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第一章食管、胃、十二指肠疾病 成功=正确的坚持！前言消化系统的特点1.第一权重单元考题数最多 2.难度：中等 3.结论：通过考试的最关键单元！ 4.本单元九月份考试目标:？ 60/70。第一节胃食管返流病大纲要求一、发病机制二、临床表现三、辅助检查四、诊断五、治疗一、发病机制抗返流防御机制减弱+返流物对食管黏膜攻击作用。1.食管抗返流防御机制减弱（1）抗返流屏障（2）食管清酸作用（3）食管粘膜屏障生理情况 病理情况 抗返流屏障 最主要的是食管下括约肌（Les）的功能状态。正常LES静息压（LESP）为l030mmHg。 （1）LESP下降，见于A.贲门失弛缓术后B.激素：缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽；C.食物：高脂肪、巧克力；D.药物：钙通道拮抗剂、地西泮类（2）LESP相对下降，见于A.腹内压增高：妊娠、腹水、呕吐、负重劳动B.胃内压增高：胃扩张、胃排空延迟（3）LESP正常的患者，是由于：一过性下食管括约肌松弛（TLESR）与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛。 食管清酸作用 食管蠕动对大多数返流物起容量清除作用；唾液对残余返流物发挥缓慢中和作用。 食管裂孔疝（腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔）形成可降低食管对酸清除能力，并使LES下降，从而削弱了抗返流屏障功能。 食管裂孔疝示意图食管黏膜屏障 由食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HC03-、复层鳞状上皮、黏膜下丰富的血液供应共同构成。 长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍等因素可削弱该屏障作用。 2.返流物对食管黏膜的攻击作用A：最主要：胃酸和胃蛋白酶B：胆汁中的非结合胆盐和胰酶二、临床表现食管症状 症状 典型返流症状：返流、烧心 非典型症状：胸痛、吞咽困难、上腹痛 并发症 食管狭窄、Barrett食管、食管腺癌、上消化道出血 食管外症状 相关 返流性咳嗽综合征、喉炎综合征、哮喘综合征、蛀牙综合征 可能相关 咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎 三、辅助检查1. 内镜检查最准确。内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法） 分级 标 准 正常A级B级C级D级 食管黏膜无破损一个或一个以上黏膜破损，长径5mm一个或一个以上黏膜破损，长径5mm，但没有融合性病变 黏膜破损有融合，但75%的食管周径黏膜破损有融合，75%的食管周径 怎么记？内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法）分级 标 准（简化记忆，TANG原创） 正常A级B级CD级 （-）5mm，不融合融合，但75%周径 2.食管pH监测判断有无酸返流的金标准。常用指标：pH4的总百分比、pH4的次数、持续5分钟以上的返流次数以及最长返流时间。3.食管滴酸试验：出现胸骨后疼痛或烧灼感为（+）。 4.食管测压：可测定LES压力。5.食管X线检查：敏感性较低。 四、诊断1.返流症状：典型的烧心、反酸等，可初步诊断。2.内镜检查：可确诊。3.食管pH监测：对有典型症状但内镜或X线检查阴性者，如有证据说明食管内有过度酸暴露，则诊断成立。4.质子泵抑制剂（PPI）试验治疗：应用奥美拉唑后症状得到明显改善支持GERD的诊断。五、治疗1.一般治疗：避免睡前2小时内进食，餐后不宜立即卧床；减少引起腹压增高的因素；尽量避免使用能降低LES压力的食物和药物。2.药物治疗药物种类 特点 代表药 促胃肠动力剂 通过增加LESP、改善食管蠕动功能、促进胃排空作用，减少胃食管返流及食管酸暴露时间 多潘立酮、莫沙比利 抗酸剂 适合症状轻、间歇发作者作为临时缓解症状用 铝碳酸镁、氢氧化铝 抑酸剂 H2受体拮抗剂 能减少50%70%的胃酸分泌，更适宜轻、中度患者。主要不良反应：药物过敏、白细胞减少等，肝肾损伤者慎用。疗程812周 西眯替丁、雷尼替丁、法莫替丁 质子泵抑制剂 抑酸作用强，特别适合症状重、严重食管炎及合并上消化道出血者，对个别疗效不佳者可加倍剂量或与促胃肠动力剂联合使用，并可适当延长疗程 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑 3.维持治疗常用H2受体拮抗剂和PPI。可持续用药或按需治疗。持续用药更适宜有食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管等并发症者。多采用递减策略，以调整至患者无症状的最小剂量为适宜剂量。4.抗返流手术胃底折叠术。手术指征：严格内科治疗无效；虽有效，但患者不能忍受长期服药；经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人；确证由返流引起的严重呼吸道疾病。5.内镜治疗：改善症状。依据循证医学GERD治疗优先等级分类方法：抑酸药、维持治疗I级促动力药、抗返流术级内镜治疗级改变生活方式级6.