【医学课件大全】胆道疾病

胆道疾病 铜陵职业技术学院刘燕 学习目标 了解胆道各项检查的临床意义 掌握其护理 熟悉胆道系统疾病的病因病理及处理原则 掌握各种胆道疾病的典型临床表现 护理措施 能进行T形管引流的护理操作 养成严格的无菌观念和细致认真的态度 胆道的解剖 肝内胆管 一级支 肝内部分的左 右肝管 二级支 右前支 右后支 左外叶支 左内叶支 三级支 各肝段支肝外胆管 1 左 右肝管 2 肝总管 3 胆总管 4 胆囊 5 胆囊管 胆囊 胆管的生理功能 肝胆汁的分泌胆囊的充盈oddi括约肌造成的高压区决定 总胆管内压为12cmH2O 胆囊内压为10CmH2O Oddi括约肌收缩时为12 15cmH2O 胆囊的浓缩 排出 分泌功能 一 影像学检查 B超由于具有简便 无创 可重复 价廉等特点 是目前胆道疾病首选的影像学检查方法 诊断胆道结石的准确率达95 以上 鉴别黄疸的原因准确率达93 96 还可诊断胆道肿瘤 蛔虫 畸形等其他疾病 明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经验 CT和MRI可清楚显示肝内外胆管扩张的程度 范围 结石的分布 肿瘤的部位 大小 胆管梗阻的水平以及胆囊病变等 MRCP又可显示肝内外胆道情况 在临床上均应用较广泛 PTC 经皮肝穿刺胆管造影可清楚显示胆道系统的形态 梗阻情况 病变部位 病变范围 性质等 不足之处在于有创检查 可能有出血 胆漏等并发症的发生 ERCP可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头 胰导管和胆道系统的病变情况 也可用于ENBD和EST等治疗 其他检查胆道造影放射性核素扫描 二 胆道镜检查 术中胆道镜的护理检查前检查后术后胆道镜的护理检查前检查后 三 胆石症和胆道结石 概述胆石病和胆道感染时我国常见病 多发病 结石发生在胆囊和胆管 可引起胆道梗阻和胆汁淤积 还可刺激和损伤胆道粘膜 继发胆囊炎 胆管炎 1981年以前 胆管结石发病率高 胆色素结石多 1983 1985年调查显示 胆囊结石高于胆管结石 胆固醇结石多 结石形成的原因胆道感染 诱发因素代谢异常胆石分类胆固醇结石 占结石总数的50 80 发生在胆囊内 胆固醇为主要成分胆色素结石 占结石总数的37 75 发生在胆管内 胆色素为主要成分混和性结石 占结石总数的6 60 发生在胆囊内 主要由胆红素 胆固醇 钙盐混合而成 胆石类型 一 胆囊结石及胆囊炎 概述 胆囊结石为发生在胆囊内的结石 只要为胆固醇结石或混和性结石 常与胆囊炎并存 女性常见 男女之比为1 3 胆囊炎指发生在胆囊的细菌性和 或化学性炎症 分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎 约95 的急性胆囊炎病人合并胆囊结石 称为急性结石性胆囊炎 否则 称为非结石性胆囊炎 病因 胆囊结石病因 胆汁的成分和理化性质改变成核因子胆汁流体力学改变胆囊炎病因胆囊管梗阻 80 由胆囊结石引起致病菌入侵创伤 化学性刺激 临床表现胆囊结石1 消化不良进油腻食物后出现右上腹饱胀不适等易误诊为胃病2 胆绞痛典型表现 进油腻食物 饱餐或体位改变后诱发结石移位嵌顿胆囊管所致右上腹阵发性绞痛 右肩背部放射 伴恶心呕吐 3 Mirizzi综合症胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘临床上出现反复发作的胆囊炎 胆管炎或波动性黄疸 4 胆囊积液长期嵌顿未合并感染胆色素被吸收 分泌黏液性物质胆汁呈透明无色 白胆汁 5 其他 继发性胆总管结石胆源性胰腺炎胆石性肠梗阻胆管癌变 胆囊炎临床表现1 急性胆囊炎腹痛 右上腹阵发性绞痛消化道症状 腹痛伴有恶心 呕吐发热 低热 若因胆囊积脓 坏死穿孔 可引起寒战高热黄疸 10 25 可表现为轻度黄疸体征 右上腹腹膜刺激征 Murphy征阳性2 慢性胆囊炎表现不典型 胆绞痛病史 右上腹隐痛 伴消化道症状 查体可有右上腹胆囊区轻压痛 Murphy阳性 诊断病史和体检影像学检查B超 首选 