腹腔镜胆囊切除术临床路径最终版.doc

肝胆二科腹腔镜胆囊切除术临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日，出院日期： 年 月 日，标准住院日：7天时间住院第1天住院第2天（手术准备日）住院第3天（手术日）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成病历书写 完善检查 上级医师查房 完成上级医师查房记录 确定诊断和初定手术日期 完善常规检查 上级医师查房 根据化验检查结果评价腹腔镜治疗的适应症与禁忌症 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书 术前小结和上级医师查房纪录 向患者及其家属交待手术注意事项 手术 术者完成手术记录 麻醉师完成麻醉记录 完成术后病程记录，并密切观察生命体征及腹部体征，复查相关化验指标，警惕并发症 上级医师查房 向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 肝胆外科护理常规 三级护理 低脂低胆固醇饮食临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、传染病八项 胸片、心电图、腹部超声 或超声心动图和肺功能等长期医嘱： 肝胆外科护理常规 三级护理 低脂低胆固醇饮食临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全麻下行：腹腔镜胆囊切除术 术前禁食水 以下为术中带药： 氯化钠注射液 100ml 头孢唑啉钠 1g术前0.5小时开始静滴 氯化钠注射液 20ml 奥美拉唑钠 40mg术前0.5小时静推长期医嘱： 肝胆外科术后护理常规 一级护理 禁食水 抗菌药物：氯化钠注射液 100ml 2/日头孢唑啉钠 1g 感染较重或术中胆汁渗出等情况下抗菌药物选择：氯化钠注射液 100ml 2/日头孢替安 2g 临时医嘱： 心电监护、吸氧3L/分 10%葡萄糖注射液 500ml氯化钾注射液15ml浓氯化钠注射液 30ml普通胰岛素 8u 10%葡萄糖注射液 500mlV佳林注射液 1支氯化钾注射液15ml浓氯化钠注射液 30ml普通胰岛素 8u 复方氨基酸注射液 500ml主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估及计划 指导病人到相关科室进行检查 早晨静脉取血 术前沐浴、更衣、备皮 术前物品准备 术前心理护理 观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者术后活动病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名3时间住院第4天（术后第1天）住院第5天（术后第2天）住院第6天（术后第3天）主要诊疗工作 注意观察体温、血压等生命体征 观察患者腹部症状及体征 主任医师查房，对手术进行评估，确定有无早期手术并发症和是否停用心电监护、吸氧 完成病程纪录 主治医师查房 根据体温及复查结果，是否停用抗菌药物 完成日常病程记录和上级医师查房纪录 根据病理结果及切口愈合情况安排患者是否出院。 查房 完成日常病程记录 追踪病理结果、观察切口愈合情况，拟安排患者出院。 通知患者及其家属出院重点医嘱长期医嘱： 肝胆外科术后护理常规 二级护理 全流 抗菌药物：氯化钠注射液 100ml 2/日头孢唑啉钠 1g 感染较重或术中胆汁渗出等情况下抗菌药物选择：氯化钠注射液 100ml 2/日头孢替安 2g 临时医嘱： 切口清洗、换药 10%葡萄糖注射液 500ml氯化钾注射液15ml浓氯化钠注射液 30ml普通胰岛素 8u 复查血常规、肝肾功能长期医嘱： 肝胆外科术后护理常规 二级护理 半流 消炎利胆片 1g 口服 3/日临时医嘱：长期医嘱： 肝胆外科术后护理常规 二级护理 普食 消炎利胆片1g口服3/日 出院临时医嘱： 出院主要护理工作 观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7天（出院日）主要诊疗工作 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期 完成出院小结，将“出院小结”的副本、诊断证明书交给患者或其家属 完成病历