并发症的治疗并发症 食管狭窄 Barrett食管 治疗 绝大部分：内镜下食管扩张术，术后给予长程PPI维持可防复发；年轻患者：抗返流手术。极少数严重瘢痕性狭窄：手术切除。 必须使用PPI长期维持。发生食管腺癌的危险性明显增高，故应加强随访，早期发现异型增生或早期食管癌，及时手术。 实战演习【例题】胃食管返流病的主要发病机制不包括A、夜间胃酸分泌过多B、Les降低C、异常的Les一过性松弛D、胃排空异常E、食管廓清能力下降 【参考答案】A 【例题】 返流物中对食管黏膜有损害作用的主要成分是A、胃酸与胃蛋白酶B、胰液C、胆汁D、胰蛋白酶E、胆盐 【参考答案】A 【例题】 患者男性，31岁，主诉胸骨后疼痛伴烧心1月余，首先要考虑下列哪种疾病A、肠易激综合征B、胃溃疡C、慢性胃炎D、胃食管返流病E、心绞痛 【参考答案】D 【例题】确诊返流性食管炎主要依靠A、既往病史B、内镜检查C、食管X线钡餐检查D、药物试验治疗E、食管pH值监测 【参考答案】B 【例题】下列不是胃食管返流病并发症的是A、胃癌B、食管狭窄C、食管腺癌D、消化道出血E、Barrett食管 【参考答案】A 【例题】胃食管返流病治疗措施不包括A、应用促胃肠动力药B、抗酸治疗C、避免饮用咖啡和浓茶D、减肥E、高脂肪饮食 【参考答案】E 【例题】 治疗返流性食管炎效果最好的药物是A、奥美拉唑B、肾上腺皮质激素C、苯海拉明D、雷尼替丁E、异丙嗪【参考答案】A 第二节食管癌大纲要求 一、病理 二、临床表现 三、诊断与鉴别诊断 四、治疗一、病理1.食管的解剖分段： （1）颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。（2）胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面。（3）胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上12。食管癌较多见于胸中段。（4）胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下12。2.食管癌的分型一定要注意早期/中晚期？ 具体分型 按肉眼或内镜所见（早期） A.隐伏型（充血型）最早期，多为原位癌；B.斑块型最多见；C.糜烂型；D.乳头型，病变较晚。 食管癌的分型（续表）按病理形态（中晚期） 髓质型 管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。为均匀致密的实体肿块。 B. 蕈伞型 瘤体呈卵圆形、扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与周围黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，底部凹凸不平。 C. 溃疡型 瘤体表面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡深入肌层，阻塞程度较轻。 D. 缩窄型（硬化型） 瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。 3.扩散及转移（1）直接扩散。（2）淋巴转移：颈段癌喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌食管旁、胸膜纵隔、膈下及胃周淋巴结，或沿气管、支气管至气管分叉淋巴结及肺门淋巴结。中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上、腹主动脉旁和腹腔淋巴结。（3）血行转移：较晚，可转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。 二、临床表现早期症状吞咽固体食物时不适感（常不典型，易被忽略）。包括：A、哽噎感、胸骨后烧灼、针刺或牵拉摩擦样疼痛；B、食物通过缓慢，并有停滞感或异物感；C、在吞咽流体食物后缓解、消失。中晚期典型症状进行性咽下困难症状 原因 1.声音嘶哑 侵犯喉返神经 2.持续胸痛或背痛 侵犯食管旁组织 3.Horner综合征 压迫颈交感神经节 4.呛咳 食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道 5.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染 侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘 6.黄疸、腹水、昏迷 肝、脑转移 7.有黏液样物反流 咽下的唾液及食管的分泌物 8.梗阻症状暂时减轻，病情似乎好转 癌肿梗阻引起的炎症水肿暂时消退、或部分癌肿脱落 患者逐渐消瘦、脱水、无力。最后出现恶病质状态。体格检查早期：可（-）。中晚期：应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。三、诊断与鉴别诊断1.诊断（1）内镜检查对临床已有症状或怀疑有早期病变又未能明确诊断者，首选食管镜检查。在直视下钳取多块组织做病理组织学检查。（2）食管X线气钡双重对比造影检查食管癌 X线气钡双重对比造影结果 早期 （1）食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象。（2）局限性管壁僵硬，蠕动中断，钡剂滞留。（3）小的充盈缺损。