跖骨头下痛性胼胝治疗策略.doc

跖骨头下痛性胼胝治疗策略 温建民 孙卫东中国中医科学院望京医院骨科 北京 100102 跖骨头下痛性胼胝是足踝外科常见的一种前足疾病，主要是前足畸形所致的一种继发病变，常发生于拇外翻患者及类风湿足等患者中，一般与外伤无明显关系。此外，拇外翻术后也常常继发转移性跖骨头下痛性胼胝。往往合并出现跖趾关节脱位、跖骨头坏死（Friberg病）、锤状趾、爪形趾畸形等，这些继发疾病及症状是促使患者就诊的主要原因。临床以第2跖骨头下疼痛最为常见，其次是第3跖骨头，第4、5跖跖骨头下痛性胼胝者偶见，常为类风湿性关节炎患者。一、病因（1）第一跖骨过分短缩。（2）足横弓的塌陷。（3）鞋袜因素。（4）跖骨头下的脂肪垫萎缩或移位。（5）骨折或骨坏死。（6）跖趾关节病变。二、临床表现与诊断跖骨头下痛性胼胝临床表现主要为病变跖骨头下胼胝形成，行走疼痛，压痛，可触及塌陷的跖骨头。跖趾关节脱位者有跖趾关节肿胀、疼痛，关节压痛，可触及向背侧脱位的近节趾骨，轻度脱位者轻拉跖屈足趾可复位，重度脱位患者可见合并锤状趾畸形，跖趾关节背伸固定，僵硬，趾长伸肌腱挛缩紧张。常可见较重的拇外翻畸形，跖骨头下及近侧趾间关节背面受到压迫、摩擦而形成胼胝体，这些病变可造成局部疼痛，行走困难。足部X线可见正位片跖趾关节间隙消失或近节趾骨基底部与跖骨头部分重叠，足趾可向内或外偏斜。侧位片可见跖趾关节背伸，近节趾骨脱位于跖骨头背侧，还可见到近端趾间关节屈曲等锤状趾表现。跖骨头坏死者有前足负重跖趾关节区疼痛，碰击后加重，间歇性跛行，第2跖骨头背侧肿胀。压痛、跖趾关节活动受限，尤其是伸展受限。晚期可出现僵直、变形等。X线片特征包括：早期跖骨头形态保持完整或变扁，跖骨头密度不均匀，可见骨密度增高区及小囊样低密度区或囊状透明带形成，跖趾关节间隙正常或增宽；晚期跖骨头密度增高，跖骨头表面碎裂变扁，甚至凹陷呈杯口状，跖骨颈粗短，跖趾关节面唇样骨质增生，关节间隙变窄，关节间隙内可见游离体，邻近骨干皮质增厚。三、跖趾关节脱位的分度根据患者临床表现及X线情况，我们将跖趾关节脱位分为轻、中、重三度，用以指导临床治疗。轻度：跖趾关节肿胀、疼痛，关节压痛，脱位关节可复位，关节活动度大致正常。非负重X线片可见跖趾关节间隙狭窄或消失，负重位片可见近节趾骨基底部与跖骨头稍重叠，跖趾关节背伸，近节趾骨脱位于跖骨头背侧。有人称轻度跖趾关节脱位为跖趾关节失稳。中度：症状、体征在轻度的基础上出现脱位关节无法复位，跖趾关节活动受限；可有跖骨头下疼痛及锤状趾畸形。非负重X线片可见近节趾骨基底部与跖骨头稍重叠，负重位片近节趾骨基底部与跖骨头稍重叠小于1cm。重度：症状、体征在中度的基础上，出现脱位关节粘连僵硬，趾长伸肌腱挛缩紧张，合并跖骨头下疼痛及锤状趾畸形。负重位片近节趾骨基底部与跖骨头稍重叠在1cm以上。四、治疗大多是继发于其它疾病，其治疗首先要治疗原发疾病，只有原发疾病的到了治疗和很好的控制才能保证跖骨头下胼胝痛的治疗效果。如拇外翻引起的跖趾关节脱位积极治疗拇外翻，可有效阻止脱位的进一步加重。早期轻度患者，症状不重可以使用前足横弓垫、锤状趾带等保守方法治疗，指导患者穿合适的鞋子等，这些方法只能缓解症状、减轻畸形，不能根治畸停止使用后畸形和症状将会复发。根本的治疗方法是手术治疗，跖骨头下胼胝痛的治疗有多种手术方式，根据畸形轻重程度选择。（一）保守治疗 1.局部封闭治疗：对于继发性及前足疾病的跖骨头下疼痛（除肿瘤外），可采取局部封闭的方法，减少炎性物质的释放，缓解疼痛。同时，局部注射的效果能使诊断进一步明确。应注意局部封闭有可能加重跖趾关节脱位。有跖骨头无菌性坏死者忌用封闭。2. 矫形鞋、足弓垫：对于足底压力异常的跖骨头下疼痛的患者，可使用各种矫形鞋或足弓垫以求最大限度内恢复足的正常负重，而缓解疼痛。矫形鞋及足弓垫能有效地减少跖骨头下的压力。有研究表明使用跖骨垫后，在跖骨干区域，峰压、接触时间、压力时间积分明显增大，而足底的其他区域的压力未见有统计学的明显变化。虽然使用跖骨垫能略减少延第一、二、跖骨头的峰压力、略增加外侧跖骨头的压力所有跖骨头的负重时间都减少。同时压力时间积分在第一、二、三、四跖骨头都减少。而第五跖骨头却增加。足底压力的重新分布不仅仅是因为跖骨垫的大小，还要考虑足的大小，足的解剖情况，垫放置的位置。只有了解这些参数，小心选择大小合适的跖垫和放置的位置，才能使跖垫付成为有效减少前足压力的矫形器。（二）手术治疗1. 微创跖骨头抬高术（1）适应症：单纯跖骨头下痛性胼胝，以及轻度跖趾关节脱位患者。（2）手术方法：一般采用局部麻醉，用小圆刀在要进行截骨的跖骨头颈背侧沿跖骨走行方向做0.5cm的切口。