 所有病人都应接受专业脊柱外科医生或骨科医生的评估 确定有无手术指征 临床表现 在畸形区域的背肌紧张 疼痛 弥漫性的腰痛等 X光可见明显的腰椎畸形 治疗 生活指导 物理因子治疗及腰椎稳定性训练 包括徒手操 球操和悬吊运动训练 仅能减轻疼痛 腰椎滑脱 病因 包括真性滑脱 主要是腰椎峡部单侧或双侧断裂 和假性滑脱 腰椎间盘退变导致 多见于老年女性 很少加重 临床表现 腰痛 劳累后加重 休息可缓解 体检可见腰部向前凹陷 严重者可放进半个拳头 X光可见腰椎滑脱表现 多见于L4 5或L5 S1 治疗 主要是训练腹部肌肉 目的是减少腰前凸 从而减少向前的剪力 常用训练动作有两个 屈髋屈膝姿势下进行仰卧起坐训练 双手抱胸 抬起背部10cm即可 颈部前探以避免颈部过度用力损伤颈椎 跪在床上 双肘 双膝支撑 双小腿勾起贴近大腿 腰背部拱起呈拱桥样 并坚持1到2分钟 正常呼吸不憋气 重复5到10次 腰椎管狭窄 病因 劳损导致软组织代偿性增厚如黄韧带增厚 同时弹性减少 关节囊增厚 部分可出现钙化 及软组织损伤如椎间盘突出 以上多因素导致腰椎管容积减少 临床表现 间歇跛行 患者行走数百米甚至数十米后出现下肢无力 需坐下或蹲下才能缓解 这是因为腰椎前凸加大时腰椎管容积进一步减少 行走时腰椎前凸加大 腰椎前凸消失或变为后凸 蹲下或坐下 时腰椎管容积增大 部分患者有腰痛 是由于长期的劳损所致 治疗 主要是训练腹部肌肉 目的是减少腰前凸 从而减少向前的剪力 常用训练动作有两个 屈髋屈膝姿势下进行仰卧起坐训练 双手抱胸 抬起背部10cm即可 颈部前探以避免颈部过度用力损伤颈椎 跪在床上 双肘 双膝支撑 双小腿勾起贴近大腿 腰背部拱起呈拱桥样 并坚持1到2分钟 正常呼吸不憋气 重复5到10次 这些训练可缓解间歇跛行 腰痛治疗主要依赖于物理因子治疗 如激光 红外偏振光 脉冲短波等 可口服非甾体类消炎药缓解腰痛 第三类炎症型 强直性脊柱炎的治疗主要依赖药物 配合康复训练老年患者腰椎骨性关节炎主要为腰椎关节突关节的炎症 表现为晨起腰痛加重 活动后减轻 可使用脉冲短波治疗控制炎症 指导患者采取轻度前倾体位 进行腹肌训练 第二部分 颈肩疼痛的诊断与治疗思路的建立 颈肩痛诊断要点 有无结构异常 椎间孔狭窄有无姿势异常及其原因 头前倾有无颈部肌肉的过度紧张 有无激痛点有无肩峰撞击征的可能有无腰部 膝 足异常的影响 颈肩痛的治疗要点 软组织炎症 理疗 牵伸治疗 中医治疗肌肉过度紧张 悬吊运动训练 自我牵伸 对激痛点的刺激 肌肉松弛剂姿势异常导致后部结构压力过大 健康指导与运动训练 加强多裂肌训练 配置足部矫形器等椎间孔静态狭窄 牵引椎间孔动态狭窄 颈部稳定性训练神经根肿胀 休息 制动 激素及脱水药物的使用 第一节颈肩痛的病理机制 从生物力学角度解释颈部疼痛的演变与转归颈部可产生疼痛的组织及其可能机制 一从生物力学角度看颈肩痛 损伤与修复自然老化 软骨退化导致颈椎小关节易受损伤 寰枕关节老化导致仰头时对椎动脉的刺激 黄韧带中弹力纤维减少导致颈椎伸展时黄韧带在椎管内褶皱 棘上韧带老化导致抵抗力下降出现颈后部疼痛 损伤破坏模式 身体承受高的负荷就会导致脊柱组织的某种形式的损伤 而进一步负荷就会导致进一步的损伤 无论是短时间内发生的超过极限的负荷 还是一定强度的循环负荷长时间作用于脊柱组织 就会导致损伤 如果持续的损伤超过修复能力 修复能力往往因各种原因而受到抑制 