全国听力筛查调查表.doc

全国新生儿听力筛查现状调查表 卫生部妇幼保健与社区卫生司 全国妇幼卫生监测办公室二一一年六月调查说明一、本次调查由卫生部妇社司组织，旨在了解全国新生儿听力筛查工作的开展现状，掌握新生儿听力筛查在行政管理、服务及信息网络建设、人员培训、健康教育、筛查、诊断、干预、随访等方面的进展，从而为政府决策提供科学依据。二、省级卫生行政部门负责本省（区、市）问卷调查的组织管理工作。三、本次调查共三张调查表，不同的业务机构填写不同的表格，请完整填写，不要遗漏。（一）表1全省（区、市）新生儿听力筛查工作开展情况调查表，此表由省级卫生行政部门负责填报，以省（区、市）为单位，每省（区、市）填报一份。（二）表2新生儿听力筛查机构开展工作情况调查表，此表要求省（区、市）内所有已经拥有新生儿听力筛查设备（包括筛查型耳声发射仪和/或自动听性脑干诱发电位仪等）且已经开展新生儿听力筛查工作的医疗保健机构均需填报,包括已通过审批的筛查机构、未审批但实际上已经开展了新生儿听力筛查工作的医疗保健机构。（三）表3新生儿听力障碍诊治机构开展工作情况调查表，此表由已经通过省级卫生行政部门审批或已在省级卫生行政部门备案的满足新生儿疾病筛查技术规范中关于机构设置，人员、房屋及设备要求且已经开展新生儿听力障碍诊治工作的医疗保健机构填写。（四）统计年限：统计年限均按“3+1”模式进行统计,即上报上一年第四季度和本年度前三季度的数据，如果不是，请特别注明。（五）统计年份：本次主要调查2008-2010年三年的相关数据，如无特别指明填报年份，所填数据均以2010年数据为准。（六）填写调查表之前，请先阅读各调查表的填表说明。（七）各单位可根据具体情况选择填写纸质版或电子版调查表。填写纸质版调查表的单位请在调查表首页加盖单位公章，并注明填表日期；填写电子版调查表的单位请于填写完整后打印装订，并在装订处加盖单位公章，将电子版文档与打印文稿一同递交。（八）本项调查将开展多级数据质量控制工作，国家级和省级相关人员将通过多种途径和多种方法对数据进行核实和质量检查，确保最终数据能真实反映我国新生儿听力筛查的实际情况，请各填报单位务必认真填写,保证数据真实可靠。（九）各机构的调查问卷请于2011年8月10日前上报省级负责人，省级负责人于2011年8月15日前汇总本省资料后，统一上报全国妇幼卫生监测办公室。联系人： 姜鑫 王学东通讯地址：成都市人民南路三段17号华西医学中心全国妇幼卫生监测办公室邮 编：610041电 话504、501传 真 箱： 电子文档下载：表1 全省（区、市）新生儿听力筛查工作开展情况调查表 省/自治区/直辖市1、省级卫生行政部门是否出台过旨在推动和规范全省新生儿听力筛查工作的政策文件（1）否（则跳至问题2） （2）是（则继续填写1.1-1.3题）1.1 文件名称（1）： ，出台时间： 年 文件名称（2）： ，出台时间： 年 文件名称（3）： ，出台时间： 年 其他文件名称： ，出台时间： 年1.2 出台的政策性文件中是否明确提出了“要在全省开展新生儿听力筛查工作”（1）否 （2）是,则该文件的名称是： ；文件要求将新生儿听力筛查工作执行到哪个级别：省级 地级 县级 乡级（包括社区）未作要求1.3 出台的政策性文件中是否明确提出了本省的新生儿听力筛查工作目标（1）否 （2） 是，则有关“新生儿听力筛查率”的2012的目标是 %，2015年目标是 %2、本省是否成立了省级新生儿听力筛查专家指导组（1）否 （2）是3、本省在进行妇幼卫生工作绩效考核时，是否将新生儿听力筛查率作为一项考核指标（1）否 （2）是（开始的时间是: 年）4、省级卫生行政部门是否已经开始对全省新生儿听力筛查机构进行质量控制（1）否 （2）是（开始的时间是: 年）5、省级卫生行政部门是否已经开始对全省新生儿听力障碍诊治机构进行质量控制（1）否 （2）是（开始的时间是: 年）6、 全省目前共有地级行政区 个，其中已经开展新生儿听力筛查的地级行政区_ 个,已经开展新生儿听力障碍诊治的地级行政区 个；全省目前共有县级行政区 个，其中已经开展新生儿听力筛查的县级行政区 个7、全省设有产科或儿科诊疗科目的医疗保健机构数（同时设有产科和儿科的医疗机构只算一个机构）（单位：个） 年度三级医疗保健机构二级医疗保健机构一级医疗保健机构2008年2009年2010年8、全省开展新生儿听力筛查的医疗保健机构数 （包括未审批的筛查机构）（单位：个）年度三级医疗保健机构二级医疗保健机构一级医疗保健机构2008年2009年2010年9、全省新生儿听力障碍诊治机构数（单位：个）年度已审批机构数未审批，但已在省级卫生行政部门备案的机构数自行开展机构数2008年2009年2010年10、省级卫生行政部门发文指定的本省新生儿听力筛查（管理）中心登记表中心名称负责人姓名手机E-mail11、本省对从事听力筛查、检测的工作人员是否要求持“培训技术合格证书”上岗（1） 否 （2） 是12、全省举办经省级卫生行政部门许可的新生儿听力筛查培训班情况2008年 期，共 人次参加2009年 期，共 人次参加2010年 期，共 人次参加13、全省举办经省级卫生行政部门许可的新生儿听力障碍诊治培训班情况2008年 期，共 人次参加2009年 期，共 人次参加2010年 期，共 人次参加14、本省是否制定新生儿听力筛查收费参考标准（1） 否 （2） 是（约 元/例）15、本省是否有与新生儿听力筛查费用相关的支持政策或措施（1） 否 （2） 是，请详细说明 16、本省是否有与新生儿听力障碍诊断费用相关的支持政策或措施（1） 否 （2） 是，请详细说明 17、本省是否有与新生儿听力障碍干预与康复训练费用相关的支持政策或措施（1） 否 （2） 是，请详细说明 18、本省是否建立了常规的新生儿听力筛查信息报告制度（1） 否 （2） 是，则开始时间为： 年19、本省是否有网络信息系统对新生儿听力筛查、诊治信息进行统一管理（1） 否 （2） 是，则开始时间为： 年，网络信息系统名称为： 20、全省助产机构活产数2008年 例， 2009年 例， 2010年 例21、全省新生儿听力筛查、诊断人数（单位：人）年度初筛人数初筛未通过人数复筛人数复筛未通过人数转到诊治机构就诊人数新生儿听力障碍确诊人数参加过听筛而被确诊的人数2008年2009年2010年 22、本省新生儿听力障碍干预与康复措施主要包括（可多选）（1）听觉言语训练 （2）药物手术治疗 （3）助听器验配，其中2008年 只，2009年 只，2010年 只（4）人工耳蜗植入，其中2008年 例，2009年 例，2010年 例（5）其他： 23、全省新生儿听力障碍确诊者接受干预的人数（干预包括药物手术治疗、助听器验配、人工耳蜗植入，同一人接受了多种干预措施，按一人计算）年度接受干预的总人数经新生儿听力筛查后，确诊者接受干预的人数2008年2009年2010年24、全省新生儿听力障碍确诊者接受康复机构康复训练的人数（康复机构指聋儿康复中心、康复学校等）年度接受康复训练的总人数经新生儿听力筛查后，确诊者接受康复训练的人数2008年2009年2010年25、本省负责追踪随访的机构是（可多选）（1）筛查机构 （2）诊治机构 （3）省级筛查（管理）中心 （4）其他，请详细说明： 26、全省追踪随访的程度及人数（可多选）（1）追访到复筛阶段（即对初筛未通过者召回并进行复筛） 2008年追访 人，2009年追访 人，2010年追访 人（2）追访到诊断阶段（即追访筛查转诊者到诊治机构接受诊断的情况） 2008年追访 人，2009年追访 人，2010年追访 人 （3）追访到干预阶段（即追访听力障碍确诊者是否接受干预及干预的方式） 2008年追访 人，2009年追访 人，2010年追访 人（4）追访到听力和语言发育评估阶段（即追访听力障碍确诊者和具有听力损失高危因素者听力和语言发育情况如何） 2008年追访 人，2009年追访 人，2010年追访 人27、简述本省运行良好的新生儿听力筛查服务网络建设情况及主要特点（可加页说明）： 28、对全国新生儿听力筛查工作的建议（可加页说明）： 29、 以上数据统计年限（1） 自然年度（本年度1月至12月）（2） 3+1模式（上一年度第四季度到本年度前三季度） 填报人 填报单位 填报时间 联系电话 通讯地址 单位盖章 表1填表说明一、填报单位: 此表由省级卫生行政部门负责填报，所调查数据为全省汇总数据，每省填报一份。二、统计年限：统计年限均按“3+1”模式进行统计,即上报上一年第四季度和本年前三季度的数据；如果不是，请特别注明。三、统计年份：本次主要调查2008-2010年三年的相关数据，如无特别指明填报年份，所填报数据均以2010年的数据为准。四、全省助产机构活产数：指全省所有助产单位总的分娩活产数。五、新生儿听力筛查机构：指已经拥有新生儿听力筛查设备（包括筛查型耳声发射仪和/或自动听性脑干诱发电位仪等）且已经开展新生儿听力筛查工作的医疗保健机构，包括已通过审批的筛查机构、未通过审批但实际上已经开展了新生儿听力筛查工作的医疗保健机构。六、新生儿听力筛查(管理)中心：指由省级卫生行政部门发文指定的负责全省新生儿听力筛查诊治工作质量控制、数据管理等管理工作的机构。七、新生儿听力障碍诊治机构：指已通过省级卫生行政部门审批或已在省级卫生行政部门备案的满足新生儿疾病筛查技术规范中关于机构设置，人员、房屋及设备要求且已经开展新生儿听力障碍诊治工作的医疗保健机构。八、新生儿听力障碍干预与康复训练：在本次调查中，干预指对新生儿听力障碍确诊者实施药物手术治疗、助听器验配、人工耳蜗植入等听力改善干预措施，康复训练指对新生儿听力障碍确诊者进行的听觉言语康复训练。九、医疗保健机构级别：依据卫生部相关文件，医疗保健机构按其功能、任务不同划分为一、二、三级，如三级（甲等）医院。十、各机构的调查问卷请于2011年8月10日前上报省级负责人，省级负责人于2011年8月15日前汇总本省资料后，统一上报全国妇幼卫生监测办公室。23表2 新生儿听力筛查机构开展工作情况调查表开展新生儿听力筛查工作的机构名称： 机构地点： 省 市 县/区 乡/社区1、是否拥有新生儿听力筛查仪器且已经开展新生儿听力筛查工作（1） 否（则以下问卷不用填写）（2） 是，则仪器名称及型号为： ，产地： ，数量： 仪器名称及型号为： ，产地： ，数量： 2、开始新生儿听力筛查工作的时间是 年3、本机构在新生儿听力障碍防控工作中的职能(可多选)（1）新生儿听力初筛 （2）新生儿听力复筛 （3）新生儿听力障碍诊断（4）新生儿听力障碍干预（5）新生儿听力障碍康复训练 （6）其他，请说明 4、本机构（独立法人机构）或本机构挂靠单位（独立法人机构）的类型（1）综合医院 （2）妇幼保健院/所/站 （3）妇产和或儿童医院 （4）其他，请说明 5、具体负责新生儿听力筛查工作的科室（可多选）（1）新生儿疾病筛查科 （2）产科 （3）新生儿科 （4）NICU （5）普通儿科 （6）儿童保健科 （7）耳鼻喉科 （8）五官科 （9）其他，请说明 6、本筛查机构接受相关卫生行政部门的审批（备案）情况（1）未审批，自行开展 （2）未审批，但已在相关卫生行政部门备案（备案时间： 年，备案部门： ）（3） 已审批（审批时间： 年，审批部门： ）7、本机构是否接受过上级有关部门的质量控制督导（1） 否（2） 是，则省级质量控制督导: 2008 次，2009_ _次,2010年_ _次 市级质量控制督导: 2008 次，2009_ _次,2010年_ _次8、本机构听力筛查人力资源情况8.1本机构工作人员中共有听力筛查固定人员 人，文案人员 人；其中，共有 人接受过省级卫生行政部门认可的相关技术技能培训，已有 人取得相关技术合格证书。