健康和体适能评估表.doc

锐星健身学院 健康和体适能评估表Health And Fitness Assessment Kit私人教练专用For Personal Trainer NAME_ Trainer_ 身体状况安全问卷调查 PAR-Q FORM （年龄1569岁人士之调查问卷） A Questionnaire for people Aged 15 to 69姓名NAME_为阁下安全，请回答以下问题（在使用内打）For your safety, please answer the following questions by ticking () the appropriate box (x)没有 有（或）不清楚NO YES or not sure 您的医生有否告诉你，您的心脏有问题 并要求你只能在医生的建议下，才能参与运动？Does your doctor ever said that you have a heart condition and sthat you should only do physical activity recommended by a doctor? 当您在运动时胸腔是否感觉疼痛？Do you feel pain in your chest when you do physical activity? 再过去的一个月，你是否曾经感觉在没有运动的情况下胸腔感觉痛楚？in the past month, did you have chest pain when you were not doing physical activity? 您有否由于头晕，导致恶心 失去平衡或失去知觉？Do you lose your balance because of dizziness or do you ever lose consciousness? 您有否由于改变运动计划或运动导致你关节或骨骼疼痛？Do you have a bone or joint problem that could be made worse bya change in your physical activity? 您在体检过程中，知道自己有高血压 、高血糖、心脏等问题，并因此而吃药吗？Is your doctor currently prescribing drugs (for example, water pills)for your blood pressure or heart condition? 你知道有否因素导致您不运动吗？Do you know of any other reasons why you cannot do physical Activity?我已经阅读明白及完成这份问卷，以上问题的答案均是本人同意I have read, understood and completed this questionnaire. All questions are answered to my full satisfaction. 签署 日期 Signature_ Date_ 健康和体适能评估表集个人资料Personal Information姓名NAME 电话身高BODYHEIGHT(CM)性别M/F家庭住址ADDRESS年龄AGE心血管系统及身体成分测试1st2nd3rd4thB.P.M 静态心率Target Training Heart Rate(50-75%) 目标心率Blood Pressure(mmHg) 血压Body Weight(kg)体重B M I身高体重比%Body Fat%脂肪FAT MASS脂肪重量FFM瘦体重TBW水分运动能力和身体1st2nd3rd4thAerobic Capacity(ml/kg/min)最大吸氧量Maximum No.of push-ups 俯卧撑测试No.of crunch compaeated in 20 sec 20秒卷腹测试Trunk Forward Flexion (inch)坐姿前屈身体围度1st2nd3rd4th肩围胸围腹围腰围臀围大腿 左/右小腿 左/右大臂 左/右前臂 左/右体脂比例 Body composition 女性Women男性men重要脂肪 Essential Fat1114%35%运动员Competitive Athletes 1222%513%一般健康人士General Health1625%1218%体脂百分比较高Unhealthy2631%1924%痴肥Obese32%25% Chester Step Test /台阶测试12 (30cm) Step Name Age MaxHR 80% MaxHR _姓名_ 年龄_ 最大心率_bpm 最大心率的 80%_bpHeart Rate (beats/minute220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 ml/kg/min 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 Step Level 阶段 Steps per min.每分钟台阶次数 15 20 25 30 35 Results Tables 测试结果Step Level阶段IIIIIIIVVDate of Test测试日期Heart Rate心率Aerobic Capacity最大吸氧量(ml/kg/min)Exertion Level自觉运动强度Fitness Rating评级 Norms for Aerobic Capacity 最大摄氧量的标准表格(ml/kg/min)Males Age Group 男性年龄组别 Females Age Group 女性年龄组别15-1920-2930-3940-4950-5960-6515-1920-2930-3940-4950-5960-65Excellent60+55+50+46+44+42+55+50+46+43+41+39+Good48-5944-5440-4937-4535-4333-3944-5440-4936-4534-4233-4031-38Average39-4735-4334-3932-3629-3425-3236-4332-3930-3528-3326-4024-30Below Average30-3828-3526-3325-3123-2820-2429-3527-3125-2922-2721-2519-23poor302826252320292725242219 人体侧面观 1 1st 头: 中立位 前倾 后仰 2nd (后方颈部肌肉是否过紧？前方颈部肌肉是否过弱？) 建议:_1st 颈椎: 中立位 过于前曲 2nd 1st 肩胛骨: 中立位 圆肩 2nd (胸部肌肉是否过紧？上背部肌肉是否过弱？) 建议:_1st 胸椎: 中立位 过于后曲 2nd 1st 腰椎: 中立位 过于前曲 2nd (下背部肌肉是否过紧？腹部肌肉是否过弱？) 建议:_1st 骨盆: 中立位 前倾 后倾 2nd (髋屈曲肌是否过紧？臀部肌肉是否过弱？) 建议:_1st 髋关节: 中立位 屈曲 伸展 2nd 1st 膝关节: 中立位 超伸 2nd 负重站立运动时注意事项？) 建议:_ 1st 测试日期: _ 教练: _ 2nd 测试日期: _ 教练: _ 人体背面观 1st 头部: 中立位 _ 侧倾 _ 扭转 2nd (颈侧肌肉是否过紧？) 建议: _ 1st 肩部: 中立位 _ 耸肩 _ 塌肩