就出现慢性的损伤和慢性疼痛 U 型关系 大量的流行病学调查表明 这样简单 直观 符合逻辑的模型并不足以解释现在所观察到的现象更准确的一个模型提出了 U 型关系 即长时间的低负荷 如长时间卧床休息 会导致组织的退化及营养不良 尤其是椎间盘 软骨等内部无血管的组织 而过高的符合会导致劳损 在 U 的底部 适当的负荷促使组织通过适应性生长变得更为强壮 在 U 两端 正常组织应对过高的负荷或脆弱的组织应对正常的负荷 都可能产生损伤 颈肩结构的保护机制 运动肌群与稳定肌群急性疼痛 疼痛抑制肌肉活动 为修复创造条件慢性增生 钩椎关节增生 增加稳定性的同时造成椎间孔狭窄 黄韧带钙化导致椎管狭窄对损伤的修复 取决于遗传 稳定肌 stabilisor 与运动肌 mobilisor 局部肌肉 Local 与全局肌肉 Global Rood 1972 根据功能的不同 将背部肌肉区分为稳定肌和运动肌两类稳定肌通常位于深部 具有单关节或者单一节段分布 通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力 运动肌一般位于表层 具有双关节或者多关节分布 通过向心收缩控制体的运动和产生功率Bergmark 1989 还根据肌肉解剖位置的差异 将背部肌肉分为局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎 它们的活动控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性 全局肌肉一般连接胸廓和骨盆 这些肌肉收缩通常可以产生较大的力量 稳定肌与运动肌比较 位于背部深层腱膜状 aponeurotic 慢肌为主耐力活动时激活选择性弱化募集较差 可以被抑制在30 40 MVC条件下激活 位于背部浅层梭状 fusiform 快肌为主爆发性活动时激活优先募集缩短和紧张在大于40 MVC条件下激活 稳定肌 运动肌 Local muskler头长肌颈长肌头后大直肌头后小直肌头上斜肌头下斜肌多裂肌 Global muskler胸锁乳突肌斜角肌颈夹肌最长肌髂肋肌斜方肌肩胛提肌 Suboccipitalmuscles TravelJG SimonsDG MyofascialPainandDysfunction TheTriggerPointManual Williams Wilkins Baltimore1983 p 323 局部稳定肌 紧贴骨骼 负责控制与稳定 Normal Chronicneckpain McPartland1997 头后大直肌 局部稳定性下降运动感觉功能下降肌肉力量下降肌肉萎缩心血管功能下降 慢性运动系统疾病 感觉运动系统的问题 感受器 感知能力下降中枢处理 控制紊乱如颈前肌群的激活延迟效应器 局部稳定肌的失活和萎缩 整体运动肌过度活动 结果 关节间的生理位移加大 关节囊和韧带应力增大 疼痛关节软骨对合不佳 疼痛整体运动肌痉挛和劳损 疼痛局部有氧代谢能力下降 乳酸堆积 疼痛骨骼过度受力 炎症 疼痛 运动系统疾病的病理过程 结构上的问题导致力量在关节区域的分布和传递异常 通常无法逆转这一过程 控制上的问题 局部稳定性下降 导致力量在关节区域的分布和传递异常 通常可以逆转这一过程 力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型 