（4）小龛影。 中、晚期 明显的不规则狭窄、充盈缺损或龛影，管壁僵硬。狭窄上方食管可扩张。 早期充盈缺损 中晚期龛影 中晚期充盈缺损（3）CT扫描（尤其是增强CT）可清楚显示食管与邻近器官的关系，如果食管壁局部厚度超过5mm，与周围组织界限模糊,提示食管有病变可能。CT:有助于确定放射治疗靶区，便于制订治疗计划。（4）食管脱落细胞检查简便易行，普查筛选诊断方法，早期病变阳性率可达90%95%。吞入双腔塑料带网气囊食管细胞采集器，充气后缓慢拉出带网气囊，取网内附着物做脱落细胞检查。 （5）超声内镜检查（EUS）可判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移等；对肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后有很大帮助。及时小结食管癌的诊断手段选择（TANG）题干 选项 1.确诊 A.食管镜 2. 普查 B. 食管脱落细胞检查 3. 常用/首先采用 C. 食管X线气钡双重对比造影 4. 显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区 D. CT 5. 判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移；对肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后有很大帮助 E. 超声内镜检查（EUS） 2.鉴别诊断早期：无典型症状，需与（1）返流性食管炎（2）食管憩室和（3）食管静脉曲张鉴别。中晚期：出现咽下困难，需与（1）食管良性肿瘤、（2）贲门失弛缓症相鉴别。（1）返流性食管炎（2）食管胃底静脉曲张肝硬化的常见并发症。多数有肝病史，常有脾大、腹水。 上腹部饱胀不适，恶心、呕吐，还可有呕血症状。食管吞钡X线检查：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损,纵行黏膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。（3）食管憩室概念：食管壁的局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋。临床表现：早期常无症状。发生炎症水肿,可有咽下哽噎感或胸骨后、背部疼痛感。憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。憩室内有食物潴留，可引起颈部压迫感。淤积的食物分解腐败后可有恶臭味，并致黏膜炎症水肿， 引起咽下困难或食物返流。体检：有时颈部可扪到质软肿块，压迫时有咕噜声。巨大憩室可压迫喉返神经而出现声音嘶哑。诊断：主要依靠食管吞钡X线检查，有时需食管镜排除癌变。（4）贲门失弛缓症概念：指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。临床表现：咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。常与精神因素有关。热食较冷食易于通过，有时咽固体食物因可形 成一定压力，反而可以通过（与食道癌相反！）。初为间歇发作，后呈持续性进食困难。在夜间可发生气管误吸，并发肺炎。诊断食管吞钡造影：1.典型特征：食管蠕动消失,食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状，边缘整齐滑,上端食管明显扩张，可有液面，钡剂不能通过贲门。2.吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯510mg可以使贲门弛缓，受阻钡剂通过。纤维食管镜检查:可确诊。（5）食管良性肿瘤分型：壁内型:发生于食管肌层,最常见食管平滑肌瘤，约占食管良性肿瘤的34。腔内型：包括息肉及乳头状瘤。黏膜下型：有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤。症状和体征:较大的肿瘤：咽下困难、呕吐和消瘦等；部分可有：吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感；血管瘤：可发生出血。诊断：需经X线检查和内镜检查。平滑肌瘤：黏膜完整，呈椭圆形、生姜形或螺旋形。食管X线吞钡检查：可出现“半月状”压迹。食管镜检查：肿瘤表面黏膜光滑、正常。（切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏）。四、治疗1.手术：首选。2.放疗：可增加手术切除率，提高远期生存率。 3.综合治疗：手术与化疗、放疗、中医中药相结合，有时可提高疗效、缓解症状、延长存活期。 实战演习男性，55岁，进食后胸骨烧灼感3周，上消化道钡餐造影检查：食管中段黏膜紊乱、中断，管壁僵硬，管腔狭窄，长约3cm。首先考虑诊断是A、食管裂孔疝B、食管囊肿C、食管癌D、食管平滑肌瘤E、食管憩室【参考答案】C 男性，60岁，进行性吞咽困难3月，体重降5kg，查体无阳性所见，首选检查A.胸部CTB.食管镜检查和活检C.胸部MRID.食管拉网E.食管超声波检查【参考答案】B 早期食管癌的典型X线表现是A.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄B.长的不规则线状狭窄C.外压狭窄，黏膜光滑完整D.