脊柱结核教案.doc

成都体院教案（二）人数 57 第 课时 2011 年 10 月 日主 题 脊柱结核教 学目 标使学生理解该病的病因病理；熟悉该病临床表现和诊断；掌握该病治疗。重 点难 点重点：该病临床表现和诊断难点：该病治疗教 法理论结合临床教学过程教学过程 教学过程教学过程教学过程教学过程教学过程教学过程教学过程教学过程教学过程教学过程教学过程教学过程教学过程教学过程一、简介：脊柱结核又称脊柱痨，是骨痨中最常见的一种。腰椎胸椎胸腰段和腰骶段颈椎、颈胸段、骶尾段发病率最高次之继之较少二、病因病理脊柱结核是继发性病变，致病因子是结核分枝杆菌。结核分枝杆菌的特性1、结核分枝杆菌是绝对需氧菌，氧分压高的环境（如肺）有利其代谢生长，故菌量高；骨关节结核病灶中氧分压较肺部低，因而菌量少。2、结核分枝杆菌在中性或偏中性环境代谢生长快，而骨结核病灶为碱性环境，不利其代谢生长，故菌量也少。特性结核分枝杆菌的代谢分类 快速繁殖菌（A菌群）：代谢活跃生长快速，除极少数耐药菌株外，均可被SM、INH、RFP甚至单用INH所杀灭。 间断繁殖菌（B菌群）：大部分时间处于代谢低下的半静止状态，但可在较短的时间内突然生长繁殖，利福平和异烟肼治疗有效，此菌群多在干酪样病灶中。 慢速繁殖菌（C菌群）：生长慢，代谢低下，存在于巨噬细胞内，一般药物不能迅速消灭它，需一定疗程，吡嗪酰胺最有效。祖国医学认为： 脾胃为后天之本之本督脉空虚从原发病灶经血液循环侵入脊柱。破坏骨质结核杆菌正虚肾为先天之本椎弓结核（1）椎体结核（99）中心型边缘型韧带下型中心型结核多见于儿童，以胸椎为多。病灶在椎体中央，以骨质破坏为主，发展较快，常形成游离死骨，死骨吸收后，形成空洞。椎体被广泛破坏、塌陷后，可穿破上下椎间盘而侵及临近椎体，甚至可累及相邻好几个椎体；边缘型结核多见于成人，以腰椎多，病灶多在椎体边缘（多数在椎体前缘和前纵韧带下的椎间盘）。骨质破坏易被吸收，故多形成病灶边缘局限性缺损，很少形成大片死骨。病灶可较久的局限在一个椎间盘也可以沿着滑膜下和前纵韧带下，向上下相邻椎体侵蚀，但大多数只限于两个椎体，累及三个以上椎体者少见。韧带下型结核少见，病变主要累及椎旁韧带，早期很少侵及椎体和椎间盘，但常有椎旁脓肿形成。当大量脓液积聚在前纵韧带下时，可使多个椎体前缘产生凹形变，椎间盘可无明显破坏，晚期则椎体和椎间盘均被广泛破坏。椎体结核因骨质破坏、塌陷，脊柱多出现后突畸形。胸椎结核者后突畸形状如驼峰、龟背；腰椎和颈椎结核多表现为短缩僵直、生理前突消失或反弓畸形结核杆菌产生的寒性脓肿，有的在附近，有的流窜他处：颈椎结核，咽后壁脓肿；胸椎形成梭形椎旁脓肿；腰椎结核的脓肿，有的可以沿着腰大肌鞘向下经股骨小粗隆流注到大腿，甚至远及踝部，有的出现在腰部侧后方腰三角处，个别沿着骶椎前方进入骨盆。寒性脓肿，可向体外或胸腹腔内脏器（如肺、肠、膀胱等）穿破，形成窦道或瘘管，造成混合感染。跳跃性病变：脊柱结核，约90病例的椎体病变仅在一处。约10的椎体病灶在两处或两处以上，每处病灶之间有比较健康的椎体及椎间盘隔开，这种情况即是跳跃性病变。脊柱结核可并发截瘫。