反复的损伤 出现慢性疼痛损伤激发修复反应 慢性劳损导致慢性炎症在机械性损害 局部不稳定 和化学性损害 慢性炎症 的长期作用下 出现结构改变 代偿与永久损坏 结构的代偿性表现 关节骨质增生 韧带钙化 关节囊钙化 突出的椎间盘钙化 后三者是椎管狭窄的主要原因 结构的永久性破坏 纤维环的断裂 关节软骨的退变部分患者有遗传因素 对疾病的整体认识 早期以机械性不稳定为主 中期出现炎症 晚期为结构破坏 间盘突出 和增生机械性不稳定 运动训练和生活指导 急性期辅助以矫形器炎性 药物 理疗 针灸 按摩 生活指导 牵伸和有氧训练 微创手术 射频和激光 结构破坏和增生 肌肉能力增强的代偿 肌肉保护韧带 本题感觉训练和肌肉力量训练 生活方式指导 矫形器 围领和足垫 手术 二颈部可产生疼痛的组织及其可能机制 一 颈肩部的生物力学 生物力学 功能解剖与临床的联系 姿势 头前倾的姿势导致后部韧带的劳损运动与椎管 过伸位时椎管容积下降椎间孔静态狭窄 钩椎关节增生导致肩部深层的不适感椎间孔动态狭窄 椎间不稳时 过伸位置下 上位颈椎向后滑移 导致椎间孔狭窄 出现神经刺激颈部肌肉的紧张刺激枕大神经 臂丛神经 颈椎的曲线与身体的姿势 颈椎曲线的重心与其下面的胸椎后凸曲线 腰椎的前凸曲线平衡在一条线上 腰椎前凸是主要曲线 它影响着其上方的两条曲线 但腰前凸本身的曲度又受到骶骨倾角的很大影响 任何一条曲线曲度的变化都必须由其他两条曲线成比例的变化加以代偿 否则脊柱在矢状面上将失去平衡 胸椎曲线在矢状面上变化很小 因此 明显的变化必然发生在下腰部 腰前凸 和颈椎 前凸 曲线上 重心铅垂线经过外耳道 枢椎的齿突 第一胸椎和第十二胸椎椎体 骶骨岬 髋关节中心的稍后方 在膝关节中心的前方下行 并在外踝的稍前方穿过跟骰关节 成人的姿势受着三个主要因素的影响 遗传 疾病 习惯 父母和祖父母的姿势传给子孙是影响姿势的家族遗传因素 脊柱侧弯导致姿势的遗传是疾病影响姿势的例证 习惯的因素较为隐蔽 其中包括感情与情绪 训练等的影响 冗长而乏味的工作 在全身各部位中最容易引起颈部神经 肌肉的紧张 常见不良的姿势为头部前移从而加大颈椎后部韧带的负担各种原因导致的腰椎前凸加大可导致头部前倾 如脊柱骨折 竖脊肌过度紧张 平足等 颈椎的运动 颈椎的大部分运动发生在上颈椎 即头颅到第三颈椎之间 伸展 屈曲 侧屈和旋转运动的大部分发生在枕骨和寰椎 第一颈椎 及寰椎和枢椎之 第二颈椎 间 枢椎以下的运动范围取决于韧带的松弛程度 椎间盘的扭曲性和可压缩性及肌肉筋膜组织的弹性 寰椎主要伴随枕骨而发生运动 而第七颈椎起胸椎的作用 因此颈部的运动基本上限于中间的五个椎骨 在枕骨和寰椎之间仅有前后方的屈伸运动 即在矢状面向上和向下的 点头 运动 屈曲为10o 伸为25o 枕骨和寰椎的其他运动由于其关节面的对合方向而受到限制 当头颈侧屈和旋转时 枕骨寰椎做为一个整体而运动 在整个颈椎中 运动最大的部位产生在寰椎和枢椎之间 在寰枢椎之间 从极左到极右可旋转90o 在颈部完全旋转的过程中 50 的旋转首先发生在第一和第二颈椎之间 此后才见有其他颈椎的旋转运动 在第二至第七椎骨间均可以发生屈曲 伸展 侧屈和旋转运动 屈伸运动是上一椎骨在下一椎骨之上的 滑动 屈曲时椎间盘的前部被压缩变窄 而后部增宽 伸展时则与之相反 在颈椎中部正常的椎管呈椭圆形 其前后径平均为14 7mm 成人颈部脊髓的最大前后径为10mm 