面神经实时监测在侧颅底外科手术中的初步应用.doc

面神经实时监测在侧颅底外科手术中的初步应用许耀东1 ,陈穗俊1, 郑亿庆1, 刘伟1, 区永康1, 刘翔1, 张少燕1, 徐秀娟1, 邓跃飞2(中山大学附属第二医院 1.耳鼻喉科 ； 2.神经外科，广东 广州 510120) 摘 要: 目的 探讨面神经实时监测在侧颅底外科手术中的应用价值。方法在22例侧颅底外科手术中使用面神经监测仪，观察术中面神经实时监测的情况，并随访术后面神经功能。结果 术前无面瘫的16例中，4例听神经瘤，4例颞骨癌，2例岩尖胆脂瘤，2例第一鳃沟瘘管，2例颈静脉区肿瘤，1例梅尼埃病均无出现面瘫，1例梅尼埃病术后出现级面瘫，术后半年完全恢复；术前有面瘫6例中，1例岩尖胆脂瘤完全恢复，3例外伤性面瘫术后恢复至级，1例颞骨癌术中行面神经舌下神经吻合和1例贝氏面瘫术后恢复至级。结论 侧颅底外科手术中使用面神经监测可提高面神经保全率，面神经EMG(electromyogram)刺激电流阈值的大小可为面神经大致走向、功能状况提供参考。关键词：面神经监测；侧颅底外科手术中图分类号：R651 文献标识码：A 文章编号：1672-3554 面神经瘫痪为侧颅底外科手术常见的后遗症之一，可严重影响患者的生活质量及精神心理健康。随着显微神经外科手术技术的不断完善，以及面神经监测技术在临床中的应用，侧颅底手术后面神经瘫痪的发生率有望进一步降低1。我科近年在侧颅底手术中使用术中面神经监测，取得了良好的效果，现报道如下。1 资料与方法 1.1一般资料中山大学附属第二医院耳鼻喉科于2004年1月至2006年9月共施行了22例侧颅底手术，术中使用面神经实时监测。病例中，男性10例，女性12例；年龄1979岁，中位年龄39岁；其中，听神经瘤4例，行迷路进路听神经瘤切除术2例，乙状窦后进路听神经瘤切除术2例；外伤性面瘫3例，行颅中窝乳突进路面神经全程减压术；贝氏面瘫1例，行颅中窝乳突进路面神经全程减压术；颞骨癌5例，行颞骨外侧切除术2例，行颞骨次全切除术3例；岩尖胆脂瘤3例，行颅中窝进路岩尖胆脂瘤切除术1例，行颅中窝迷路进路岩尖胆脂瘤切除术2例；梅尼埃病2例，行迷路进路前庭神经切断术；第一鳃沟瘘管2例，行颈外进路第一鳃沟瘘管切除术；颈静脉孔区肿瘤2例，行Fisch进路颈静脉孔区肿瘤切除术。术前、术后采用House-Brackmann面神经功能分级标准对所有患者进行面神经功能评估:I级，正常;II级，轻度面瘫，仔细检查可见轻微面肌无力和连带动作; 级，中度面瘫，有明显的面肌无力和连带动作;级，中重度面瘫，可见明显的面肌无力和面部不对称;V级，重度面瘫和面部不对称，患侧面部几乎无运动;VI级面瘫,完全瘫痪，无运动。1.2 面神经实时监测方法：1.21 麻醉：采用气管插管静脉复合麻醉。首先，静脉用芬太尼（24g/kg）异丙酚（2mg/kg）和短效肌松药琥珀酰胆碱（2mg/kg）进行诱导麻醉行气管内插管,然后以异丙酚（36gkg-1min-1）和瑞芬太尼（0.51.0ngkg-1min-1）维持。1.2.2 面神经监测：使用Medtronic公司生产的NIM-Response系统行面神经监测。分别于额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌放置四导成对记录针电极，以监测术中面神经电活动，胸骨柄及肩部皮下各放置参考针电极一条，妥善固定电极，将针电极通过连接盒与前置放大器相连，后者可将面神经的微电位放大后传至计算机显示器。术中通过单极刺激电极对神经作探测，通过调整刺激电流及刺激部位，可探测面神经的走行及判断是否损伤，甚或判断面神经损伤的预后。2 结果术后随访半年3年，4例听神经瘤患者术前、术后均无面瘫；外伤性面瘫患者3例，术前分别为级面瘫2例，级面瘫1例，术后1年均恢复至级；1例贝氏面瘫患者术前级面瘫，术后1年恢复至级面瘫；颞骨癌患者5例中，4例术前、术后均无面瘫，1例术前级面瘫，术中行面神经舌下神经吻合，术后1年恢复至级；岩尖胆脂瘤3例，2例术前、术后均无面瘫，1例术前级面瘫，术后3月完全恢复；梅尼埃病患者2例，术前均无面瘫，行迷路进路前庭神经切断术后，1例术后无面瘫，1例术后出现级面瘫，术后3月恢复至级，术后半年完全恢复；2例第一鳃沟瘘管及2例颈静脉孔区肿瘤患者术前、术后均无面瘫。3讨论侧颅底区域是指眶下裂与岩枕裂延线相交的解剖区域，由于该区域内含颈内动脉、颈静脉球、后组颅神经、面神经等重要解剖结构，故该区域的外科手术对耳神经外科大夫一直极具挑战。侧颅底外科处理的疾病主要包括颞骨癌、听神经瘤、颈静脉球体瘤、岩尖胆脂瘤、外伤性面瘫等等，而术中对面神经的处理和保护则是该区域手术最重要的内容之一24。自1979年Delgado首次在在桥小脑角手术中成功利用肌电图描记（EMG）技术监测面神经的功能，此后，该项技术被广泛应用于多种耳、颅底外科及神经外科手术中。