恶性胶质瘤诊断、治疗及随访规范(3).doc

恶性胶质瘤诊断、治疗及随访规范（下）作者：北京协和医院神经外科 马文斌 王任直 来源：中国医学论坛报 日期：2011-12-16此文章来源于图 胶质母细胞瘤细胞图 3DTI 下显示的脑胶质瘤图 MRI 检查中脑胶质瘤图像本文将主要围绕有关恶性胶质瘤的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南及我国共识，从手术原则、放疗原则和化疗原则三个方面进行介绍和解读。9月本刊主要介绍了手术及放疗原则，本期将继续刊出有关化疗原则部分的解析。有关神经系统肿瘤化疗原则的叙述美国NCCN指南成人幕上低级别浸润性星形细胞瘤/少突胶质细胞瘤（除外毛细胞性星形细胞瘤）辅助化疗采用5/28标准替莫唑胺（TMZ）方案进行化疗。复发或进展性低级别胶质瘤的治疗一线化疗方案中，对于未用过TMZ者，用5/28TMZ标准方案治疗。二线化疗方案：亚硝脲类药物单药化疗：卡莫司汀（BCNU）210mg/m2，静脉滴注，每6周1个疗程；或每天80mg/m23天，每6周1个疗程。洛莫司汀（CCNU）110mg/m2静脉滴注，每6周1个疗程。PCV联合治疗方案（CCNU+丙卡巴肼+长春新碱）。成人颅内室管膜瘤（除外室管膜下瘤和黏液乳头状室管膜瘤）对复发病例推荐的化疗药物包括依托泊苷、TMZ、亚硝脲和铂类化疗药（单用或联合应用）。多形性胶质母细胞瘤辅助化疗先行放疗同步化疗：TMZ，放疗期间每日75mg/m2。然后行辅助化疗，以5/28标准方案进行，TMZ150200mg/m2。复发/补救治疗贝伐珠单抗贝伐珠单抗+化疗药物（伊立替康，BCNU，TMZ）TMZ亚硝脲PCV联合治疗方案环磷酰胺铂类化疗药（二线或三线疗法）间变性星形细胞瘤/间变性少突胶质细胞瘤（也包括混合性间变少突星形细胞瘤）辅助化疗TMZ或PCV联合治疗与推荐的放疗方案进行治疗。复发/补救治疗TMZ亚硝脲PCV联合治疗方案贝伐珠单抗贝伐珠单抗+化疗药物（伊立替康，BCNU，TMZ）伊立替康环磷酰胺铂类化疗药（二线或三线疗法）依托泊苷图脑胶质瘤细胞镜下观有关神经系统肿瘤化疗原则的叙述ESMO指南2010年美国ASCO会议公布了有关老年患者接受单独TMZ治疗的临床试验结果，对于老年患者该方法可用。对于胶母细胞瘤患者，术后TMZ同步放化疗以及辅助化疗（5/28方案）是标准治疗方案。大规模随机对照临床试验结果证实，该方案能够提高胶母细胞瘤患者的2年、5年生存率（循证医学A证据）。在胶母细胞瘤患者中，存在MGMT启动子区甲基化的患者对该种方案治疗可能会更加受益。前瞻性随机对照研究提示，PCV联合化疗方案对于高级别胶质瘤患者（WHO级及级）未能改善生存，相应的荟萃分析结果证实，基于亚硝脲类化疗药物的化疗仅能轻微提高生存率。对于间变性星形细胞瘤（AA）、少枝胶质细胞瘤（AO）以及间变性星形-少枝细胞瘤（AOA）而言，手术切除后给予60Gy放射治疗为标准方案，目前尚未发表对于上述WHO级胶质瘤进行TMZ同步放化疗及辅助化疗的前瞻性研究结果。在含有少枝胶质细胞成分的间变性胶质瘤患者中，存在1p/19q染色体杂合性缺失的患者有较佳预后。对于复发的高级别胶质瘤患者，如应用TMZ化疗，那么WHO级患者可能较级患者有更好的药物反应。对于先前已接受化疗并出现病情进展患者，目前无规范的治疗方案；而参加临床试验可能会使患者得到较好治疗。在分子靶向治疗研究中，EGFR以及PDGFR抑制剂并未给非选择病例带来益处。由于现有资料尚不能对评估贝伐珠单抗对于复发胶母细胞瘤患者生存期的影响，故欧洲药品管理局（EMEA）尚未批准贝伐珠单抗用于治疗复发性胶母细胞瘤。