第二章 红细胞检查.doc

第2章 红细胞检查一、红细胞计数1、检测原理：手工显微镜法：用等渗稀释液将血液稀释一定倍数，充入血细胞计数池，在显微镜下计数一定体积的红细胞数，经换算求出每升血液中红细胞数量。血液分析仪法：用电阻抗和(或)光散射原理。2、参考值：成年男性(4-5.5)1012/L；成年女性(3.5-5.0)1012/L；新生儿(6.0-7.0)1012/L。3、医学决定水平：高于6.81012/L，应采取治疗措施；低于参考值低限，为诊断贫血界限，应寻找病因；低于1.51012/L应考虑输血。4、临床意义：生理性变化：年龄与性别的差异：新生儿由于出生前处于生理性缺氧状态，故红细胞明显增高；精神因素：可使肾上腺素增多，导致红细胞暂时增多；剧烈体力运动和劳动：由于需氧量增加，是红细胞生成素增加，骨髓加速释放红细胞，导致红细胞增多；气压减低：高山地区居民和登山运动员因缺氧，红细胞代偿性增生，数量增高；妊娠中后期：孕妇血浆容量明显增加使血液稀释，导致红细胞减少。红细胞和血红蛋白量减少，见于临床上各种原因的贫血。按病因将贫血分成急、慢性红细胞丢失过多：各种原因出血；红细胞寿命缩短：各种原因溶血；造血原料不足骨髓造血功能减退。红细胞增多绝对红细胞增多：a原发性红细胞增多，如真性红细胞增多症，良性家族性红细胞增多症等；b继发性红细胞增多，如房室间隔缺损、法洛四联症等各种先天性心血管疾病，各种引起肺气体交换面积减少的疾病，异常血红蛋白病，肾上腺皮质功能亢进(库欣病)等；相对性红细胞增多：如呕吐、严重腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤、晚期消化道肿瘤长期不能进食等。5、操作方法：改良牛鲍计数板(血细胞计数板)每块计数板由H形凹槽分为2个同样的计数池，计数池两侧各有一条支持柱，将专用盖玻片覆盖其上，形成高0.10mm的计数池。计数池内划有长、宽各3.0mm的方格，分成9个大格，每个大格面积为1.0mm2，容积为0.1mm3(l)。中央大方格用双线分成25个中方格，位于正中及四角的5个中方格是红细胞和血小板计数区域，每个中方格用单线分为16个小方格。四角的4个大方格是白细胞计数区域，用单线划分为16个中方格。盖玻片：规格24mm20mm0.6mm。计数操作：a准备计数板；b加稀释液2ml；c加血：10l；d充池；e静置3-5min；f计数：先用低倍镜观察血细胞分布是否均匀，否则要重新充池，然后用高倍镜计数中央大方格内4角和正中5个中方格内的红细胞数；g计算：红细胞/L=N5个中方格内的红细胞数25/5将5个中方格内的红细胞数换算成1个大方格红细胞数10将1个大方格内的红细胞数换算成1l血液中的红细胞数(一个大方格的容积为0.1l)1061L=106l200稀释倍数(本来为201倍，改为200是为了便于计算)=N1012=N/10010126、注意事项：保证计数板跟盖玻片清洁，使用后依次用95%乙醇、蒸馏水棉球、清洁绸布擦净一次完成充池改良牛鲍计数板每年要鉴定1次计数池中若分布不均，每个中方格间相差超过20个应重新充池，两次红细胞计数相差不得超过5%对压线细胞采用数左不数右、数上不数下的原则白细胞过高者(WBC100109/L)，红细胞计数结果应进行校正，方法有两种：一是，直接将患者红细胞数减去白细胞数；二是，在高倍镜下勿将白细胞计入红细胞稀释液有：Hayem液缺点：遇高球蛋白血症患者，由于蛋白质沉淀而使红细胞易凝集。由NaCl(调节渗透压)、Na2SO4(提高比密防止细胞粘连)、HgCl2(防腐)和蒸馏水组成；枸橼酸钠稀释液由枸橼酸钠(抗凝和维持渗透压)、甲醛(防腐和固定红细胞)、氯化钠(调节渗透压)和蒸馏水组成；普通生理盐水或加1%甲醛生理盐水。二、血红蛋白测定1、检查原理：血液中血红蛋白以各种形式存在，包括：氧和血红蛋白、碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白(Hi)或其他衍生物。采用比色法测定，包括：氰化高铁血红蛋白(HiCN)测定法、十二烷基硫酸钠血红蛋白(SDS)测定法、叠氮高铁血红蛋白(HiN3)法、碱羟血红蛋白法、溴代十六烷基三甲胺(CTAB)血红蛋白测定法、沙利(Sahli)酸化血红蛋白法等。