感染相关重症患者血小板减少该如何处理精要课件

感染相关重症患者血小板减少该如何处理 重症患者血小板减少症 thrombocytopenia TCP 的定义重症患者血小板减少症的机制和危害重症患者血小板减少症的治疗 内容 重症患者血小板减少症的定义定义 重症患者外周血小板计数小于100 109 L 国外定义为小于150 109 L 住院期间血小板减少的发生率 普通患者20 25 ICU患者 13 44 1 创伤患者 35 41 ChaariA etal Thrombocytopeniaincriticallyillpatients Areviewoftheliterature TrendsinAnaesthesiaandCriticalCare2011 1 4 199 202 国外文献报道 在ICU血小板小于100 109 L发生率23 41 血小板小于50 109 L发生率10 17 王兵 王勇强 高红梅 等 中国急救医学 2008 28 12 1072 1076Fran oisStephan CritCare1999 3 151 158 5 郑州大学人民医院 河南省人民医院中心ICU 重症监护病房患者血小板减少原因分析 临床分析与探讨 2013年07月第07期 除此以外还有 DIC 血液病 包括噬血细胞综合征 恶性肿瘤 肺栓塞 发热伴血小板减少综合征 妊娠合并症 烧伤 小儿败血症 新生儿重度营养不良 新生儿宫内感染 老年人消化道出血等 广州军区广州总医院科室调研 中华医学会第7次全国重症医学大会会议报道 方法 纳入广总ICU2012年1 10月住院的创伤 脓毒症 肝移植 中暑患者 分析入院时血小板计数减少的发生率结果 纳入的脓毒症患者有45 出现PLT 10w 41 出现PLT 5w 发生率 重症CAP 社区获得性肺炎 血小板减少发生率25 感染性休克血小板减少发生率55 JInfect 2007 55 2 136 40 AnaesthIntensiveCare 2007 35 6 874 80 重症患者血小板减少症 thrombocytopenia TCP 的定义重症患者血小板减少症的机制和危害重症患者血小板减少症的治疗 内容 重症患者血小板减少的机制 血小板破坏增加免疫介导 ITP DTP 病毒感染 输血 器官移植非免疫介导 脓毒症 DIC 血栓性血小板减少性紫癜 溶血尿毒综合征 HELLP综合征 心肺转流 巨大血管瘤血小板产生减少骨髓抑制 骨髓破坏 血小板生成素减少 常见于病毒感染 放化疗后 肝病 造血系统疾病稀释性血小板减少大量失血后大量补液血小板分布异常门脉高压 脾功能亢进 1 某些病毒或细菌 比如金葡菌 对骨髓的直接抑制作用2 某些治疗药物 比如磺胺 对骨髓的抑制作用3 血小板参与炎症反应消耗增加4 病毒和细菌对血小板的直接抑制作用 ShibazakiM NakamuraM EndoY InfectImmun 1996 64 12 5290 5294 EndoY NakamuraM BrJPharmacol 1992 105 3 613 619 KatayamaT IkedaY HandaM etal CircRes 2000 86 10 1031 1037 出血风险增加死亡率升高住院时间延长医疗费用增加输血相关问题 国外统计重症血小板减少患者死亡率为38 54 王兵 王勇强 高红梅 等 中国急救医学 2008 28 12 1072 1076Fran oisStephan CritCare1999 3 151 158 Strauss RichardMD Criticalcaremedicine2002 vol 30 no8 pp 1765 1771 26ref 目的 探讨血小板减少症在内科重症监护患者的患病率 危险因素及预后 设计 前瞻性观察研究 环境 一所大学附属医院的12张病床的重症监护病房 患者 所有连续入院的病人与正常血小板计数在入院时以及在13个月内 N 145 重症监护病房逗留 48小时 结果血小板计数下降超过30 是ICU患者死亡的独立危险因素纠正血小板减少症可减少患者病死率血小板降低 严重出血发生率和输血需求均显著增高 血小板计数最低值是唯一的独立出血危险因素 重症患者血小板减少症 thrombocytopenia TCP 的定义重症患者血小板减少症的机制和危害重症患者血小板减少症的处理 内容 治疗原发病纠正内环境输注血小板药物处理丙种球蛋白糖皮质激素肝素 乌司他丁rhTPO 重组人血小板生成素 血小板输注 减少微小出血的发病率 降低大量出血的发病率和死亡率 起效快 迅速提高血小板弊输注费用可能感染血源性疾病反复输注容易出现同种异体免疫反应 