食管黏膜呈串珠状改变E.黏膜呈局限性管壁僵硬 【参考答案】E 第三节胃、十二指肠的解剖大纲要求：一、胃的解剖与生理二、十二指肠的解剖 一、胃的解剖与生理1.胃的解剖 （1）分部：贲门胃底部、胃体部和幽门部。 （2）结构从内向外分为： 黏膜层。 黏膜下层：纤维、血管、脂肪等结缔组织，伴有炎细胞浸润。 胃壁肌层：外纵内环。 浆膜层：纤维膜。 （3）胃的血供动脉：来自于腹腔动脉干。胃大弯动脉弓：由胃网膜左动脉（来自脾动脉）和 胃网膜右动脉（来自于胃十二指肠动脉）构成。胃小弯动脉弓：由胃左动脉（来自腹腔动脉干）和胃右动脉（来自肝固有动脉）。胃短动脉和胃后动脉：均来自于脾动脉。静脉：与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。（4）胃的神经支配外科学上有意义：迷走神经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。余详见基础综合-生理学第五节。（5）胃周围淋巴引流： 胃小弯上部腹腔淋巴结群；胃小弯下部幽门上淋巴结群；胃大弯右侧幽门下淋巴结群；胃大弯上部胰脾淋巴结群。（6）胃的韧带：胃膈、胃脾、肝胃、胃结肠和胃胰韧带。 2.胃的生理详见基础综合-生理学第五节。 二、十二指肠的解剖分为：球部、降部、水平部和升部四部分。十二指肠悬韧带（Treitz韧带）：十二指肠空肠分界的解剖标志。第四节急性胃炎大纲要求（1）病因和发病机制（2）临床表现（3）诊断（4）治疗（一）病因和发病机制1.病因感染； 药物； 应激；乙醇； 缺血； 放射；机械创伤；腐蚀性物质；十二指肠液反流；变质、粗糙和刺激性食物等。 2.发病机制药物：非甾体抗炎药、某些抗肿瘤药、口服氯化钾或铁剂等，直接损伤胃黏膜上皮层，或通过抑制环氧合酶而抑制前列腺素（有维护黏膜屏障完整性的重要作用）的产生。严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变或MODS等损伤胃黏膜屏障。乙醇直接破坏黏膜屏障。十二指肠液反流至胃腔；胆汁和胰液中的胆盐、磷脂酶A和其他胰酶破坏胃黏膜屏障。急性感染。（二）临床表现常见症状：上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振，解痉药物可缓解。部分可无症状。原因 临床表现 药物和应激 1.内镜下：急性糜烂出血。严重者发生急性溃疡并大量出血。2.两个特殊的急性应激性胃炎：A.Curling溃疡烧伤所致；B.Cushing溃疡中枢神经系统病变所致。 急性感染或食物中毒 常同时合并肠炎，称急性胃肠炎。多表现为上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振伴腹泻（部分可无腹泻），可出现脱水，甚至低血压。 腐蚀性胃炎 上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热。 （三）诊断临床诊断：根据病因（或诱因）、临床表现（上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振等）；确诊：急诊胃镜检查（出血后24 48小时内进行）。腐蚀性胃炎急性期禁忌行胃镜检查。1.胃镜表现：急性胃黏膜病变弥漫分布的充血、水肿、多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡。2.黏膜活检组织学改变：急性炎症；静止期可见瘢痕形成和胃变形。 （四）治疗-11.对症治疗、去除病因。解痉止痛药物缓解疼痛。避免服用对胃有刺激性的食物及药物等。若为细菌感染给予抗感染治疗。出血明显者补充血容量、纠正休克，可用冰生理盐水100200ml加去甲肾上腺素816mg 口服或经胃管、胃镜喷洒等止血。2.常规治疗：抑酸药，降低胃内酸度，减少 胃黏膜损伤。 质子泵抑制剂 H2受体拮抗剂3.保护胃粘膜：硫糖铝。【实战演习】 1.急性糜烂性胃炎的确诊应依据A.急诊胃镜检查B.胃液分析C.X线胃肠钡餐检查D.上消化道出血的临床表现E.腹部B超检查【参考答案】A 第五节慢性胃炎大纲要求（1）病因和发病机制（2）病理改变（3）临床表现（4）辅助检查（5）诊断（6）治疗（一）病因和发病机制 又名 病变主要位于 病因 多灶萎缩性胃炎 B型胃炎 胃窦 幽门螺杆菌感染 自身免疫性胃炎 A型胃炎 胃体 自身免疫： 壁细胞抗体攻击壁细胞，使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失； 内因子抗体使内因子（由壁细胞分泌）丧失，引起维生素B12吸收不良而导致恶性贫血 如何彻底记住两型慢性胃炎？（TANG原创）（二）病理改变1.炎症：黏膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎细胞浸润，当见有中性粒细胞浸润时显示有活动性炎症，称为慢性活动性胃炎。2.萎缩：胃黏膜固有腺体数量减少甚至消失，并伴纤维组织增生、黏膜肌增厚，严重者胃黏膜变薄，即萎缩性胃炎。但在慢性炎症过程中，胃黏膜也有反应性的增生，如果胃上皮或化生的肠上皮过度增生，即萎缩过形成时，胃黏膜可不薄。3.肠化生：即胃的固有腺体被肠腺样腺体所代替。胃上皮或化生的肠上皮在再生过程中可形成异型增生。（三）临床表现多灶萎缩性胃炎：症状轻或者无症状，可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。