切开皮肤皮下后，小骨膜剥离器剥离骨膜，应注意操作在骨膜与跖骨间进行，避免损伤跖间血管神经。将削磨钻在跖骨头颈部进行横行截骨，挤出截骨端的骨碎屑并冲洗切口。截骨远端的掌侧足底放置一小块纱布，以给予适当的上抬力量，包扎。（3）注意事项：确认要进行截骨手术的跖骨，以免错误。截骨要准确、迅速，避免反复操作造成的截骨短缩。截骨的骨髓屑要尽量挤出，避免过多残留不利于愈合。（4）术后处理及康复：术后允许患者适当负重，自行调整跖骨头的高度。拍正侧位X线检查了解截骨情况。术后2、6、12周定期复查拍X线片观察截骨愈合情况。2. 跖骨头颈部水平截骨术（Weil截骨术）（1）适应症：轻、中度跖趾关节脱位胼胝痛。（2）手术方法：一般采用局部麻醉或神经阻滞，取脱位跖趾关节背侧切口，长约3cm5cm，逐层分离显露脱位跖趾关节，松解关节囊，于背侧切开关节囊，跖屈脱位跖趾关节，用骨撬将跖骨头抬起，摆锯自跖骨头背侧关节缘处截骨,截骨线与足底平行,方向由跖骨头背侧向近端跖侧,截骨完毕后将远端跖骨块向近端平行推移,推移距离根据脱位程度决定，spin镙钉或足部专用加压孔心镙钉固定，摆锯去除背侧近端多余骨质。（3）术后处理：术后无需外固定，密切观察术趾血运，可适当下地活动，以生活自理为度，术后3天开始进行患足跖趾关节功能锻炼。3、跖趾关节切开复位跖骨截骨加压空心钉固定术（1）适应症：痛性胼胝合并重度跖趾关节脱位。（2）手术方法：一般采用神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉，于脱位跖趾关节之跖骨背侧做一纵行切口，长约3cm5cm，切开皮肤、皮下，显露跖骨。摆锯于跖骨基底部近端背侧向远端跖侧呈3045斜形截骨，在远端跖骨近侧平行于上一截骨线做二次截骨，取出中间跖骨块，短缩长度视脱位的程度而定。跖趾关节背侧切口，松解关节囊，复位跖趾关节，检查复位是否稳定，如复位欠稳定，可逆行穿入1枚克氏针固定，对位跖骨断端，空心螺钉内固定。合并固定性锤状趾可行近节趾间关节成形术，柔性锤状趾截骨后手法牵拉即可矫正，常规包扎。（3）术后处理：术后无需外固定，密切观察术趾血运，可适当下地活动，以生活自理为度，术后1个月拔出克氏针，开始进行患足跖趾关节功能锻炼，内固定加压空心钉1年后可取出，也可不予取出。（4）注意事项：重度跖趾关节脱位其跖趾关节已僵硬，关节囊挛缩紧张，足趾的血管、神经同时挛缩，强行复位会导致血管痉挛；松解关节囊时务必轻柔，以免损伤血管，尽量不要动跖侧组织，防止发生术趾缺血坏死。固定跖骨截骨端时注意检查跖骨头是否与其它跖骨头在同一水平面上，要避免跖骨头过度抬高，发生转移性跖骨头下疼痛。此外，还要注意截骨近端外侧可稍留多些，可避免出现跖骨外翻。重度跖趾关节脱位其跖趾关节背伸固定、僵硬，趾长伸肌腱挛缩紧张，常合并锤状趾、跖骨头下胼胝疼痛等。其治疗方案应充分考虑到如下几个方面：跖趾关节的复位、软组织平衡问题（包括肌腱的松解延长，关节囊的松解等）、锤状趾的处理（固定性、柔性）、跖骨头下胼胝疼痛处理等。临床治疗方法很多，温建民等采用关节切开复位，跖骨基底部截骨术短缩，加压空心钉固定术，临床已实施近百例，取得了满意的效果，具有手术操作简单，疗效确切等优点，目前未见文献报道。4. 跖骨头钻孔减压术（1）适应症：痛性胼胝体合并跖骨头坏死Smillie分期13期病例。（2）手术方法：一般采用局部麻醉。用小圆刀在要进行钻孔的跖趾关节水平外侧平行于跖骨作1cm的切口；切开皮肤、皮下及筋膜后，要应用骨膜剥离器顺肌腱间隙探至要钻孔的部位，避免损伤跖间血管神经；将骨钻顺原入路顶住要钻孔的跖骨头，确认要进行手术的跖骨头；用削磨钻在跖骨头进行2次钻孔；确认钻孔完成后，将骨碎屑挤出；切口可根据情况用1号丝线缝合一针。（3）术后处理：术后避免过度负重与剧烈活动；定期伤口换药；术后行正侧位X线检查了解钻孔情况，术后12周酌情复查X线片观察情况。（4）注意事项：切开皮肤皮下后，要应用骨膜剥离器顺肌腱间隙探至要钻孔的部位；确认要进行钻孔手术的跖骨，以免错误；钻孔要准确、迅速，避免反复操作造成的骨折；钻孔产生的骨屑要尽量挤出。5.关节清理加跖骨头修整塑形术（1）适应症：痛性胼胝体合并跖骨头坏死Smillie分期35期不适合行跖趾关节置换病例。（2）手术方法：一般采用神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉。经跖趾关节背侧作一略带弧形的切口，弧形的顶端位于跖趾关节的外侧。常规显露并切开关节，暴露跖趾关节及跖骨头，清理软骨碎片、骨赘并将跖骨头修整光滑，必要时可在基底部钻孔促进纤维软骨再生。