导致输注无效 尤其在ICU中无效输注很常见 STEPHEN etal Volume4 2001OncologySpecialEdition 血小板减少症的治疗措施 血小板制品 从全血中获得的血小板浓缩物 富含血小板血浆法 PRP 白膜法 BC 对照研究显示两种制备方法对于储存超过7d的血小板浓缩物在质量上没有差别 但新的研究证据显示 当血小板储存超过7d BC法制备的浓缩血小板和保存液将影响输注后的血小板活力 单采血小板使用单采血小板减少了供者的数量 因而具有减少输血传播感染 减少血小板同种异体免疫反应发生率的优势 与红细胞在4 保存不同 血小板应在22 保存 因此需要注意与血小板输注相关的细菌感染风险 2012严重脓毒症和感染性休克指南严重脓毒症患者 血小板计数小于10 109 即使没有明显出血 也建议预防性血小板输注 血小板计数小于20 109 如有明显出血风险 建议预防性血小板输注 当活动性出血 手术或者侵入性操作时 需要较高的血小板 大于50000 毫升 2D DellingerRP LevyMM RhodesA etal SurvivingSepsisCampaign internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 2012 IntensiveCareMed 2013 39 2 165 228 GUIDELINESFORTHEUSEOFPLATELETTRANSFUSIONS BritishJournalofHaematology 2003 122 10 23 STEPHEN etal Volume4 2001OncologySpecialEdition 输注次数 输注无效发生率 LiWentao etal QingdaoMedJ 2007 39 5 356 356 356 TheUseOfPlateletTransfusionsInTheIntensiveCareUnitandImpactOnPlateletCount A30 000PatientRegistryStudyBloodOctober21 2013vol 122no 211154 一项涉及30000名非癌症ICU患者的血小板输注调查表明 ICU的患者输注血小板没有显著提升其血中血小板的数量 提示ICU患者输注可能不是提升血小板的最佳方法 研究背景 ICU中血小板减少症是危重疾病的常见并发症和出血死亡的独立危险因素 然而在ICU血小板输注带来的PLT值增量并不确定 目的 研究在非肿瘤成人危重症中血小板输注频率 及血小板输注对PLT值增量的效果 方法 注册表数据库的分析 包括所有在ICU住院期间接受过一次或多次血小板输注的 18岁的患者 加拿大 没有输注血小板的ICU患者作为对照 血小板计数的增量绝对值的计算 使用输血前24小时之内最接近输血时间的血小板计数 输注之后4 24小时血小板计数 计算两数差值 2006年4月和2012年10月之间 33 222例ICU患者 其中包括29 511 88 8 非癌症患者 4 502 15 3 在ICU期间接受一个或多个血小板输注 N 4 690 31 9 为女性 平均年龄69岁 IQR59 77 以同时期住ICU的25 009非输血病人为对照组 38 1 为女性 平均年龄为65岁 IQR52 76 输注前PLT中位数为87 109 L IQR59 131 和输注一个单位血小板6 7小时 IQR5 1 9 8 后 PLT增加的中位数为21 109 L IQR6 40 有277 25 4 的输注的PLT增加5 109 L或更低 ICU输注血小板患者中562 4 690 12 4 死亡 ICU期间没有输注血小板中2 251 33 033 6 8 死亡 在非肿瘤ICU患者 输注血小板是常见的血小板减少症的治疗方式 中位数是升高2w 许多患者输血后血小板计数没有明显的增加 需要进一步研究来确定输血的临床效果 对死亡率的影响 血小板输注无效 refractorinesstoplatelettransfusion RPT 患者接受充足治疗剂量的血小板输注后处于血小板治疗不应性状态 即患者循环血液中血小板计数未见有效提高 临床出血表现未见明显改善 监控血小板输注结果常用的公式即血小板计数增加校正指数 CCI 和血小板恢复百分率 PPR 作为RPT的判别依据 CCI 血小板增加数 109 L 体表面积 m2 输入血小板数 1011 血小板输注无效 连续2次输注血小板1h后CCI 7 5 或24h后CCI 4 5 PPR 血小板增加数 109 