新诊断恶性胶质瘤化疗原则的叙述中国共识新诊断的多形性胶母细胞瘤（GBM，WHO级）：强烈推荐TMZ同步放疗联合辅助化疗方案。放疗的整个疗程应同步化疗，口服TMZ75mg/m2，疗程42天。放疗结束后，辅助TMZ治疗，150mg/m2，连续用药5天，28天为1个疗程。若患者耐受良好，则在以后化疗疗程中增量至200mg/m2，推荐辅助TMZ化疗6个疗程。无条件用TMZ的胶母细胞瘤患者建议尼莫司汀（ACNU）或其他烷化剂药物（BCNU，CCNU）90mg/m2、D1，建议应用46个周期。新诊断的间变性胶质瘤（WHO级）：推荐放疗联合TMZ（同多形性胶母细胞瘤）或应用亚硝脲类化疗药物，如PCV（洛莫司汀丙卡巴肼长春新碱），或ACNU。恶性胶质瘤复发的化疗原则叙述中国共识对局部复发患者推荐再手术；对于不适合再手术的患者，推荐放射治疗和（或）化疗；如果患者以前接受过放疗而不适合再放疗，推荐化疗；对化疗失败者，推荐改变化疗方案和（或）包括分子靶向治疗的研究性治疗。弥漫或多灶复发，推荐化疗和（或）包括分子靶向治疗的研究性治疗。【解读】400余年前，砷膏治疗皮肤癌开创了化学药物治疗肿瘤的先河。20世纪40年代，Farber应用抗叶酸制剂、Gilman应用烷化剂治疗恶性肿瘤可谓是恶性肿瘤化疗的第一个里程碑。20世纪50年代，根据理论合成的有效抗癌药物环磷酰胺及5-FU的临床应用，被认为是肿瘤化疗史上的第2个里程碑。而20世纪70年代，顺铂和多柔比星的临床应用，因其适应证广，疗效较好，被认为是恶性肿瘤化疗史上的第3个里程碑。利用化疗可以进一步杀灭实体肿瘤的残留细胞，有助于延长患者的无进展生存时间及平均生存时间已得到共识。恶性胶质瘤化疗药物沿革就恶性胶质瘤化疗而言，最早被公认较为有效的化疗药物是1961年研发的卡莫司汀（-氯乙基亚硝脲）。在此基础上，经过神经肿瘤学家的不懈努力，化疗的有效性才被临床所公认。多数学者均提及以下3项循证医学证据证实了化疗的有效性：Fine等1993年发表于Cancer的对16项随机对照化疗临床试验的荟萃分析（-级证据）；Stewart等2002年在Lancet杂志上指出，化疗是一种全脑治疗。化疗可以使恶性胶质瘤患者的1年生存率提高6%，中位生存时间延长2个月（+级证据）；Stupp等2005年在NEnglJMed上发表的第二代烷化剂TMZ化疗与放疗同步进行，并结合术后6个疗程辅助TMZ化疗治疗多形性胶母细胞瘤的结果。该项临床药物试验的主要研究者组织了全球85家医学中心，入组了573例GBM患者进行了随机对照研究。结果显示，TMZ联合同步放疗后继以最长达6个周期的TMZ辅助化疗可明显延长患者生存期，其2年生存率由10%提高到26%。该研究对恶性胶质瘤临床化疗的推动及化疗研究的进一步深入具有极重要的意义（+级证据）。共识中有关化疗的介绍中国恶性胶质瘤共识是在美国NCCN指南、欧洲ESMO指南、英国NICE指南）、加拿大GBM共识的基础上成文的。与上述文件相同的是，本共识将TMZ列为初治及复发恶性胶质瘤治疗最重要的一线药物，同时又兼顾中国经济发展严重不平衡的特点，将亚硝脲类药物列于一线药物用于治疗初治胶母细胞瘤。另外最明显有别于国外上述文件的是，本共识强调了恶性胶质瘤基因标志物MGMT（O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶）的作用，并提出了针对复发恶性胶质瘤所采用的以MGMT为标志物为基础进行的化疗方案。