冲洗关节，常规缝合关闭。（3）术后处理：术后软质敷料包扎固定复位的跖趾关节。抬高患肢，2周拆除缝线，4周穿宽头鞋，鞋底安放跖骨垫，足趾主动与被动伸屈锻炼持续812周。6.人工跖趾关节置换术（1）适应症：痛性胼胝体合并跖骨头坏死Smillie分期35期病例，或严重跖趾关节炎关节强直者。（2）手术方法：一般采用神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉。在跖趾关节背外侧直切口，横形切开关节囊，松解内外侧关节囊，注意操作勿粗暴，避免损伤趾固有动脉，显露跖趾关节。如关节退变增生严重者可先用摆锯平跖骨背侧骨皮质将增生骨质去除，脱位跖趾关节，切除约34 mm厚的跖骨头远侧骨组织，截骨面应垂直于跖骨纵轴，适当修平两侧骨赘。切除近节趾骨基底及周围的骨赘，截骨面垂直于趾骨纵轴。用尖锥在趾骨近端和跖骨远端定位、开髓，髓腔锉扩髓腔，使髓腔成方锥形，与假体柄一致。依据关节松紧度及软组织平衡选择合适尺寸的假体试模置入跖骨和趾骨髓腔，假体铰链部远近两端应与截骨面紧密相贴，跖屈背伸跖趾关节检查关节稳定无脱位、周围骨质与假体无撞击、摩擦，取出试模，生理盐水冲洗伤口，置入硅胶假体。缝合各层，关闭伤口，加压包扎。合并拇外翻及锤状趾等疾病者，行相应手术治疗。（3）术后处理：术后预防性使用抗生素37 天，患者卧床，患足抬高减轻肿胀。术后第1天开始做跖趾关节的被动和主动屈伸活动，1周后可用后跟行走，2周拆线。术后6个月内不允许穿高跟鞋。参考文献：1. Holmes G B.Surgical management of foot disorders bunions and bunionetts. Curropin Rheumatol,1991,3(1):98-100.2. Van,Tubergen A.et al.Use of a numerical rating scale as an answer modality in ankylosing spondylitis-specific questionnaires.Arthritis Rheum.47,3(2002):242-248.3. Magnusson T,et al.A longitudinal epidemiologic study of signs and symptoms of temporomandibular disorders from 15 to 35 years of age. J.Orofac.Pain.14,4(2000):310-319.4. Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS.Clinical rating system for the ankle-hindfoot,midfoot hallux, and lesser toes.Foot Ankle Int,1994,15:351. 5. Daly P J and KA.Johnson.Treatment of painful subluxation or dislocation at the second and third metatarsophalangeal joints by partial proximal phalanx excision and subtotal webbing.Clin.Orthop.Relat Res.278(1992):164-70.6. Stephenson KA,TL Beck,and EG. Richardson.Plantar dislocation of the metatarsophalangeal joint:case report.Foot Ankle Int.15.8(1994):446-49.7. London BP,Stern SF,Quist MA,et al.Long oblique distal osteotomy of the fifth metatarsal for correction of tailors bunion:a retrospective review.J Foot Ankle Surg,2003,42(1):36242.8. Trnka HJ,et al. Metatarsalgia Treatment of the dorsally dislocated metatarsophalangeal joint.Orthopade 29,5(2000):470-78.9. Hofstaetter,SG.,et al.Th