口服胆囊造影CT和MRI 治疗1 胆囊结石手术治疗为主 胆囊切除是首选方法开腹胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术LC小切口胆囊切除术非手术治疗碎石溶石 2 胆囊炎手术适应症发病48 72h内经非手术治疗无效伴急性并发症手术方式胆囊切除术或胆囊造口术非手术治疗适应于症状较轻的急性胆囊炎病人 二 胆管结石及急性胆管炎 概述胆管结石指发生在肝内和肝外胆管的结石 原发性结石 胆管内形成的结石继发性结石 胆囊结石排至胆总管者胆管炎是发生在肝内和肝外胆管的急性化脓性炎症 多数胆管炎为胆管结石继发感染所致 分类和病理 肝外胆管结石胆管梗阻继发性感染肝细胞损害肝源性胰腺炎肝内胆管结石具有肝内胆管结石的病理改变外 还出现肝内胆管狭窄 胆管炎和肝胆管癌等病理变化 临床表现 当结石阻塞胆管继发感染时 可引起急性胆管炎 出现以下症状 Charcot三联征1 腹痛2 寒战高热3 黄疸消化道症状 伴有恶心 呕吐腹部体征 剑突下 右上腹深压痛并发症 肝源性肝脓肿 胆管支气管瘘 胆汁性肝硬化 门静脉高压甚至肝胆管癌 辅助检查 实验室检查 结石梗阻时 可有血清胆红素 尿胆红素升高 结石继发急性胆管炎时 可出现WBC N 增高 B超 首选的检查方法PTC ERCP检查 可显示结石的部位 数量 大小及胆管梗阻的部位和程度等 治疗原则 手术治疗胆总管切开取石加T形管引流术胆总管 空肠Roux en Y吻合术肝胰壶腹括约肌成形术经内镜肝胰壶腹括约肌切开取石术高位胆管切开取石术非手术治疗 胆总管切开取石加T形管引流术 三 急性梗阻性化脓性胆管炎 概述AOSC与急性胆管炎是同一疾病的不同阶段 是胆道梗阻未能解除 急性胆囊炎未能控制 病情进一步发展的结果 亦称急性重症型胆管炎 ASCT 病因和病理 病因胆道结石 常见原因胆道蛔虫 胆管狭窄或胆管 壶腹部肿瘤胆肠吻合术后 经T形管造影 PTC检查病理胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染 基本病理改变 临床表现 Charcot三联征 腹痛 寒战高热 黄疸休克神经系统症状 精神淡漠 嗜睡 神志不清 甚至昏迷 合并休克时表现为躁动谵妄 体征 高热 脉快而弱 BP 急性面容 可出现皮下瘀斑或全身发紫 Murphy征 肝肿大 肝区叩击痛 Reynold五联征 治疗原则 手术治疗本病不及时治疗 死亡率较高 最有效的办法就是紧急手术 迅速解除胆道梗阻并置管引流 达到有效减压 控制死亡 抢救生命的目的 非手术治疗置管引流抗休克 抗感染对症治疗 护理 护理评估护理诊断护理目标护理措施 护理措施 1 非手术治疗的护理适当休息 根据病情选择舒适体位合理饮食 急性期或准备手术者 应禁食或胃肠减压 积极补充体液 电解质 足够的热量 慢性或非手术治疗病情稳定后 可予高蛋白 高碳水化合物 高维生素 低脂肪 病情严重者禁食 胃肠减压 控制感染 选用有效抗生素 补充液体 防治休克 对可能发生休克者严密观察生命体征和循环功能 对已发生休克者建立静脉通路 补液扩容 恢复血容量 观察病情对症护理 镇静 解痉 诊断明确剧痛者 可予止痛剂溶石 排石 利胆 2 腹腔镜胆囊切除病人的护理1 术前护理心理护理脐部护理 LC在脐部穿刺 应充分清洁脐部2 术后护理卧位与活动 全麻 术后去枕平卧 头偏向一侧给氧 2 3L min 持续6h监测生命体征 心电监护观察并发症疼痛护理 疼痛较轻 明显者可用止痛药饮食 创伤小 鼓励早进食 3 经腹胆囊切除术病人的护理1 术前护理 同非手术治疗的护理2 术后护理 同腹部外科手术护理 还应注意 饮食和营养 胆囊切除术后 应提供清淡 易消化饮食 忌油腻 也可通过肠内外营养支持 必要时输注白蛋白 血浆 引流管护理 做好腹腔引流管护理 若同时探查胆总管 应做好T形管护理 T形管引流的护理 目的 引流胆汁和减压引流残余结石支撑胆道T形管引流护理措施 妥善固定 防治脱出有效引流 鼓励病人下床活动 引流袋低于腹部切口高度 平卧时不得高于腋中线 也不可太低 防止胆汁流失过度 避免受压 折叠 扭曲 经常挤压 评估记录