自身免疫性胃炎：可伴有舌炎和贫血。 （四）辅助检查1.胃镜+活组织检查最可靠。 红斑（点、片状或条状）、黏膜粗糙不平、出血点斑，诊断？慢性非萎缩性（浅表性）胃炎； 黏膜呈颗粒状、黏膜血管显露、色泽灰暗、皱襞变小，诊断？慢性萎缩性胃炎。【注意】两种胃炎皆可伴有糜烂。2.HP 检测：详见“消化性溃疡”。 （五）诊断（共用备选答案）A、胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查B、幽门螺杆菌检测C、壁细胞抗体及血清胃泌素1.病因诊断【答案】 B 2.确诊【答案】 A 3.怀疑自身免疫性胃炎者 【答案】 C （六）治疗1.一般治疗消除和避免有害因素:戒除烟酒、避免服用对胃有刺激性的食物及药物。 2.对症治疗：A、上腹痛、反酸、胃黏膜有糜烂时抗酸或抑酸制剂，减轻H+反弥散，有利于胃黏膜修复；B、上腹胀满、胃排空差或有反流促动力剂，如多潘立酮；A、缺铁性贫血者铁剂；B、恶性贫血终生注射维生素B12。 3.根除幽门螺杆菌，具体方案见“消化性溃疡”。适用于：A、消化不良症状经常规治疗疗效差者；B、伴糜烂性十二指肠炎；C、有胃癌家族史；D、有明显异常的慢性胃炎（胃黏膜有糜烂、中至重度萎缩及肠化生、异型增生）。4.胃黏膜保护药（见“消化性溃疡”） 。本单元核心知识点总结（TANG）B/A型胃炎的鉴别（TANG原创） 慢性萎缩性胃炎（B型） 自身免疫性胃炎（A型） 发病率 很常见 少见 部位 胃窦 胃体、胃底 病因 多由HP感染引起 自身免疫反应 贫血 无 常伴有，甚至恶性贫血 血清维生素B12 正常 降低 内因子抗体 无 壁细胞抗体 （30%） （90%） 胃酸 正常或偏低 显著降低 血清促胃液素 正常或偏低 明显增高 【实战演习】1.男，27岁。反复上腹部疼痛5年，伴反酸嗳气，最具诊断意义的检查项目是A.腹部B超B.消化道钡餐C.胃镜检查D.大便隐血试验E.胃液分析【参考答案】C 2.关于慢性胃窦胃炎，不正确的是A.引起恶性贫血B.消化道症状多见C.可同时存在溃疡D.血清壁细胞抗体多为阴性E.常有幽门螺杆菌感染【参考答案】A 第六节消化性溃疡（超级重要单元！）大纲要求：（1）概念（2）病因和发病机制（3）病理改变（4）临床表现（5）并发症（6）辅助检查（7）诊断与鉴别诊断（8）内科治疗（9）手术治疗消化性溃疡的理论基础（10）胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证（11）主要手术目的、方法及术后并发症（12）急性穿孔的诊断、治疗、手术指征（13）大出血的诊断、手术指征（14）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗（一）概念指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡， 即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU），因溃疡形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名。 （二）病因和发病机制-1黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果。在正常生理情况下，胃十二指肠的防御和修复机制：上皮细胞；上皮前的黏液和碳酸氢盐（HC03-）；上皮后黏膜丰富的毛细血管网内的血流；前列腺素E（PGE）具有细胞保护、促黏膜血流、增加黏液及HC03-分泌等功能；表皮生长因子（EGF）具有细胞保护和促进上皮再生的作用。某些因素损害了这一机制 胃酸胃蛋白酶对胃黏膜自身消化、侵蚀溃疡形成。（1）HP和NSAIDs损害胃十二指肠黏膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见病因已知的主要病因。（2）胃酸的过度分泌，远远超过黏膜的防御作用在溃疡形成中起关键作用。（三）病理改变DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。DU直径多小于10mm，GU比DU大。亦可见到直径大于2cm的巨大溃疡。余详见基础综合病理学部分。（四）临床表现主要症状：上腹痛。部分患者可症状轻或无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。临床特点“三性”1.慢性：病史可达数年至数十年。2.周期性：发作与自发缓解相交替， 发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发。 3.节律性： A、DU饥饿痛：疼痛在两餐之间发生，持续至下餐进食后缓解；B、GU餐后痛：餐后约1小时发生,经12小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复。部分患者（DU较多见）疼痛还会在午夜发生（夜间痛）。4.部分仅为无规律性的上腹隐痛或不适，而无典型疼痛。5.伴随症状：具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、嗳气、上腹胀、恶心、呕吐等症状。6.体征：活动期上腹部局限性压痛，缓解期无明显体征。 （五）并发症1.出血是消化性溃疡最常见的并发症;上消化道大出血最常见的病因亦是消化性溃疡。原因：溃疡侵蚀血管。临床表现、诊断和治疗：见“消化道大出血”。