HiCN测定原理：血液中除硫化血红蛋白(SHb)外的各种Hb均可被高铁氯化钾氧化为高铁血红蛋白，再和CN-结合生成稳定的棕红色复合物氯化高铁血红蛋白，其在540nm处有一吸收峰，通过分光光度计可计数求出每升血液中的血红蛋白浓度SDS测定法原理：除SHb外的各种Hb均可于低浓度SDS作用，生成SDS-Hb棕红色化合物，其吸收峰在538nm，通过风光光度计测定波峰吸光度经计算就可求出每升血液中的血红蛋白浓度。2、参考值：成年男性：120160g/L；成年女性110150g/L；新生儿170200g/L。老年人(70岁以上)男性94.2122.2g/L,女性86.5111.8g/L。3、临床意义：生理性变化a年龄b时间：有日间波动，上午7时达高峰，随后下降病理性变化，同红细胞，但在贫血程度的判断优于红细胞计数。三、红细胞形态测定1、检测原理：将细胞分布均匀的血涂片，进行染色(如瑞氏染色)后，根据各种细胞和成分各自的呈色特点，在显微镜下进行观察和识别(有时异常成分常集中分布在血片边缘，应注意观察)。2、参考值：双凹圆盘形，大小一致，平均直径7.2m(范围6-9.5m)，淡粉红色，中央1/3为生理性淡染区，胞质内无异常结构。3、临床意义：红细胞大小改变：a小红细胞：直径6m的红细胞，正常人偶见 ，见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球性细胞增多症；b大红细胞：直径10m的红细胞，见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、恶性贫血等；c巨红细胞：直径15m的红细胞，见于巨幼细胞性贫血；d红细胞大小不均：红细胞间直径相差一倍以上，见于严重的增生性贫血(如巨幼细胞性贫血)红细胞内血红蛋白含量改变：a正常色素性：见于正常人、急性失血、再生障碍性贫血和白血病等；b低色素性：见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血、某些血红蛋白病；c高色素性：见于巨幼细胞性贫血；d多色性：见于正常人(占1%左右)、骨髓造红细胞功能活跃(如溶血性或急性失血性贫血)；e细胞着色不一：见于铁粒幼红细胞性贫血红细胞形态改变：a球形红细胞：见于遗传性和获得性球性细胞增多症(如自身免疫溶血性贫血、直接理化损伤如烧伤等)和小儿；b椭圆形红细胞：见于遗传性椭圆形细胞增多症(可达25%-75%)、大细胞性贫血(可达25%)、缺铁性贫血、骨髓纤维化、巨幼细胞贫血、镰形细胞性贫血、正常人(约占1%，不超过15%)；c靶形细胞：见于各种低色素性贫血(如珠蛋白生成障碍性贫血、HbC病)、阻塞性黄疸、脾切除后；d口形红细胞：见于口形红细胞增多症、小儿消化系统疾患引起的贫血、酒精中毒、某些溶血性贫血、肝病和正常人(4%)；e镰形红细胞：见于镰状细胞贫血(HbS-S,HbS-C)、镰状细胞特性样本(HbA-S)，全世界只有黑人才有这种病；f棘红细胞：见于遗传性或获得性-脂蛋白缺乏症(高达70%-80%)、脾切除后、酒精中毒性肝病、尿毒症；g裂红细胞：见于弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、严重烧伤和正常人(2%)；h缗钱状红细胞：是因为血浆中某些蛋白(纤维蛋白原、球蛋白)增高，使红细胞正负电荷发生改变所致；i有核红细胞(幼稚红细胞)：除1周内婴幼儿血涂片中可见少量有核红细胞外，其他则为病理现象，如溶血性贫血(如新生儿溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、巨幼细胞性贫血)、造血系统恶性疾患或骨髓转移性肿瘤(如各种急、慢性白血病、红白血病)、慢性骨髓增生性疾病(如骨髓纤维化)、脾切除后；j其他：新月形红细胞(见于某些溶血性贫血如阵发性睡眠性血红蛋白尿症)、泪滴形红细胞(见于贫血、骨髓纤维化和正常人)、形态不整(见于某些感染、严重贫血、巨幼细胞性贫血)红细胞内出现异常结构：a嗜碱性点彩红细胞：见于铅中毒、正常人(约占1/10000)；b豪焦小体(染色质小体)：见于脾切除后、无脾症，脾萎缩、脾功能低下、红白血病、某些贫血(如巨幼细胞性贫血)；c卡波环：见于白血病、巨细胞贫血、增生性贫血、铅中毒、脾切除后；d寄生虫：红细胞胞质内可见疟原虫、微丝蚴、杜利什曼原虫等病原体。