8.2听力筛查工作人员职称情况 高级 人，中级 人，初级 人，其他 人8.3听力筛查工作人员学历情况 博士 人 ，硕士 人，本科 人，大专 人 中专 人 ，其他 人8.4听力筛查工作人员工作年限：3年 人，3-5年 人，5年 人9、本院活产数：2008年 人，2009年_ _人, 2010年_ _人10、本机构新生儿听力筛查工作基本情况10.1筛查对象（可多选）（1）对普通病房的新生儿进行筛查 （2）对普通门诊的新生儿进行筛查（3）对NICU的新生儿进行筛查 （4）对具有听力损失高危因素的新生儿进行筛查 （5）其他，（请注明） 10.2 本机构对“普通病房”和或“普通门诊”新生儿进行筛查的情况（单位：人）年 度本院出生新生儿非本院出生新生儿转到诊治机构就诊人数初筛人数初筛未通过人数复筛人数复筛未通过人数初筛人数初筛未通过人数复筛人数复筛未通过人数2008年2009年2010年 10.3本机构对 NICU新生儿的筛查方式（1）采用的筛查方法：_ _（2）负责筛查的部门/科室：_ _（3）筛查地点：_ _10.4本机构对NICU新生儿进行筛查的情况（单位：人）年 度NICU收治新生儿数初筛人数筛查未通过人数转到诊治机构就诊人数2008年2009年2010年11、本机构是否有新生儿听力筛查知情告知同意书（1） 否 （2） 是，（请说明签署情况：2008年 份 2009年 份 2010年 份）12、本机构新生儿听力筛查收费标准： OAE： 元/例 ； AABR： 元/例； OAE+AABR： 元/例13、本地户籍新生儿听力筛查费用来源（如为“完全自费”，则在表中第二列进行勾选，如为其他，则在表格相应位置用文字加以说明）新生儿户籍完全自费部分免费全部免费（说明费用来源）家庭负担比例其他来源及比例本地户籍非本地户籍14、筛查信息的管理方式（可多选）（1）纸质资料管理 （2）电子档案管理 （3）新生儿听力筛查、诊治网络信息系统管理 （4）其他： 15、筛查信息是否定期上报管理单位（1）否 （2）是（如是，则管理单位的名称是： ）16、本机构是否定期到辖区内不具备条件开展新生儿听力筛查工作的医疗机构进行筛查（1）否 （2）是17、本机构是否与相应的新生儿听力障碍诊治机构建立了明确的转诊机制（1） 否 （2） 是, 则转诊方式为(可多选)： 转诊卡/筛查报告单 电话 短信 传真 网络信息系统 其他 与本机构进行转诊合作的诊治机构共有 家18、本机构是否开展追踪随访工作 （1）否，原因是： （则跳至问题20） （2）是19、本机构追踪随访的人数及方式（可多选）（1）追访到复筛阶段（即对初筛未通过者召回并进行复筛） 2008年追访 人，2009年追访 人，2010年追访 人 方式为：电话 短信 入户访视 儿童保健 其他 （2）追访到诊断阶段（即追访筛查转诊者到诊治机构接受诊断的情况） 2008年追访 人，2009年追访 人，2010年追访 人 方式为：电话 短信 入户访视 儿童保健 其他 （3）追访到干预阶段（即追访听力障碍确诊者是否接受干预及干预的方式） 2008年追访 人，2009年追访 人，2010年追访 人方式为：电话 短信 入户访视 儿童保健 其他 （4）追访到听力和语言发育评估阶段（即追访听力障碍确诊者和具有听力损失高危因素者听力和语言发育情况如何） 2008年追访 人，2009年追访 人，2010年追访 人 方式为：电话 短信 入户访视 儿童保健 其他 20、是否向公众开展新生儿听力筛查宣传与健康教育（1）否（2）是，则宣传与健康教育方式有（可多选）： 