椎管的前后径在屈颈时加大 伸颈时缩小 屈曲时椎管后部的长度增长多于前方 而伸展时则与此相反 头部向左或向右旋转时也使椎管变得狭窄 但这并不是骨性狭窄 而是硬膜本身扭转引起的狭窄 颈部屈曲时 硬膜被拉紧 神经根随之变得紧张 位于椎间孔的最上部 与椎弓根下面相接触 颈在伸展位时 硬膜呈折曲或皱纹状外观 神经根也变得松弛 并在椎间孔内下降而脱离与上方椎弓根的接触 神经根被牢固地固定在椎间孔内 颈部屈伸时它不在椎间孔中滑动 在正常情况下 神经根仅占据椎间孔的1 5到1 4 只有椎间孔发生狭窄 神经根本身发炎时 神经根的功能才发生障碍 颈部屈曲时椎间孔开大 伸展时变小 头侧屈和转向的一侧椎间孔缩小 对侧的椎间孔开大 正常的脊柱 椎间孔缩小的程度不足以压迫其中的组织 也就是说 当颈部屈深和旋转时 椎间孔留有适当的间隙椎间孔的内壁是由椎体的外侧部和钩椎关节构成 外侧壁由关节突关节组成 关节突关节上关节突 下关节突和关节囊组成 混合神经在传出椎间孔之前 其运动与感觉部分仍保持分离 神经的运动根 腹根 紧贴钩椎关节 感觉根 背根 则靠近关节突及其关节囊 椎间孔病变与颈肩痛的关系 由上述解剖可以推测 来自于关节突的增生更可能刺激感觉根 出现典型的根性刺激症状 而来自于钩椎关节增生及椎间盘突出的压迫 可能导致运动根的刺激 进而出现肌肉的痉挛性疼痛 临床则表现为肩部 肩胛区 上臂等处的深在的不适感 颈椎伸展时椎间孔狭窄而神经根变得松弛 颈屈曲时 神经根变得紧张 并移向椎间孔的上部 神经根型颈椎病自我保护体位的临床意义 神经根型颈椎病的很多患者出现上肢放射性疼痛时 采取头歪向患侧并前倾的体位可以减轻患侧上肢的放射性疼痛在这个体位下 由于头部 颈部向患侧的上肢靠近 神经根得以松弛 但实际上在此体位椎间孔是缩窄的 会导致对神经根压迫的加重 在此体位下 症状能否缓解 取决于神经根松弛获得的益处是否大于椎间孔缩窄的弊端 临床上大部分病人可以通过此一体位缓解症状的事实 说明椎间孔具有足够大的空间抵消体位变化造成的椎间孔缩窄 颈部的姿势在临床中的意义 颈部在轻度屈曲位置对大多数病人是有利的 因为这种体位能使后部关节分离 并使椎间孔增大 挥鞭性损伤的病人通常喜欢过伸位置 因为在这一位置上 颈后部损伤的韧带与维持肌肉受到的应力较少屈曲时颈椎管变大 伸展时缩短 老年人普遍有颈椎管的轻度狭窄 所以放风筝治疗颈椎病这一方法显然不适用于老年患者 二 颈部可产生疼痛的组织及其可能机制 颈神经 颈神经是一种混合性神经 由来自颈脊髓两侧的前根 腹根或称运动根 和后根 背根或称感觉根 联合而成前根和后根在离开椎间孔之前合并为一条混合神经 混合神经在出椎间孔处分为前原支和后原支每一对颈神经都以相应颈椎的顺序而命名 实际上组成神经根的神经纤维由脊髓发出的水平与相应的每个椎骨水平之间有一定的距离 即颈7神经根离开脊髓的位置一般在颈6椎体的位置 第一 第二颈神经主要为感觉神经 离开椎管之后 它们的绝大部分经路是在柔软的结缔组织 并主要是在肌肉之间 这些神经的感觉支配区是在头皮的后外侧 第三颈神经的分支与第一 第二颈神经的分支构成枕大神经和枕小神经 其感觉范围向前延伸到前额眶上部 所以 该神经在颅底受累时可以引起牵涉性疼痛 类似鼻窦疾病的表现 前中斜角肌紧张可刺激臂丛神经 引起类似于神经根型颈椎病的症状 引起神经根疼痛的刺激可能发生在三个部位 神经根硬膜鞘的神经纤维 