2.穿孔 见于 导致的临床表现 急性穿孔 溃疡常位于十二指肠或胃前壁 急性腹膜炎（胃肠内容物进入腹腔引起）。 亚急性穿孔 穿孔邻近十二指肠后壁，或游离穿孔较小 只引起局限性腹膜炎，症状较急性穿孔轻而体征较局限。 慢性穿孔（穿透性溃疡） 十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔。 腹痛规律改变，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。 3.幽门梗阻主要是由DU或幽门管溃疡引起。 暂时性梗阻：溃疡急性发作时因炎症水肿和幽门部痉挛引起，可随炎症好转而缓解； 慢性梗阻：由于瘢痕收缩而呈持久性。表现：胃内容物排空受阻，上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，并有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。可出现胃型及胃蠕动波，清晨空腹时检查胃内有振水声。常发生营养不良和体重减轻。4.癌变 GU可发生癌变（1%以下） 。 癌变发生于溃疡边缘。一般发生在有长期慢性GU病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈的患者。 DU一般不癌变。（六）辅助检查 1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查确诊首选。内镜下表现：溃疡呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿，愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中。2.X线钡餐检查溃疡的X线征象：直接征象：龛影，有确诊价值；间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛性切迹，仅提示可能有溃疡。适用于:胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者。3.幽门螺杆菌检测（TANG原创） 侵入性 （1）胃黏膜组织染色 HP现正感染 阳性率高，结果准确。 （2）快速尿素酶试验 初步判定胃黏膜中有HP 简单。与胃黏膜组织染色结合，可提高准确率。 （3）HP培养 HP现正感染 技术要求高，主要用于科研。 非侵入性 （4）13C或14C尿素呼吸试验 阳性率高，结果准确。 （5）粪便HP抗原检测 准确性与呼气试验相近。 （6）血清抗HP抗体测定 感染了HP，不表示目前仍有HP 间接检查HP感染的方法 4.胃液分析和血清胃泌素测定 仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断之用。（七）诊断和鉴别诊断1.诊断重要线索：慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛；确诊：胃镜检查。X线钡餐检查：发现龛影亦有确诊价值。 2.鉴别诊断（1）溃疡型胃癌（关键考点）早期溃疡型胃癌:单凭内镜所见很难与良性溃疡鉴别，必须取活组织检查。进展期胃癌，恶性溃疡的内镜特点：A、溃疡不规则，较大；B、底凹凸不平、苔污秽；C、边缘呈结节状隆起；D、周围皱襞中断；E、胃壁僵硬、蠕动减弱。活组织检查可以确诊。一次活检阴性者，必须在短期内复查。对初诊为胃溃疡者，必须在完成正规治疗的疗程后进行胃镜复查并重复活检。 （2）胃泌素瘤（ZollingerEllison综合征）是胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致。大量胃泌素可刺激壁细胞增生，导致胃、十二指肠球部和不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）发生多发性溃疡。胃泌素瘤与普通消化性溃疡的鉴别要点是该病溃疡发生于不典型部位，具难治性特点，有过高胃酸分泌及高空腹血清胃泌素。（八）内科治疗目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。 1.一般治疗 避免过劳和精神紧张。调整饮食，戒烟、酒。尽可能停用NSAIDs。 2.药物治疗（1）缓解症状和促进溃疡愈合作用的药物抑制胃酸分泌的药物保护胃黏膜药物（2）针对病因的治疗：根除幽门螺杆菌彻底治愈的关键。 消化性溃疡药物治疗（本章核心表格TANG）缓解症状、促进溃疡愈合 （1）抑制胃酸药物 1）PPI 机制：使壁细胞胃酸分泌的关键酶H+-K+-ATP酶不可逆失活。 特点：抑酸作用比H2RA更强且作用持久。 总疗程:DU 24周; GU46周。 2）H2受体拮抗剂 机制：抑制基础及刺激的胃酸分泌。 特点：以抑制基础胃酸为主，对刺激的胃酸作用不如PPI充分。 总疗程:DU 46周; GU68周。 3）抗酸药 中和胃酸，迅速缓解疼痛。 缓解 症状、促进溃疡愈合 （2）保护胃黏膜药物 1）铝制剂 机制：黏附覆盖在溃疡面上，阻止胃酸胃蛋白酶侵蚀溃疡面、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌。 不良反应：便秘常见。 2）铋制剂 机制：除具类似铝制剂的作用机制外，并有抑制HP作用。 不良反应：短期服用舌苔发黑；长期服用铋蓄积。疗程：不宜长期服用（DU46周；GU68周） 。 