中国专家共识要点老年高血压的诊断与治疗课件

老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点 WorldPopulationProspects The2004Revision 2005 中国老龄化问题日趋严重 中国步入老龄化社会的进程 WorldPopulationProspects The2004Revision 2005 高血压是最常见老年疾病 高血压是老年人最常见的疾病 是导致老年人充血性心力衰竭 卒中 冠心病 肾功能衰竭 主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一 严重影响老年人的生活质量 老年高血压的发病机制 临床表现和预后等方面与年轻患者相比 其具有一定的特殊性 成为了高血压的一种特殊类型 2003年JNC 7 2004年JSH以及2007年ESC ESH指南均对老年高血压的防治作了重要的论述 老年高血压的治疗现状令人担忧 我国老年高血压患者中仅32 2 接受治疗仅7 6 得到控制 治疗率 控制率 患者百分比 共识出台的背景 中国老年高血压的发病率逐年上升 低治疗率与低控制率令人担忧根据近年来老年高血压的循证医学证据以及老年高血压诊治的新进展 结合我国老年高血压的流行病学特点和诊治现状 共同起草了本专家共识旨在进一步规范老年高血压的诊断与治疗 提高中国老年人高血压的治疗水平 共识内容 老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议 老年的定义 欧美国家一般以65岁为老年的界限 1982年中华医学会老年医学会于根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为 60岁 老年高血压定义 根据1999年WHO ISH高血压防治指南老年高血压定义 年龄在60岁以上 血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压 SBP 140mmHg和 或 舒张压 DBP 90mmHg老年单纯收缩期高血压 老年ISH 的定义 收缩压 SBP 140mmHg 舒张压 DBP 90mmHg ChalmersJ MedJAust 1999 171 9 458 9 老年高血压的临床特点 收缩压增高为主 老年人收缩压随年龄的增长升高 而舒张压在60岁后则缓慢下降 越来越多的流行病和临床研究证明 收缩压与卒中 左心室肥厚 心力衰竭比舒张压有更强的相关性 随着年龄增长 收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关 卒中的发生率也急剧升高 老年ISH占高血压病患者的60 是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病 在临床实践中应充分予以关注 老年高血压的临床特点 脉压增大 脉压是反映动脉弹性的指标 老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子 Syst China Syst Eur和EWPHE等老年人高血压研究的汇总分析表明 60岁以上老年人的基线脉压与总死亡 心血管性死亡 脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关 我国的研究提示 老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关 中国高血压防治指南修订委员会 中国高血压防治指南 2005年修订版 老年高血压的临床特点 血压波动大 随着年龄增长 老年患者的压力感受器敏感性降低 而动脉壁僵硬度增加 顺应性降低 随情绪 季节和体位的变化血压易出现较明显的波动 老年人血压波动范围大 不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价 在选择药物时亦需特别谨慎 老年高血压患者常伴有左心室肥厚 室性心律失常 冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患 血压急剧波动时 可显著增加发生严重不良心血管事件的危险 老年高血压的临床特点 易发生体位性低血压 体位性低血压的定义 在改变体位为直立位的3分钟内 收缩压 SBP 下降 20mmHg或舒张压 DBP 下降 10mmHg 同时伴有低灌注的症状 JNC 7对体位性低血压的定义 直立位SBP下降 10mmHg伴有头晕或晕厥 老年收缩期高血压者伴有糖尿病 低血容量 应用利尿剂 扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压 ChobanianAV etal Hypertension 2003 42 1206 52 老年高血压的临床特点 常见血压昼夜节律异常 临床研究显示 老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高 表现为夜间血压下降幅度不足10 非杓型 或超过20 超杓型 使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加 老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60 以上 与年轻患者相比 老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切 老年高血压的临床特点 常与多种疾病并存 并发症多 老年高血压常伴发动脉粥样硬化 高脂血症 糖尿病 老年痴呆等疾患 脑血管意外的发生率和复发率明显增加 老年高血压患者若血压长期控制不理想 更易发生靶器官损害 如 冠心病 脑卒中 缺血性肾病及间歇性跛行等 流行病学数据显示 中国人群脑卒中发生率远高于西方人群 老年人由于血管弹性差 自动调节功能减弱 更易发生脑卒中 因此 积极控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要 老年高血压的治疗目标 治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官 即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险 研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行 而且获益相对更大 2005年我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下 如能耐受可进一步降低 老年高血压的治疗策略 小剂量开始 逐步降压慎重选药 严密观察多药联合 逐步达标监测立位血压 避免低血压动态血压监测 了解血糖波动因人而异 个体化治疗 老年高血压的非药物治疗 非药物治疗是高血压治疗的基本措施 包括 改善生活方式 消除不利于心理和身体健康的行为和习惯非药物治疗的目的 降低血压 控制其它心血管危险因素和并存临床情况 合理膳食 减少钠盐的摄入适当减轻体重适当补充钾和钙盐减少脂肪摄入增加不饱和脂肪酸摄入增加膳食纤维摄入限制饮酒适当运动减轻精神压力 保持心理平衡 老年高血压的药物治疗 合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压 更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率 达到预防脑卒中 冠心病 心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的 理想的降压药特点 平稳 有效安全 不良反应少服用简便 依从性高 常用降压药物 可用于老年高血压治疗的降压药物分五大类 利尿药钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACE I 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂其老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好 副作用较少 