背根 感觉根 受累 运动根的感觉纤维 疼痛也以不同方式作用于肌肉 神经根受压可引起反射性肌肉痉挛 痉挛又导致疼痛 疼痛还可因肌肉缺血而发生 持续性肌肉收缩使代谢性产物聚集于肌肉组织内 并使肌肉的血液供应减少 代谢的最终产物具有刺激性 并在 颈紧张状态 的颈痛中起一定作用 激痛点 强力的肌肉收缩与持续性收缩一样能使肌筋膜的骨膜附着处受到牵拉 对骨膜的牵拉性刺激引起局部疼痛和压痛 此外 被动地牵拉肌肉或使肌腹主动地收缩都可能产生疼痛 椎间盘对疼痛不敏感 髓核组织中未见有神经组织和神经末梢 后纵韧带是由脊膜返神经的纤维支配 压力作用到韧带上可引起颈痛细小肌纤维的撕裂或肌肉内纤维成分的断裂可产生同样的后果 关节突关节的滑膜富有感觉神经和支配血管运动的交感神经 当这些滑膜的神经和血管受刺激 挤压或其他炎症累及时 能够产生显著和相当剧烈的疼痛 肩峰撞击综合症导致肩部疼痛 软组织疼痛的可能机制 广义的颈痛包括两种 颈痛和自颈部产生的疼痛 产生疼痛的部位很多 而其机制各异 疼痛可以在颈部直接感觉到 或者是产生于颈部而在其他部位感觉到 疼痛常常不表现在它发生的部位 骨和皮肤引起的疼痛位于发病部位 而由躯体其他深部组织引起的疼痛 其疼痛部位常模糊不清 分布弥散并向远方牵涉 颈痛和头痛可发生于颈部肌肉 颈紧张状态和紧张性头痛是由于肌肉持续收缩所引起的 肌肉紧张所致的疼痛机制有许多种 疼痛可以发生在肌肉附着的骨膜部位 因为大多数颈部肌肉的末端不是肌腱 而是借助于筋膜组织与骨膜融合附着在骨上 肌肉的牵拉作用会在骨膜上引起疼痛和压痛 持续性的肌肉收缩 如精神紧张或长时间处于不良姿势 都可以使肌肉止点部受到持续性牵拉 肌肉的剧烈收缩或韧带受牵张 如意外损伤或头部急速活动 都能强烈牵拉肌肉附着部的骨膜 并使其受到刺激 无论是急剧的或是持续的牵拉收缩 都会使这些对疼痛敏感的组织产生局部疼痛或压痛 常见的局部压痛部位是在颅底枕骨的颈伸肌附着部 肌肉在枕部的附着点是枕上神经穿出和行走的部位 当此神经受到刺激时 能使疼痛传导并牵涉越过头顶或头皮侧方到达额部 当肌肉急剧或持续收缩时 疼痛和压痛发生在肌腹内 肌肉的强力收缩会导致肌肉内的小血管萎陷 肌肉纤维撕裂 肌肉内压增高 临床常见的挥鞭性损伤的发生机制与此有关 颈椎的局部稳定肌功能下降 外层的运动肌代偿性紧张 持续的肌肉紧张导致肌肉内压增高 血管被压缩并阻断肌肉内的血循环 无氧代谢产生一系列的代谢产物 引起进一步的刺激 出现剧烈的疼痛 持续牵拉紧张的肌肉 可使疼痛减轻或消失 这是因为肌腱中的高尔基腱器受到反射性抑制的缘故 由于高尔基腱器被拉长产生中枢性反应 从而解除肌梭细胞的负荷 使肌肉纤维松弛 头部突然或过度旋转可使一对或多对关节面的活动超过其正常范围 导致过度牵张关节囊并将韧带拉长 此时关节面之间失去其正常关系 头部侧屈及转向那一侧的两个关节发生崁顿 而对侧关节面则互相分离 产生疼痛的原因包括 关节囊被拉紧和撕裂 滑膜受撞击而出现滑膜和关节囊肿胀 关节突关节炎症 一侧椎间孔缩小 挤压椎间孔内的神经根和其他组织 在进行椎间盘造影时 针头触及间盘前表面就能引起肩胛带部疼痛 因此 认为椎间盘的盘内破裂 可能是颈椎病患者常见的肩胛区疼痛不适的原因 椎间盘突出和关节突关节的炎症与增生可导致椎间孔狭窄 可导致神经后根的损害 前根较少遭到损害 神经根受累引起的疼痛可分为神经源性和肌源性疼痛 