3）米索前列醇 机制：抑制胃酸分泌、增加黏液和碳酸氢盐分泌、增加黏膜血流； 不良反应：腹泻常见；子宫收缩（孕妇忌服）。 针对病因 根除HP 三联疗法。 根除HP的三联疗法方案抗菌药 PPI或胶体铋 1.克拉霉素500l000mgd2.阿莫西林2000mgd3.甲硝唑800mgd（选择两种） 1.PPI（如奥美拉唑40mgd）2.枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）480mgd（选择一种） 上述剂量分2次服，疗程7天（可两周） 【关于药物治疗的两点补充】1.溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比。2.抗HP彻底治愈溃疡病的关键。不但可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡。因此,凡有HP感染的消化性溃疡,无论初发或复发、活动或静止、有无并发症，均应予以根除HP治疗。（九）手术治疗消化性溃疡的理论基础手术目的：永久减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。 用于治疗消化性溃疡的理论基础 胃大部切除术 切除了整个胃窦部黏膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌； 切除了大部胃体（胃远端2334），使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少； 切除了溃疡的好发部位； 切除了溃疡本身。 其中主要是前三项起作用。 迷走神经切断术 消除了神经性胃酸分泌； 消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少体液性胃酸分泌。 （十）胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证 外科治疗适应证 胃溃疡 经短期（46周）内科治疗无效或愈合后复发。 较大 （直径2.5cm）或高位溃疡。 不能排除或已证实有恶变者。 以往有一次急性穿孔或大出血者。 十二指肠溃疡 至少经一次严格内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况，不能维持工作与正常生活。 溃疡有较大龛影、球部严重变形、穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。 有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性。 （十一）主要手术目的、方法及术后并发症1.手术目的：治愈溃疡、消灭症状、防止复发。2. 手术方法（1）胃大部切除术：我国最常用。切除范围：胃远侧2334，包括胃体大部、胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口：要求3cm左右。毕式：在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合；毕式：在胃大部切除后，将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。 （2）胃迷走神经切断术： 迷走神经干切断术：在食管裂孔水平将左、右二支腹迷走神经干切断。 选择性迷走神经切断术：将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断。 高选择性迷走神经切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。 知识点汇总：消化性溃疡手术方式 切除范围 分类 （1）胃大部切除术（我国最常用） 胃的远侧2334，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求3cm左右。 1） 毕式：将残留胃直接和十二指肠吻合；2） 毕式：将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。 3） （2）胃迷走神经切断术 1）迷走神经干切断术2）选择性3）高选择性 （3）手术方法的选择胃溃疡:多采用胃大部切除术，首选毕I式；十二指肠溃疡:多采用毕式、高选择性或选择性迷走神经切断+引流术。 4.术后并发症（1）胃大部切除术后并发症【核心重要考点】1）术后胃出血 主要为吻合口出血。A.术后24小时内术中止血不确切；B.术后46天吻合口黏膜坏死；C.术后1020天缝线处感染、腐蚀血管。 A.绝大多数：非手术疗法；B.保守疗法无效的猛烈大出血：再次手术止血。 2）十二指肠残端破裂 表现酷似溃疡穿孔 立即手术。 3）胃肠吻合口破裂或瘘 多发生于术后57天 A.吻合口破裂：立即手术修补；B.外瘘形成：引流、胃肠减压，必要时手术。 4）术后梗阻 A.输入段梗阻 急性完全性输入段梗阻：病情严重，属急性闭袢式梗阻，可发生肠段坏死穿孔； 手术。 慢性不完全性输入段梗阻 长期不能自行缓解可手术。 B.吻合口梗阻 机械性梗阻 手术,重做较大的吻合口。 胃吻合口排空障碍：较多见。 保守治疗，切忌再次手术。 C.输出段梗阻 X线钡餐确诊。 如不能自行缓解，立即手术。 如何彻底记住？（TANG）重要补充关于术后梗阻的表现急性完全性输入段梗阻：呕吐食物，不含胆汁慢性不完全性输入段梗阻：呕吐物含大量胆汁，呕吐后症状立即消失。