其中椎体结核的截瘫发生率在10左右；椎弓因三面环绕脊髓，故椎弓结核并发截瘫的发生率约在25左右。并发截瘫的脊柱结核主要在颈椎及胸椎。因为这些部位的椎管狭窄，而脊髓较粗大，缓冲余地小。脊髓受到病灶破坏产物（脓肿、干酪样物、死骨、肉芽或坏死的椎间盘等）的压迫，即可发生截瘫。因这种截瘫是发生在骨病变的活动期，故称为骨病变活动型截瘫或早期型截瘫，手术减压效果好；当病变已愈合，但脊柱有明显后突畸形，脊髓长期受到后突椎体缘的挤压，磨损，或椎体内纤维组织大量增生，压迫脊髓，也可出现截瘫现象，称为骨病变治愈型截瘫或晚期截瘫，因此时脊髓组织有教明显的退行性改变，手术减压效果差。腰椎椎管较宽敞，椎管内为脊髓圆锥或马尾神经，缓冲余地较多，故腰椎结核并发截瘫者很少，但可因神经根受压而引起相应症状。三、临床表现和诊断本病多见于儿童和中青年，四十岁以上少见。临床上可分三期辨证施治。初期起病缓慢，症状不显，患处仅有隐隐酸痛，常不引起重视继而少气无力，全身倦怠，夜间疼痛明显，脊柱活动障碍，动则疼痛加剧，舌质淡红，苔薄白，脉象沉细。中期则受累部位逐渐肿胀起，出现潮热或寒热交作，盗汗，失眠，胃纳差，舌质红苔少或无，脉沉而细数。后期窦道形成，时流稀脓，或夹有豆腐花或干酪样物质，久则管口陷凹，周围皮色紫暗，不易收口。脊柱结核按病变部位分可分为颈椎结核、胸椎结核、腰椎结核及骶尾椎结核。颈椎结核比较少见，在整个颈椎中以颈5、6的发病率较高。颈部疼痛和活动功能受限是主要症状。颈1、2受累时，疼痛在枕骨下方，头部旋转受限明显。来自上不颈椎结核的寒性脓肿常见于咽后壁；来自下部颈椎病变者，则多见于食管后方。脓肿可下垂到一侧或两侧锁骨上窝，也可向体外、咽腔和食管内穿破。椎体破坏严重的，可见后突畸形。病人常用双手托住下颌部。咽后壁脓肿大的可阻碍呼吸道，病人张口喘气，睡眠时鼾声很大。X片示生理弧度改变，椎体破坏，椎间隙狭窄或消失椎前软组织阴影增厚。本病应与寰椎自发性脱位、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、颈椎骨髓炎和骨肿瘤鉴别。自发性脱位常见于儿童，多发生在咽部炎症之后。X线显示环椎向前脱位，但无骨质破坏，椎前软组织阴影稍增厚。骨髓炎发病急骤，X线可见骨质广泛破坏，大块死骨及骨膜新骨形成。骨肿瘤不侵犯椎间盘，与结核不同。胸椎结核 比较常见，但上胸椎发病率较低，从胸6开始发病率逐渐上升。背痛和局限性后突是最早的症状和体征。病变刺激神经根则引起肋间神经痛。脓肿多位于椎旁，少见于背部脊柱两侧。下胸椎病变的脓肿可穿破胸膜形成局限性脓胸，或传入肺和支气管，形成支气管瘘。X片可见胸椎后突增加，椎体破坏，椎间隙狭窄或消失椎旁阴影增大本病需与骨髓炎和骨肿瘤相鉴别。腰椎结核其在整个脊柱结核中发病率最高。腰痛是最常见的症状，因肌肉痉挛而活动受限是最早的体征。站立或行走时头和躯干呈僵硬性后伸拾物试验阳性；俯卧位脊柱后伸试验阳性。病变刺激神经根可引起坐骨神经痛。寒性脓肿常见于两侧髂窝、腰三角或大腿后部，脓肿偶可穿破腹腔或肠管。X片可见腰大肌阴影增厚；椎体破坏，椎间隙变窄或消失，骨密度不均。