对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者 受体阻滞剂亦可用于降压治疗 利尿剂 研究显示 小剂量利尿剂 氢氯噻嗪12 5 25 0mg d 可使患者获益 氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂 吲哚帕胺是目前临床常用的利尿剂药物 利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压 尤其适用于合并心力衰竭 水肿的老年高血压患者 由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险 老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始 监测不良反应 如氢氯噻嗪 吲哚帕胺导致的低钾血症 高尿酸血症等 严重肾功能不全的患者应使用襻利尿剂 如托拉塞米 呋塞米等 SHEPCollaborativeResearchGroup JAMA1991 265 3255 64 钙拮抗剂 CCB 长效CCB的副作用较少 对代谢无不良影响 更适合用于代谢综合征 胰岛素抵抗的高血压患者 CCB无绝对禁忌证 降压疗效显著 与其他4类基本降压药物均可联合使用 推荐长效 血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 适用于伴有冠心病 左心功能不全 糖尿病 慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者 对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差 ACEI对心率和心排出量无明显影响 不影响代谢 副作用较少 主要副作用是咳嗽 皮疹 少部分患者可出现味觉异常 肾功能恶化 血管神经性水肿罕见 但可危及患者生命 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 降压作用与ACEI相似较少出现咳嗽等副作用可用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者 受体阻滞剂 近年对 受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议 禁用于II度及II度以上房室传导阻滞 支气管哮喘的患者 长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱 但对于合并心肌梗死 心绞痛 心力衰竭的高血压患者 包括老年患者 受体阻滞剂仍为基础治疗之一 老年人常存在心动过缓 窦房结功能异常 应根据适应证决定是否使用 受体阻滞剂 受体阻滞剂 由于 受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压 一般不作为老年高血压患者的首选用药 由于 受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用 合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用 受体阻滞剂 治疗时应从小剂量开始睡前服用 并监测其立位血压以避免体位性低血压的发生 根据患者的治疗反应逐渐调整剂量 联合治疗 联合治疗利用多种不同机制降压 降压效果好 不良反应少 更有利于靶器官保护 同时提高患者用药依从性和成本 效益比 当使用单药常规剂量无法降压达标时 应采用多种药物联合治疗 通常 老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标 可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物 以达到协同增效 减少不良反应的目的 以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小 降压疗效好 国产复方降压制剂价格低廉 可供经济条件较差的高血压患者选用 老年高血压合并其他疾病降压药物的选择 一 ACC AHA2002慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007ESH ESC2007 老年高血压特殊人群降压药物的选择 二 ESH ESC2007 老年高血压特殊人群降压药物的选择 三 高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据 HYVET研究 HYVET研究 HYpertensionintheVeryElderlyTrial 高龄老年高血压试验 迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床研究国际多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究主要终点 所有卒中 致死和非致死性 BeckettNS etal NEnglJMed 2008 358 18 1887 98 HYVET研究 研究设计 入选标准年龄 80岁收缩压160 199mmHg 舒张压 110mmHg签署知情同意 安慰剂 安慰剂 安慰剂 安慰剂 目标血压 150 80mmHg BeckettNS etal NEnglJMed 2008 358 18 1887 98 n 3845 HYVET研究 血压的变化 15mmHg 6mmHg 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 0 1 2 3 4 5 随访 年 血压 mmHg 安慰剂 活性治疗组 中位随访期 1 8年 BeckettNS etal NEnglJMed 2008 358 18 1887 98 HYVET研究 30 01234 安慰剂组N 1912 活性治疗组N 1933 P 0 055 876543210 随访时间 年 事件数 100名患者 所有卒中 01234 39 致死性卒中 P 0 046 随访时间 年 543210 BeckettNS etal NEnglJMed 2008 358 18 1887 98 HYVET研究 中国高龄老年患者降压治疗的研究HOT CHINA研究 研究目的 评价 高血压最佳治疗 HOT Plendil 方案 在中国高龄老年原发性高血压患者中的10周降压疗效评价HOT Plendil方案在中国高龄老年原发性高血压患者中的安全性和耐受性 刘力生等 中华心血管病杂志2004 32 4 291 4 HOT CHINA研究老老年亚组分析 高血压老老年亚组人群 n 3050 80 90岁 平均年龄82 59 2 52岁 刘力生等 中华心血管病杂志2004 32 4 291 4 HOT CHINA研究老老年亚组分析 80 90岁高血压患者血压下降与心率变化 刘力生等 中华心血管病杂志2004 32 4 291 4 老老年亚 80 90岁 组研究结束时使用不超过两种药物血压达标的患者比例高达82 刘力生等 中华心血管病杂志 2004 32 291 4 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 患者百分比 HOT CHINA研究老老年亚组分析 HOT CHINA研究老老年亚组分析 结果表明 以长效CCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法 在中国原发性高血压患者中获得良好的降压效果 符合方案人群治疗10周后血压达标率为87 0 对高龄老年亚组分析显示 3050例高龄 80 90岁 老年高血压患者降压效果显著 达标率高 不良事件的发生率低 提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案对高龄老年患者具有良好的疗效 安全性和依从性 高龄老年高血压患者降压治疗 根据现有循证医学证据 可将80岁以上老年人群血压控制在150 80mmHg以内 由于高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病 糖尿病 血脂代谢异常及联合使用多种药物 患