发放宣传资料 播放影音材料 设立宣传展板 粘贴宣传画 举办讲座 其它（请注明 ）开展宣传与健康教育的地点有（可多选）： 孕妇学校或妈妈班 遗传与优生优育门诊 产科门诊 新生儿科门诊 儿保门诊 产科住院部 NICU 其它（请注明 ）21、在本机构中，是否有家长不接受新生儿听力筛查的情况（1）否（2）是，则不接受筛查的最主要原因是（限选一项）：经济因素 家长不认为孩子听力有问题 不了解筛查目的 交通因素 其他（请注明） 22、初筛未通过者未进行复筛的最主要原因是（限选一项） （1）经济因素 （2）家长不认为孩子听力有问题 （3）不了解复筛目的 （4）交通因素 （5）没有进行追访 （6）失访 （7）其他（请注明） 23、复筛未通过者未及时转到诊治机构就诊的最主要原因是（限选一项） （1）经济因素 （2）家长不认为孩子听力有问题 （3）不了解诊断目的 （4）交通因素 （5）不知道在什么地方进行诊断 （6）没有进行追访 （7）失访 （8）其他（请注明） 24、以上数据统计年限（1） 自然年度（本年度1月至12月）（2） 3+1模式（上一年度第四季度到本年度前三季度）填报人 填报单位 填报时间 机构业务负责人 联系电话 单位盖章_ _表2填表说明一、填报单位: 此表要求省内所有已经拥有新生儿听力筛查设备（包括筛查型耳声发射仪和/或自动听性脑干诱发电位仪等）且已经开展新生儿听力筛查工作的医疗保健机构均需填报,包括已经通过审批的筛查机构、未通过审批但实际上已经开展了新生儿听力筛查工作的医疗保健机构。二、统计年限：均按“3+1”模式进行统计，即上报上一年第四季度和本年前三季度的数据，如果不是，请注明。三、统计年份：本次主要调查2008-2010年三年的相关数据，如无特别指明填报年份，所填报数据均以2010年的数据为准。四、各单位可根据具体情况选择填写纸质版或电子版调查表。填写纸质版调查表的单位请在调查表首页加盖单位公章，并注明填表日期；填写电子版调查表的单位请于填写完整后打印装订，并在装订处加盖单位公章，将电子版文档与打印文稿一同递交。五、各机构的调查问卷请于2011年8月10日前上报省级负责人，省级负责人于2011年8月15日前汇总本省资料后，统一上报全国妇幼卫生监测办公室。表3 新生儿听力障碍诊治机构开展工作情况调查表开展新生儿听力障碍诊治工作的机构名称： 机构地点： 省 市 县/区 乡/社区1、是否拥有新生儿听力障碍诊断设备（包括：诊断型听觉诱发电位仪、诊断型耳声发射仪、诊断型声导抗仪、诊断型听力计、声场测试系统等）且实际已经开展新生儿听力障碍诊治工作（1）否 （则以下问卷不用填写）（2）是，则进行新生儿听力障碍诊断的人数2008年 例 2009年 例 2010年 例2、开始新生儿听力障碍诊断工作的时间是： 年3、本机构在新生儿听力筛障碍防控工作中的职能(可多选)（1）新生儿听力初筛 （2）新生儿听力复筛 （3）新生儿听力障碍诊断（4）新生儿听力障碍干预（5）新生儿听力障碍康复训练 （6）其他，请说明 4、本机构（独立法人机构）或本机构挂靠单位（独立法人机构）的类型（1）综合医院 （2）妇幼保健院/所/站 （3）妇产或儿童专科医院 （4）耳鼻喉专科医院 （5）其他，请说明 5、具体负责新生儿听力障碍诊治的科室（1）新生儿疾病筛查科 （2）耳鼻喉科 （3）听力中心 （4）五官科 （5）康复科 （6）其他 6、本机构接受省级卫生行政部门审批的情况（1）未审批，但已在省级卫生行政部门备案（备案时间： 年）（2）已审批 （审批时间： 年）7、本机构是否接受过上级有关部门的质量控制督导（1） 否（2） 是，则省级质量控制督导: 2008 次，2009_ _次,2010年_次 市级质量控制督导: 2008 次，2009_ _次,2010年_次8、本诊治机构人力资源情况8.1本诊治机构共有工作人员 人，其中，从事新生儿听力障碍诊治的医生有 人，从事新生儿听力检测的人员 人，从事文案工作的人员 人。