输出段梗阻：呕吐食物和胆汁。并发症续表5）倾倒综合征 A.早期：由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻B.晚期（低血糖综合征）：由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖 2年以上治疗仍未改善症状，应手术治疗 6）碱性反流性胃炎 三联征：剑突下持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻 严重时应手术 7）吻合口溃疡 术后2年内发病，症状与原来溃疡相似，疼痛更剧，易出血 手术 9）残胃癌 至少5年后发生在残胃的原发性癌 再次手术根治切除 8）营养性并发症 A.营养不足，体重减轻 选择营养食物 B.贫血：壁细胞减少 胃酸不足缺铁性贫血 铁剂 内因子缺乏巨幼红细胞性贫血 维生素B12、叶酸等，严重：输血 C.腹泻与脂肪泻 进少渣易消化高蛋白饮食;应用考来烯胺和抗生素 D.骨病：术后510年，女性 补充钙和维生素D 怎么彻底记住？理解。（2）迷走神经切断术后并发症：包括： 倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。此外还有：A、胃潴留：一般不必再次手术。禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、 肌注新斯的明等有效；B、吞咽困难：一般14个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗；C、胃小弯坏死穿孔：需立即手术修补。（十二）急性穿孔的诊断、治疗、手术指征1.诊断A、病史：较长的溃疡病史,近期加重，发作前有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。B、主要症状：突然发生剧烈腹痛,呈刀割样，从上腹部开始，很快扩散到全腹；与原有的症状不同使患者非常清楚地记得此次发病的明确时间；伴恶心、呕吐。C、体格检查：腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。D、辅助检查立位X线检查：膈下游离气体;腹腔穿刺：穿出气体或食物残渣。此外，还有发热、脉率增速、白细胞计数增高等。2.治疗及手术指征 适应证 具体治疗 （1）非手术治疗 症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔。 以胃肠减压和禁食为主，配合输液和全身抗感染。 （2）手术治疗 饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔； 伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者； 非手术治疗68小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗。 A.单纯穿孔缝合术B.彻底的溃疡手术治疗 （十三）大出血的诊断、手术指征1.诊断根据典型症状体征：急性大呕血或黑便，但多数患者仅有柏油样黑便；呕血前患者常有恶心，便血前突感有便意，便血时患者感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。失血量短期内400ml时，出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象；失血量800ml时，可出现明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和红细胞比容均进行性下降。（详见后述）2.手术指征（1）出血甚剧，短期内即出现休克。 （2）经短期（68小时）输血（600900m1）后,血压、脉搏及一般情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和红细胞比容。（3）不久前曾发生过类似大出血。（4）正在进行药物治疗的患者。（5）年龄60岁,或伴有动脉硬化症。（6）同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。怎么记？消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版（TANG） 重症 复发 内科无效 并发症 60岁,或伴有动脉硬化症 难以纠正的休克注意！消化性溃疡合并上消化道大出血首选内科治疗，而非手术（详见第八节）。（十四）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗1.临床表现突出症状：呕吐。常定时发生在下午或晚间，呕吐量大（l0002000ml），多为宿食，不含胆汁，呕吐后自觉胃部舒适。查体：上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良、低血钾、低氯碱中毒。辅助检查： X线钡餐24小时后仍有钡剂存留。内镜可见到梗阻部位，严重时内镜不能通过。2.诊断长期溃疡病史典型胃潴留呕吐征X线钡餐3.治疗手术的绝对适应证目的：解除梗阻。A、胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻患者迷走神经切断+胃窦切