本病应与强直性脊柱炎、骨髓炎和骨肿瘤相鉴别。腰大肌寒性脓肿应与化脓性腰大肌炎、肾结核或腹腔后淋巴结所引起的脓肿相鉴别。骶尾椎结核 最少见，因五个骶椎融合在一起，故疼痛和活动受限都不明显。只有在病变压迫骶神经或脓肿增大时才出现症状。寒性脓肿常出现骶骨前方，也可出现在骶骨后方或下垂至肛门附近。本病应与骶骨的脊索瘤、骨巨细胞瘤或单纯肛管鉴别。在化验室检查方面，脊柱结核的活动期，血沉多增快。白细胞计数及分类正常或稍多。常有轻度贫血。混合感染时，则白细胞明显增多。脓培养在未经治疗者结核杆菌阳性率约为70左右。病理检查常发现典型病变。结合病史、症状、体征、实验室和X线都能得出比较正确的诊断。确诊需细菌学和病理学检查。鉴别诊断治疗应明白：全身抗结核治疗是脊柱结核治疗的 根本疗法，绝大多数早期患者仅需采用非手 术疗法及规范的药物疗法既可治愈；手术对象：部分确诊较晚、药物治疗不满意的患者，病灶内残存难以吸收的干酪样坏死组织、死骨、肉芽等或者有脊髓压迫造成神经症状、脊柱不稳者、有明显脊柱畸形患者需辅以手术治疗（一）内治法1、休息、营养与支持疗法 病变活动期应卧床休息。病变虽已静止但脊柱不够稳定的，应采取制动措施，控制脊柱活动，加强饮食调养，并给予维生素B、C和鱼肝油。贫血者可给予铁剂、叶酸、维生素B12等。混合感染的病人应加强护理。要求在不加重病情的情况下，令患者俯卧、侧卧，多翻身。多变换体位，以预防褥疮和泌尿系统感染（多饮水）及加强肺部功能锻炼预防肺炎五、脊柱结核化疗原则遵循早期、联合用药，全疗程规则用药和适宜剂量的原则 早诊断、早治疗大多数脊柱结核患者可非手术治愈。（二）外治法1、局部制动 根据病变部位，采用石膏领、颈托、石膏背心、石膏围腰、钢条、皮质围腰或支具保护。2、脓肿穿刺术（三）手术治疗1、手术方式1) 脓肿切开引流术；2) 单纯病灶清除术；3) 前路病灶清除+植骨融合术+内固定(前后路)术；2、手术指征：a) 有窦道形成。b) 单纯药物治疗效果不佳者。c) 合并截瘫神经症状者。d) 有明显死骨、死腔及较大脓肿形成。3、手术禁忌征：e) 结核活动期和其他脏器结核活动期未控制者。f) 有混合感染，未控制者。g) 有其它情况不能耐受手术者。4、具体手术时机（4） 术前（最好）抗痨68周； 病变局限，症状好转；中毒症状基本控制（体温低于37.5C）； 血沉低于40mm/h，纠正贫血。5、现代病灶清除椎间植骨融合内固定术的目的1) 病灶清除坏死椎间盘、干酪样物、死骨死腔；2) 稳定病灶区脊柱，防治病理性脊柱骨折；3) 矫正脊柱畸形。6、病灶区金属内固定物与结核杆菌1) TB在金属表面的粘附作用较弱；2) TB在金属表面形成的生物膜非常薄弱；3) TB不容易在生物膜下繁殖；4) 钛合金生物相容性好；5) 未见明显病灶区内固定物导致感染的报到。7、儿童脊柱结核的特点及手术治疗1) 受累椎体的骨垢破坏或者破坏不均匀，使得椎骨生长发育失衡，病变愈合后随着小孩生长发育而逐渐引起脊柱的畸形；2) 因此，建议在病变区内前后联合手术融合，以防止出现脊柱畸形的发生。8、治 愈 标 准1) 全身情况良好；2) 局部症