神经根的感觉部分受刺激引起神经源性疼痛 腹侧运动神经根受刺激时则出现肌源性疼痛 试验证明 刺激背侧根时 可引起 闪电 或 电休克 样疼痛 在肢体远端最明显 疼痛范围与已知的皮节分布一致 刺激腹侧运动根时 疼痛在近侧的肩部 腋部和上臂 是深在性穿凿样不适感 这种痛感模糊不明 一般位于深部组织如肌肉 肌腱和筋膜 第二节颈肩疼痛治疗的常用技术 一悬吊运动训练 植物神经肌肉系统 内层肌肉系统 局部稳定肌 为神经网络所控制 意识无法直接控制 在外层运动肌开始收缩前和收缩时 神经网络按照自己收集的信息 本体感觉等 制定工作计划 控制和协调内层肌肉为运动服务 意识不能持续的干预这一过程神经网络的兴奋度依赖于大量传入的神经冲动 当人体站立时 此一系统时刻感知着外界环境和人体运动系统的各种情况并作出反应 所以卧床48小时 或失重 后内层肌肉 多裂肌 开始萎缩 原因在于神经网络系统活性的下降神经网络活性下降甚至关闭后 关节稳定性必然下降并带来疼痛 快速大重量牵引 长期卧床 剧烈疼痛等都可能会导致这一情况 意识无法重新激活这一系统由于神经网络系统的兴奋依赖于大量的感觉传入信息 类似于网状上行系统对清醒意识的作用 因此针灸 悬吊运动训练 本体感觉训练等治疗的机制之一可能在于创造了大量的传入冲动在不稳定平面上作训练是治疗的基本原则 快走 骑车 自由泳 倒走等运动对患者有益 感觉运动系统的运动训练 感受器 感知能力下降 本体感觉训练中枢处理 控制紊乱如颈前肌群的激活延迟 认知训练 平衡训练 悬吊运动训练效应器 局部稳定肌的失活和萎缩 整体运动肌过度活动 不稳定平面上低负荷的运动训练 悬吊运动训练 训练要点 开链 闭合链 开链激痛点的检查与牵伸颈 肩 腰一体化考虑神经根型 脊髓型颈椎病训练要慎重闭链 震动 牵伸的综合应用 节段稳定性康复训练阶段 学习和掌握独立控制腰椎稳定肌活动能力 训练和建立稳定肌与运动肌协同活动能力 训练和改善腰椎节段稳定性控制功能 开链训练 扩大关节活动度 寻找激痛点进行牵伸 观察运动感觉控制能力的异常闭链训练 第一步 静力性训练 承受重力以激活稳定肌 第二步 动态训练 稳定肌与运动肌的联合运动开链训练 在日常生活中运用上述运动模式的能力 颈前部稳定肌群的训练 颈后部伸肌群的闭合链训练 寰枕后部肌群的闭合链训练 前锯肌的闭合链训练 肩袖肌群的闭合链训练 斜方肌的闭合链训练 二健康教育与自我训练 提肛向后收下颌会阴紧缩感脊柱僵直感每次10秒 重复6次 肩胛肌群的训练 前锯肌群 前伸 后缩肩胛骨肩袖肌群 内旋 外旋肱骨斜方肌群 上提肩部 下降肩部在终末位置用力保持3秒 每个方向3次 多裂肌训练提高腰部力量 重复20到40次 抱团保持3分钟 改善腰前凸过大 自我牵伸 侧向牵伸 同时强力按压激痛点极度前屈牵伸后部韧带用热水持续冲击隆椎 颈7 棘突 缓解此区域疼痛 三矫形器治疗 费城围领的使用 一般维持在轻度前倾位不可长期佩带 因为会导致肌肉萎缩挥鞭性损伤维持在轻度过伸位 四牵引 神经根型颈椎病持续肌肉紧张一般在轻度前倾位 重量8 15公斤少数患者牵引后可能加重 需停止治疗 五物理治疗 脉冲短波消炎效果较好中频电疗理疗后加重 需停止理疗 第三节常见颈肩痛的康复治疗 一 急性颈部疼痛 落枕 病因 颈部肌筋膜炎 多见于中青年人 夜间受凉或睡姿不好 晨起颈部疼痛 有时较剧烈 临床表现 多数表现为沿斜方肌走形的区域明显疼痛 压痛明显 累及单侧组织的多见 