四、血细胞比容测定1、检测原理：血细胞比容(Hct,Ht,HCT或PCV)是指在一定条件下，经离心沉淀压紧的红细胞在全血样本中所占比值。 温氏法(Wintrobe法)、微量法：属于离心法，是将抗凝血置于孔径统一的温氏管或毛细玻管中，以一定转速离心一定时间后，计算红细胞层离心后分5层，自上而下分别为：血浆层(淡黄色)、血小板层、白细胞层和有核红细胞层、还原红细胞层(紫黑红色)、带氧红细胞层(鲜红色)占全血的体积比。 血液分析仪法：是当细胞通过计数小孔时，形成相应大小的脉冲，脉冲多少即为细胞数量，脉冲高低为细胞体积大小，通过红细胞平均体积(MCV)和红细胞计数(RBC)即求得血细胞比容，Hct=MCVRBC。2、 参考值：温氏法：男性0.40-0.54，女性0.37-0.47；微量法：男性0.470.04(0.43-0.51)，女性0.420.05(0.37-0.47)。仪器法：男性0.40-0.52，女性0.37-0.483、 临床意义：增高：见于各种原因所致血液浓缩，如大量呕吐、大手术后、腹泻、失血、大面积烧伤、真性红细胞增多症(可达0.80L/L)、继发性红细胞增多症等；减低：见于各种贫血；是临床输血、输液疗效观察的指标；作为红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白浓度计算的基础数据。5、 红细胞平均指数1、 检测原理：红细胞平均指数包括：红细胞平均容积(MCV)，每个红细胞平均体积的大小，以飞升(fl)为单位；红细胞平均血红蛋白含量(MCH)，每个红细胞内平均所含血红蛋白的量，以皮克(pg)为单位；红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)，平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度，以g/L为单位。手工法：通过红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容值，可计算出平均指数，公式如下： MCV=每升血液中红细胞体积/每升血液中红细胞个数 =Hct/RBC(fl) 1fl=10-15L MCH=每升血液中血红蛋白含量/每升血液中红细胞个数=Hb/RBC(pg) 1pg=10-12g MCHC=每升血液中血红蛋白含量/每升血液中血细胞比容=Hb/Hct(g/L)=Hb/MCVRBC血液分析仪：能直接导出MCV值，再结合直接测定的RBC和Hb,计算出MCH和MCHC。2、参考值不同人群红细胞指数的参考范围(仪器法) MCV（fl） MCH(pg) MCHC(g/L) 新生儿 91-112 29-36 280-360 成人 80-100 27-34 320-3602、 临床意义：红细胞平均指数可作为贫血形态学分类依据贫血的红细胞形态学分类 贫血分类 MCV MCH MCHC 贫 血 正细胞贫血 正常 正常 正常 再生障碍性贫血、急性失血性贫血、某些溶血性贫血 大细胞贫血 增高 增高 正常 各种造血物质缺乏或利用不良的贫血 单纯小细胞贫血 减低 减低 正常 慢性感染、慢性肝肾疾病性贫血 小细胞低色素贫血 减低 减低 减低 缺铁性贫血和铁利用不良贫血，慢性失血性贫血6、 红细胞体积分布宽度1、 检测原理：红细胞体积分布宽度(RDW)反映样本中红细胞体积大小的异质程度，常用变异系数(CV)表示，由血液分析仪的红细胞体积直方图导出。2、 参考值：成人11.6%-14.6%3、 临床意义：贫血形态学分类，根据红细胞形态大小不同，将贫血分成6类贫血MCV/RDW分类法 MCV RDW 贫血类型 常见原因或疾病 减少 正常 小细胞均一性 单纯杂合子珠蛋白生成障碍性贫血(轻型)、某些继发性贫血 减少 增高 小细胞不均一性 缺铁性贫血、-珠蛋白生成障碍性贫血(非轻型)、HbH病 正常 正常 正常体积均一性 再生障碍性贫血、白血病、某些慢性肝病、肾性贫血、急性失血后、长期或大剂量化学治疗后、遗传性球形红细胞贫血 正常 增高 正常体积不均一性 混合型营养性缺乏性贫血、部分早期铁缺乏(尚无贫血)、血红蛋白病性贫血、骨髓纤维化、铁粒幼细胞性贫血 增大 正常 大细胞均一性 骨髓增生异常综合症、部分再生障碍性贫血、部分肝病性贫血、某些肾病性贫血增高 增高 大细胞不均一性 巨幼细胞性贫血、某些肝病性贫血7、 网织红细胞计数1、 检测原理：网织红细胞(Ret,RET)是晚幼红细胞脱核后到完全成熟红细胞间的过渡细胞，属于尚未完全成熟的红细胞，其胞质中残存嗜碱性物质核糖核酸(RNA)，经活体染色后，嗜碱性物质凝聚成蓝黑色颗粒，颗粒与颗粒连缀成线，线连接成网，故而得名。