L 全血容量 L 输注血小板总数 P 100 血小板输注无效 输注1h后PPR 30 或24h后PPR 20 输注的血小板质量发热 感染 感染期的血小板暴露隐抗原 发热时人体产生致热源如IL l IL 6 TNF PGE2等 激活单核一巨噬细胞系统 并通过此系统清除这些被抗体包裹的血小板 DIC脾肿大 脾亢时骨髓生成及输注后的血小板被过度滞留 影响输注疗效 骨髓移植 移植后血小板输注疗效下降 移植后造血细胞恢复期 可发生类似免疫个体所出现的自身一非自身免疫识别的暂时紊乱 导致血小板自身抗体水平上升抗生素的使用 二性霉素B 盐酸去甲万古霉素 环丙沙星等抗生素影响血小板输注疗效 徐丽娟 卓海龙 刘斌杰 等 血小板输注无效的临床分析 J 临床输血与检验 2008 10 1 59 60周立红 刘泽霖 血小板输注无效 J 血栓与止血学 2009 2 15 杨荨鲜 唐万兵 单采血小板输注无效18例临床观察 J 中国医药导报 2010 7 2 28 29蒋利星 血小板输注无效及对策 J 中外健康文摘 2010 7 31 79 81YouJian guo LiYu feng WangChen ya ResearchprogressinplatelettransfusionefractorinessandCountermeasures J InternationalJournalofBloodTransfusionandHematology 2006 29 6 499 502 血小板制品被白细胞污染 导致人类白细胞抗原 HLA 抗体产生 反复输注血小板的患者约有50 70 可产生HLA抗体人类血小板抗原 HPA 是血小板表面所具有的血小板独特性抗原 这些抗原产生的同种免疫可导致血小板输注无效的发生 HPA抗体引起的输血反应 程度远高于HLA抗体 药物免疫性血小板减少 通过免疫介导血小板破坏 以肝素 奎宁 奎尼丁 金盐与磺胺类药物发病较高 EisenbergS Refractoryresponsetoplatelettransfusiontherapy J JInfusNurs 2010 33 2 89 97HBrouk LHalle GBertrand etal HumanplateletantigenallelefrequenciesindifferentAlgerianpopulation J TissueAntigens 2010 75 6 673 678 指南提示节约使用血小板输注的方法 1 降低血小板输注阈值从20 109 L至10 109 L 2 遵照血小板使用规程 3 局部审核血小板输注的使用 4 急性白血病强化治疗中氨甲环酸可减少血小板使用 但在此研究中血小板输注是基于治疗性的而不是预防性 Shpilberg 1995 氨甲环酸对于局部出血如口腔出血仍有效 但不能使用于血尿情况下 因为可能形成输尿管阻塞 5 化疗或干细胞移植后的血小板减少症 使用细胞生长因子在未来是可能的 6 将单采血小板分装以减轻儿童患者 或成人 对于供者的暴露 7 在血小板减少症患者出血时纠正伴发的凝血障碍 8 尽可能术前停用阿司匹林或其他抗血小板药 9 CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注 10 术中监测血小板计数和血栓弹力图 thromboelastogram 并根据工作步骤纠正异常 11 术中使用抑肽酶及氨甲环酸 12 外科出血尽早处置 血小板输注指南 英国血液学标准委员会 BCSH 输血特别委员会 国外医学输血及血液学分册2003年第26卷第5期 国内 血小板输注意见 1 预防性输注 一般而言 血小板计数低于10 109 L 50 109 L 可有明显的出血倾向 需要预防性输注血小板 而接受化疗或干细胞移植的患者 血小板计数低于10 109 L才有明显的出血倾向 2 治疗正在出血的患者 即便血小板计数高于50 109 L也要给予血小板输注治疗 3 对于大多数外科手术的患者而言 血小板计数在30 109 L 50 109 L之间是安全的 可进行手术 而对于某些高风险的手术 如神经外科和眼外科手术 血小板计数最好达到100 109 L才进行手术 4 血小板功能异常患者 先天性或由于药物 败血症 恶性肿瘤 组织创伤 产科并发症 器官衰竭等引起血小板功能异常时 血小板计数虽不低但仍有出血倾向 也需进行血小板输注治疗 5 HLA匹配的血小板 由血小板同种免疫反应所导致的血小板输注无效患者 给予随机血小板输注 效果不好 这时需要输注HLA匹配的血小板 6 在某些情况下血小板输注是不需要的 