也有累及双侧的 严重者疼痛剧烈 甚至呼吸时也感觉疼痛 不敢转动头部 一般在两周内自愈 治疗 中青年患者在发病后48小时内可采取患处冰敷或冷敷 可口服非甾体类消炎药 严重者可佩戴颈椎围领直到症状缓解 颈部扭伤 病因 在颈椎退变 颈椎稳定性下降的基础上 突然快速转动头部导致关节囊及关节软骨损伤 严重者伴有关节附近的肌肉和韧带损伤 临床表现 多见于中年人 在一次快速的转动头部后出现颈后部的疼痛不适 另一种常见的受伤原因是刚刚睡醒或集中注意力时 突然转动头部 由于肌肉此前处于松弛状态 颈部运动肌和稳定肌未能有效的协同工作 导致关节运动异常从而受伤 治疗 休息1到2周多数可自愈 疼痛严重者佩戴颈椎围领至疼痛缓解时 脉冲短波治疗 剂量为无热量 时间10分钟 连续做7d 肌肉痉挛性疼痛 病因 主要为斜方肌痉挛性疼痛 患者在既往颈椎稳定肌功能降低 外层运动肌代偿性紧张的基础上 由于受凉 劳累 有时无明显原因 原先已经紧张的外层运动肌群痉挛 肌肉痉挛持续导致代谢性废物积聚 局部血管受压致肌肉缺血 以上原因导致患者感觉剧烈疼痛 有时疼痛的原因是由于过度紧张的肌肉组织内的激痛点受到触发导致肌肉处于痉挛状态所致 临床表现 多见于中老年人及长期伏案工作的年轻人 患者一侧颈肩部剧烈疼痛 体检可发现患侧的斜方肌张力明显高于对侧 可触及肌肉内的条索状组织 可触及硬结状组织 压之产生剧烈疼痛 这种米粒大或黄豆大小的组织一般是临床认为的激痛点 治疗 简易方法如下 以左侧斜方肌痉挛性疼痛为例 患者仰卧在治疗床上 治疗师坐在治疗床床头的前方 面对患者的头侧 左手压住左侧肩部 右手将头部推向右侧从而使痉挛的斜方肌被充分牵伸 持续1分钟以上 接着用右肘部取代右手继续顶住患者的头部使之歪向右侧 从而保持对斜方肌的牵伸 将右手在被绷紧的斜方肌组织上轻轻触摸 寻找到激痛点 然后用右手拇指紧紧压住激痛点 持续按压十余秒 患者往往感到剧烈疼痛 保持对斜方肌的持续牵伸 对激痛点的刺激可暂停 休息数秒后 再次予以强烈的按压 如此反复数次 整个过程持续3到5分钟 结束后 很多患者感到颈痛明显缓解 后续治疗包括口服肌肉松弛剂妙纳 局部接受脉冲短波照射治疗等 可教会患者一个简单的锻炼动作 自然放松坐在椅子上 然后集中注意力 上提肛门 此时腹部自然收紧 腰部挺直 再将下颌水平向后收紧使下颌紧紧贴在挺直的颈部前方 双肩自然放松 维持此姿势30秒以上 可重复数次 此时 患者多数可以感到腰部椎旁组织发热 脊柱发僵 因为这一姿势将使多裂肌收紧 从腰骶区直到枕部的多裂肌均会收紧 所以患者会感到腰部多裂肌紧张导致的热感 以及多裂肌紧张导致整个脊柱稳定性增强 椎体关节 被锁紧 带来的僵直感 神经根型颈椎病 病因 颈3 4 颈4 5椎间孔狭窄导致颈3 颈4神经根受到刺激 颈3 颈4神经根负责肩部的感觉功能 当颈3 颈4背根神经 感觉支 受到压迫并因为缺血而出现炎症时 就会出现肩部的剧烈疼痛 临床表现 肩部剧烈疼痛 既往可有肩部不适的感觉数月到数年 斜方肌组织一般没有明显的肌肉张力增高 体检可在少数病人身上发现颈3 颈4的感觉支配区痛触觉减退或过敏 患者往往采取特殊的体位来减轻疼痛 最常见的是低头并将头部倾向患侧 并将患肢上举把手放在头上 因为这一姿势可以缩短颈部与肩部的距离 使肿胀的神经根松弛从而减轻神经根的张力 确诊要拍照颈椎正侧 双斜位X光片 观察到患侧的颈3 4或颈4 5椎间孔狭窄 治