2、 参考值：显微镜计数法成人：0.008-0.02或(25-75)109/L，新生儿0.02-0.06。RMI(网织红细胞成熟指数)参考值男性为9.1%-32.2%，女性为12.8%-33.7%。3、 临床意义：网织红细胞计数(尤其是网织红细胞绝对值)是反映骨髓造血功能的重要指标。正常情况下，骨髓中网织红细胞均值为150109/L，血液中为65109/L。当骨髓网织红细胞增多，外周血减少时，提示释放障碍；骨髓和外周血网织红细胞均增加，提示为释放增加。从网织红细胞成熟类型获得红细胞生成活性的其他信息，正常时，外周血网织红细胞中型约占20%-30%,型约占70%-80%，若骨髓增生明显，可出现型和型网织红细胞。判断骨髓红细胞造血情况：a增多：见于溶血性贫血、放射治疗和化学治疗后，b减少：见于再生障碍性贫血、溶血性贫血再障危象；观察贫血疗效：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血患者治疗前，Ret仅轻度增高(也可正常或减少)，给予铁剂或维生素B12、叶酸治疗后，用药3-5天，Ret开始上升，7-10天达高峰，2周左右，Ret逐渐下降，表明治疗有效；骨髓移植后监测：骨髓移植后第21天，如Ret大于15109/L，表示无移植并发症，小于15109/L，伴嗜中性粒细胞和血小板增高，可能为骨髓移植失败。4、 计算：网织红细胞分数 =(计数的网织红细胞数)/10001000为计数1000个红细胞，网织红细胞绝对值(109/L)=红细胞数1012/L网织红细胞分数。5、 分型：根据网织红细胞发育阶段分为5型，分别是：0型，有核红细胞，胞质内含网状物，见于骨髓；型(丝球型)，红细胞充满网状物，见于骨髓；型(网型)，红细胞网状物结构松散，见于骨髓；型(破网型)，红细胞网状结构稀少，呈不规则枝点状排列，见于外周血；型(点粒型)，红细胞内为分散的、细颗粒、短丝状网状物，见于外周血。ICSH将网织红细胞分为-型，不包括0型。6、 注意事项：网织红细胞必须在活体染色时才能显示，WHO推荐用新亚甲蓝染液，其染色力强且稳定，染色温度应控制在37，因为室温(25)染色Ret检出率明显低于37染色，染液与血液比例以1:1为宜。瑞氏染液复染可使网织红细胞值偏低。8、 点彩红细胞计数1、 检测原理：点彩红细胞是尚未完全成熟的红细胞在发育过程中受到损害，其胞质中残存变性的嗜碱性RNA，染色后呈现大小、形状不一的蓝色颗粒。点彩红细胞计数时，采用碱性亚甲蓝液染色后，红细胞呈浅蓝绿色，颗粒呈深蓝色，采用瑞氏染色后，红细胞呈粉红色、颗粒呈蓝黑色。2、 参考值：0.03%3、 临床意义：增高见于中毒(如铅、汞、银、铋、硝基苯、苯胺等)、各类贫血(如溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、恶性贫血、恶性肿瘤等)。10、 红细胞沉降率测定1、 检测原理：红细胞沉降率(ESR,血沉)指离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度，分为3期：缗钱状红细胞形成期，约数分钟至10min；快速沉降期，缗钱状红细胞以等速下降，约40min；细胞堆积期(缓慢沉积期)，红细胞堆积到试管底部。魏氏法(Westergren法)将离体抗凝血液置于特制刻度测定管内，垂直立于室温中，1h测红细胞层下沉距离，用毫米(mm)数值报告，为ICSH推荐法；血沉仪法 用发光二极管、光电管检测红细胞和血浆界面的透光度改变，得到血沉值，显示红细胞沉降高度(H)与时间(t)关系的H-t曲线。2、 质量控制 影响红细胞缗钱状形成的主要因素有：血浆中各种蛋白比例：小分子蛋白如清蛋白、卵磷脂等使血沉减缓，大分子蛋白如纤维蛋白原、急性反应蛋白、免疫球蛋白、巨球蛋白、胆固醇、甘油三酯等使血沉加快；红细胞数量和形状红细胞数量：数量减少使血沉加快，数量增多使血沉减慢，但数量太少，血沉也减慢；红细胞直径：只讲越大血沉越快，球形红细胞、镰形红细胞使血沉减慢；血沉管 血沉管应完全直立，若血沉管倾斜3，沉降率增加30%；血样本 抗凝