引导下留置hookwire定位针课件

CT引导下带钩钢丝术前定位辅助胸腔镜下孤立性肺结节切除 陈海泉复旦大学附属肿瘤医院肺癌防治中心 随着多排CT的广泛应用 临床上越来越多的孤立性肺小结节 smallsolitarypulmonarynoduleSSPN 1 5cm 被检出美国每年大约可发现150000例新发的孤立性肺小结节病例其中相当一部分为恶性病变 文献报导高达40 58 1 2 3 1 van tWesteindeSC deKoningHJ XuDM etal Howtodealwithincidentallydetectedpulmonarynoduleslessthan10mminsizeonCTinahealthyperson LungCancer 2008 60 2 151 92 HiraiS HamanakaY MitsuiN etal Roleofvideo assistedthoracicsurgeryforthediagnosisofindeterminatepulmonarynodule AnnThoracCardiovascSurg 2006 12 6 388 923 MarkowitzSB MillerA MillerJ etal Abilityoflow dosehelicalCTtodistinguishbetweenbenignandmalignantnoncalcifiedlungnodules Chest 2007Apr 131 4 1028 34 传统诊断策略 支气管镜下活检CT引导下的细针穿刺活检超声引导下的细针穿刺活检影像学上的密切随访 胸腔镜手术优势 术后疼痛轻 术后早期肺功能损失小 术后恢复快 并发症发生率低 住院时间缩短等 4 胸腔镜下楔型切除术能完整地切除目标病变 取得足够多的组织标本 其诊断准确率几近100 5 4 YimAPC VATSmajorpulmonaryresectionrevisited controversies techniques andresults AnnThoracSurg2002 74 615 6235 WillekesL BoutrosC GoldfarbMA VATSintraoperativetattooingtofacilitatesolitarypulmonarynoduleresection JCardiothoracSurg 20085 19 3 13 HookWire定位辅助胸腔镜 结节较小 甚至尚未形成结节的病灶 胸腔镜下难以探查 难以精确定位 距离脏层胸膜越远 术中准确定位率越低 我们的经验 2008年4月至2010年4月 92例患者共计101枚SSPN术前CT引导下Hookwire定位后行VATS楔型切除术既往或同期有恶性病变病史者32例 其中乳腺癌改良根治术及放化疗后11例 食管癌术后2例 多发子宫肌瘤术后2例 卵巢癌术后2例 结肠癌术后5例 肱骨尤文氏肉瘤术后2例 左下肢滑膜肉瘤术后1例 肺癌术后及化疗后1例 肾癌术后3例 乳腺多形性平滑肌肉瘤术后1例 舌癌术后1例 1例为食管癌患者术前检查发现右上叶结节 我们的经验 病灶直径9 98 2 62mm 距壁层胸膜距离11 03 3 08mmHookwire定位成功率100 定位时间23 8 7 6分钟 我们的经验 穿刺并发症 微量气胸19例 20 7 但无一例需闭式引流处理 术中发现定位针脱落6例 5 9 但仍于胸腔镜下观察到穿刺点脏层胸膜下血肿后准确定位并成功切除 我们的经验 定位穿刺要点 避开胸廓骨性结构的前提下 尽可能遵循 垂直最近 原则 即定位针置入后与壁层胸膜的角度要尽可能地接近90 Partik 6 认为 6 3 的病例发生定位针脱落的原因在于定位针过于倾斜 定位针与壁层胸膜的夹角过小 25 而其余病例定位针与壁层胸膜平均夹角为61 6 均未发生定位针脱落移位我们的体会是遵循 垂直最近 原则置入定位针后 一方面当单肺通气肺萎陷后定位针与胸壁间的摩擦力小 不易造成定位针脱落移位 另一方面当提起定位针后 病灶位于突出于肺表面的尖端 在保证足够切缘的前提下 所切除的正常肺组织最少 6 PartikBL LeungAN MullerMR etal Usingadedicatedlung markersystemforlocalizationofpulmonarynodulesbeforethoracoscopicsurgery AJR2003 180 805 809 我们的经验 VATS楔型切除术成功率97 8 2例因胸腔广泛粘连中转开胸 VATS楔型切除术手术时间22 3 6 5分钟所有病灶均在第1次切除标本内 无定位针残留术后住院时间6 6 3 1天 术后病理 既往或同期有恶性病变病史者32例对于这部分患者 病灶的准确定性 对于治疗策略的选择具有重要意义其中9例 28 患者肺部结节为非转移性病变 11例乳腺癌术后患者中4例为原发性肺癌 2例错构瘤 1例肾癌术后患者为原发性肺癌 1例卵巢癌术后患者为原发性肺癌 1例同期食管癌患者为炎性结节 我们的经验 我们的经验 乳腺癌行改良根治术后放化疗患者 因胸壁软组织缺损 以及放疗后局部皮肤瘢痕化 如行常规开胸手术或操作孔作于瘢痕化皮肤上的VATS手术 切口愈合是术后的一大问题应用Hookwire定位后 可以在远离部位的正常胸壁上作操作孔完成VATS手术 避免了术后切口迁延不愈的风险 总结 有效 安全操作方便快捷 定位准确率高相关并发症轻微经定位后行VATS楔型切除术成功率高值得在有条件的单位推广应用 病例一 女 58岁 手术录像 术后病理 细支气管肺泡癌 病例2 女 58岁左侧乳腺癌术后2年