在从事听力检测的工作人员中，共有 人接受过省级卫生行政部门认可的相关技术技能培训，其中已有 人取得相关技术合格证书8.2工作人员职称情况 高级 人，中级 人，初级 人，其他 人8.3工作人员学历情况 博士 人 ，硕士 人，本科 人，大专 人 中专 人 ，其他 人8.4工作人员工作年限：3年 人，3-5年 人，5年 人9、本机构房屋与设备情况名称型号原产地数量符合国家标准的测听室(间)（不填）（不填）隔声屏蔽室(间)（不填）（不填）诊断型听觉诱发电位仪(台)诊断型耳声发射仪(台)诊断型声导抗仪(台)诊断型听力计(台)声场测试系统(台)10、本机构确诊的新生儿听力障碍人数（按确诊时间段分类，单位：人） 时间段年度确诊人数6个月以内612个月1224个月2436个月2008年总确诊数参加过听筛而被确诊的人数2009年总确诊数参加过听筛而被确诊的人数2010年总确诊数参加过听筛而被确诊的人数11、本机构确诊的新生儿听力障碍人数（按听力损失程度分类，详见“填表说明”） 听力损失程度年度确诊人数轻度中度重度极重度2008年单侧双侧2009年单侧双侧2010年单侧双侧其中，参加过新生儿听力筛查，而被确诊为不同程度听力损失者的人数（单位：人） 听力损失程度年度确诊人数轻度中度重度极重度2008年单侧双侧2009年单侧双侧2010年单侧双侧12、本机构是否对确诊为新生儿听力障碍的患儿进行必要的干预（包括药物手术治疗、助听器验配、人工耳蜗植入）（1）否 （则跳至问题15）（2）是 （则继续填写13、14题）13、本机构开展的新生儿听力障碍干预方法主要包括（可多选）（1）药物手术治疗 （2）助听器验配，其中2008年 只，2009年 只，2010年 只（3）人工耳蜗植入，其中2008年 例，2009年 例，2010年 例（4）其他： 14、新生儿听力障碍确诊者，在本机构接受干预的人数（包括药物手术治疗、助听器验配、人工耳蜗植入）（单位：人） 听力损失程度年度干预人数轻度中度重度极重度单侧双侧单侧双侧单侧双侧单侧双侧2008年接受干预的总人数经听力筛查后，确诊者接受干预人数2009年接受干预的总人数经听力筛查后，确诊者接受干预人数2010年接受干预的总人数经听力筛查后，确诊者接受干预人数15、是否有新生儿听力筛查机构与本机构建立了明确的转诊机制（1） 否 （2） 是, 则转诊方式为(可多选)： 转诊卡/报告单 电话 短信 传真 网络信息系统 其他 与本机构进行转诊合作的筛查机构共有 家16、本机构是否与康复机构建立了明确的转诊机制（1） 否 （2） 是, 则转诊方式为(可多选)： 转诊卡/报告单 电话 短信 传真 网络信息系统 其他 转诊机构名称为： 17、新生儿听力障碍诊断费用来源（如为“完全自费”，则在表中第二列进行勾选；如为其他，则在表格的相应位置用文字加以说明）新生儿户籍完全自费部分免费全部免费（说明费用来源）家庭负担比例其他来源及比例本地户籍非本地户籍18、新生儿听力障碍干预费用来源新生儿户籍完全自费部分免费全部免费（说明费用来源）家庭负担比例其他来源及比例本地户籍非本地户籍19、诊治信息的管理方式（可多选）（1）纸质资料管理 （2）电子档案管理（3）新生儿听力筛查、诊治网络信息系统管理 （4）其他： 20、诊治信息是否定期上报管理单位（1）否 （2）是，则管理单位的名称是： 21、是否向筛查机构反馈诊断和治疗病例的信息（1）否 （2）是22、本机构是否开展追踪随访工作（1）否，原因是： （则跳至问题24）（2）是 （则继续填写23题）23、追踪随访的人数及方式（可多选）（1）追访到干预阶段（即