而在此之前，术中监测面神经时需要一名助手把手放在患者面部直接感受面肌的收缩与运动，EMG技术的引入，大大提高了神经微电位监测的敏感性和特异性，增加了术中面神经监测的成功率1。术中面神经监测有以下两个目的：一是探查、识别面神经在软组织、骨质或肿瘤中的走行，减少术中面神经损伤的机会；其二是评估面神经的完整性及术后面神经的功能，在侧颅底手术中主要用于前者。大部分学者认为，术中监测所得的参数指标如EMG的阈值、幅值等与预后存在一定的相关性，不论是肿瘤压迫或术中操作损伤，在手术中均可通过EMG的阈值或/和幅值变化体现出来5。因此，凡是术野涉及面神经各行程，有可能损伤面神经，术中需行面神经甄别的手术均可使用术中面神经监测。现时面神经监测多为顺行性面神经诱发肌电反应的记录，通过电流或机械刺激面神经，记录面肌的复合肌肉动作电位，通过将记录电极置于面神经分支支配的肌肉内或表面，如额肌、眉弓上、鼻唇沟或口角，当刺激电极直接作用于神经干或其临近组织时，诱发产生的肌电图，经信号调频并消除伪迹后，通过扬声器及示波器，提醒术者以免损伤面神经。手术中对面神经的监测包括持续性面肌电图监测和直接电刺激，其中，直接电刺激为侧颅底手术中常用的面神经监测方法。我们总结术中面神经监测的经验如下：肌松药的使用：由于肌松药可阻滞神经肌肉接头的生物电活动，故有人指出，面神经监测过程中应避免使用肌松药6，但麻醉插管时，若完全不用肌松药可导致气管插管困难，因此，本组病例在插管前均使用短效肌松药琥珀酰胆碱2mg/kg一次性给药，由于该药半衰期仅为数分钟，待术中需行面神经监测时肌松药效已过，而此后不再加用肌松药，刺激面神经时对EMG的产生均无影响。刺激时间：Selesnick等研究显示面神经监测中刺激方波最适宜的持续时间为32s1，我们选择仪器提供的最适可选时间为50s。术中持刺激电极使其顶端垂直接触于被测组织，持续12s以引起反应。刺激强度：过小的刺激强度不能刺激神经引起肌肉复合电位，而刺激电极产生过大的刺激电流可能人为损伤神经7。因此，我们根据不同情况选择不同的刺激强度。对面神经骨管完整者，多由0.5mA起逐渐加大，直至引起反应为止，最大不超过1.5mA，此类患者隔着面神经骨管刺激,引起完好面神经产生反应的电流阈值为0.540.97 mA;对于面神经完全裸露者，选择由0.1mA起开始刺激，最大不超过0.8mA，此类患者引起完好面神经反应的电流阈值为0.150.41 mA；若面神经周围有软组织或肿瘤包裹时，根据周围组织厚度不同，需以0.350.66 mA的刺激强度方能引出完好面神经反应。因此，术者可根据面神经EMG刺激电流阈值的大小估计不同情况下面神经的大致走向、功能状况及骨管是否缺损。面神经监测的可靠性受许多因素的影响8，例如电钻或电凝的使用造成的干扰、术中牵拉神经造成的机械刺激诱发面肌的肌电活动、仪器或刺激电极接触不良导致反应不灵敏等，以上情况均可影响术中监测的灵敏度或特异性。因此，尽管术中面神经监测大大提高了面神经的保全几率，但它仅能作为一种手术的辅助手段，并不能完全替代术者丰富的经验、熟练的手术技巧和详尽的解剖知识。面神经监测与预后的关系。从本组结果可见，由于使用术中面神经监测，22例侧颅底手术，除1例迷路进路前庭神经切断术后出现级面瘫以外，均未出现术后引起面瘫或使术前面瘫加重情况，而该例术后面瘫患者于术后3月面神经功能恢复至级，术后半年完全恢复正常，提示仅为面神经水肿，而非损伤。由此可见，术中面神经监测确可提高面神经的保全几率。但由于本组例数所限，且缺乏阴性对照，对于刺激强度与预后的关系、是否使用术中面神经监测的疗效对比以及肿瘤范围与面神经保留的相关性研究尚有待进一步的探索。参考文献：1 郝欣平,赵啸天,韩德民.面神经监测在术中的应用J.国外医学耳鼻咽喉科学分册，2001,25(03):163-166. 2 许耀东,郑亿庆,龙桦,等.外伤性面瘫的手术治疗J.中山医科大学学报,1999,20(1):5254.3 许耀东,郑亿庆,丁健慧,等.岩骨胆脂瘤的诊断与治疗J.中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(05):355-357.4 许耀东,郑亿庆,彭解人,等.先天性耳颈瘘管的诊断与治疗J.中华耳鼻咽喉志,2005,40(04),304-305.5 郝欣平,韩德民,赵啸天,等.术中面神经监测的动物实验与临床研究J.临床耳鼻咽喉科杂志，2004,18(02):108-109.6 Meier JD, Wenig BL, Manders EC, et al. Continuous intraoperative facial nerve monitoring in predicting postoperative injury during parotidectomyJ.Laryngoscope,2006,116(9): 1569-1572.7 Lowry TR,Gal TJ,