除非有明显的出血倾向 如在自身免疫性血小板减少性紫癜患者 如ITP 给予血小板输注效果就不佳 且血小板的存活时间非常短 而对于血栓性血小板减少性紫癜 TTP 患者而言 输注血小板是被禁止的 除非是出现有临床意义的出血 7 输注的血小板平均可以存活3 5天 但如果出现消耗过多 则存活时间也会相应缩短 糖皮质激素和丙种球蛋白大量报道用于重症特发性血小板减少性紫癜的抢救 目的观察大剂量甲泼尼龙 HDMP 和大剂量丙种球蛋白 HDIVIG 冲击治疗重症特发性血小板减少性紫癜 ITP 的短期疗效 方法32例血小板0 20和 0 50 结论大剂量甲泼尼龙和大剂量丙种球蛋白治疗成人重症ITP短期提升血小板疗效相似 甲泼尼龙相对廉价 可广泛使用 任宏波张友山何蓉等 重症感染相关性血小板减少的临床研究 内科急危重症杂志 2010年06期 也有报道用于重症感染血小板减少的治疗任宏波等回顾性分析36例重症感染伴血小板减少患者的临床特征 结果 感染的病原菌包括大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 伤寒杆菌 铜绿假单胞菌 葡萄球菌及肺炎链球菌 骨髓象中巨核细胞成熟障碍 血中血小板抗体增高 认为 重症感染导致的血小板减少以革兰氏阴性杆菌多见 临床表现非常类似免疫性血小板减少性紫癜 强力抗感染治疗及大剂量静脉免疫球蛋白 糖皮质激素治疗有效 rhTPO刺激巨核系祖细胞增殖分化 促进各阶段巨核细胞成熟和血小扳生成 rhTPO升高血小板最低值 降低血小板减少持续时间 减少输血 Vadhan Raj SeminarsinHematology 2009 46 2 s26 s32赵永强中华医学杂志 2001 81 4 1508 1511徐云华 中华肿瘤杂志 2011 33 5 395 399 诱导造血干细胞向巨核细胞分化 刺激巨核细胞增殖和核内复制 增加巨核细胞的胞浆物 最终形成碎片 促进血小板的生成 释放功能性循环血小板 不调控血小板的生成 含178个氨基酸 高度糖基化 该区域的作用 降低TPO的免疫源性 稳定循环中TPO 提高半衰期 使合成的TPO能分泌到细胞外 为功能区 含154个氨基酸 与c mpl受体结合 调控血小板的生成 C 端结构域 N 端结构域 1 年龄大于60岁 2 明确存在感染 发热体温超过38 C 有病原学证据 3 曾应用rhTPO 在应用rhTPO治疗前后病历资料完整 可进行疗效评价 4 除外可能同时有其他原因引起血小板减少的病例 包括合并有其它血液系统疾病 化疗后血小板减少 肝硬化 脾亢等 以同期感染伴血小板减少但未应用rhTPO的病例进行匹配作为对照 rhTPO治疗老年感染相关血小板减少的临床研究回顾性研究病例入选标准 Clinicalandappliedthrombosis hemostasis2013May1 CR 完全有效 血小板计数恢复至100 109 L R 有效 血小板计数在30 109 L 100 109 L之间 且血小板计数较基线值至少升高一倍 NR 无效 血小板计数 30 109 L 或血小板计数升高较基线值不到一倍 疗效判断标准 国际工作组2009疗效判断标准 Clinicalandappliedthrombosis hemostasis2013May1 血小板值 109 L 对照组 rhTPO治疗组 治疗前血小板 治疗后血小板 48 2 71 0 45 9 95 4 TPO治疗前后血小板水平变化 P 0 008 Clinicalandappliedthrombosis hemostasis2013May1 rhTPO治疗疗效评价 Clinicalandappliedthrombosis hemostasis2013May1 P 0 001P 0 022P 0 110 P 0 094 无器官衰竭患者给予TPO治疗后血小板绝对值和血小板计数增加均显著优于有器官衰竭的患者 Clinicalandappliedthrombosis hemostasis2013May1 P 0 038P 0 138P 0 601 重组人血小板生成素可以有效提高老年感染相关血小板减少症患者的血小板水平 重组人血小板生成素在非器官衰竭患者中疗效优于器官衰竭患者 重组人血小板生成素可安全应用于老年感染患者中 rhTPO治疗重症脓毒症血小板减少的临床研究研究目的 评价rhTPO治疗重症脓毒症血小板减少的疗效研究设计 收集2012 3 2013 2血小板计数 100 109 L的患者 对照组 对症治疗 n 34 rhTPO组 对症治疗 rhTPO 300U kg d n 38 主要观察指标 rhTPO治