TMZ作用机制及疗效在本共识化疗部分的介绍中（包括对初治及复发恶性胶质瘤的化疗），值得关注的药物主要为第二代烷化剂TMZ（亦可被认为是甲基化药物）和第一代烷化剂亚硝脲类药物。英国阿斯顿大学于20世纪80年代首次合成了新型烷化剂咪唑四嗪类衍生物（咪托唑胺3位甲基化产物）TMZ，其结构中含有3个相互邻近的氮原子（N），使其具有特殊的物理化学性质以及更强大的抗肿瘤作用。与咪托唑胺相比，TMZ在具有大致相当抗肿瘤效应的同时副作用更少，因而被研究者更为关注。DNA甲基化是TMZ细胞毒性的主要作用机制，因此TMZ被广义认为是甲基化药物。作为TMZ代谢终产物之一的重氮甲烷（CH3N2+）被认为是活性的烷基化物质，其细胞毒性是对DNA的甲基化，甲基化主要发生在鸟嘌呤的O6和N7以及腺嘌呤的N3位置上。不到5%的O6位鸟嘌呤甲基化产物O6-meG在抗肿瘤效应中起到至关重要的作用。在DNA复制的过程中，O6-meG常常与胸腺嘧啶错配，在第二轮复制过程中使用T链作为模板产生G:C到A:T的变异，同时，错配修复系统（MMR）识别O6-meG:T的错配，将子链中错配胸腺嘧啶周围的一段序列切除，而在间隙填补的过程中，将再次产生O6-meG:T的错配。如此往复循环，当存在间隙子链DNA发生复制时，将导致DNA双链断裂，从而使肿瘤细胞死亡，因此，O6-meG介导的抗肿瘤效应是依赖DNA复制的，对处于静止期的细胞难以达到杀灭的作用。Newlands等1992年研究并证实了TMZ的安全性、耐受性以及药动力学特征，并完成了期临床试验。TMZ的口服吸收率为100%，因其分子量适中，并具有脂溶性，可有效通过血脑屏障，神经系统药物浓度可达到血浆浓度的40%。2002年，Stupp等发布了期临床试验结果。欧洲癌症研究治疗组织（EORTC）和加拿大国立癌症研究院(NCIC)的全球多中心大规模期临床试验结果于2005年发表，证实TMZ同步放疗后继以6个周期TMZ辅助化疗可延长生存期，2年生存率由10.4%提高到26.5%。经过药理学家、临床肿瘤学家的20余年努力，使得TMZ同步放疗联合辅助化疗成为新诊断GBM的标准治疗方案（TMZ同步放疗联合辅助化疗方案（Stupp方案，即放疗的整个疗程应同步化疗，口服TMZ75mg/m2，疗程42天）。放疗结束后4周，辅助TMZ治疗，150mg/m2，连续用药5天，28天为1个疗程，若患者耐受良好，则在以后化疗疗程中增量至200mg/m2，推荐辅助TMZ化疗6个疗程。MGMT的特点及作用DNA修复蛋白MGMT，是恶性胶质瘤基础及临床研究的热点。MGMT是在进化过程中非常保守的DNA修复酶，学者们在20余年前就对其开始进行了研究。MGMT的表达水平与甲基化药物的抗肿瘤效力相关，MGMT低表达的细胞系对甲基化药物的细胞毒作用异常敏感，而高表达MGMT的细胞系则对甲基化药物更加耐药。这一现象在人胶质瘤细胞移植于鼠的模型中也可以看到。MGMT能与DNA鸟嘌呤O6上的烷基加合物结合，将烷基转移到MGMT的第145号胱胺酸活性位上。结果是DNA上烷基化的鸟嘌呤被还原，而MGMT则成为失活的烷基化MGMT，这一过程被称为“自杀”修复。MGMT能修复被TMZ烷化的鸟嘌呤，因而可阻止MMR系统错配修复失败及细胞凋亡自噬，也就降低了甲基化药物的细胞毒性作用。虽然MGMT是DNA修复酶，但其对于放疗导致的肿瘤细胞杀伤的修复有限。MGMT基因位于染色体10q26上，最大启动子活性区域位于5端-950至+202（包括了启动子、增强子及转录因子结合位点）；同时在该区域具有CpG岛特征，在5端-552至+289，包含有97个CpG岛。启动子区域CpG岛的甲基化势必影响MGMT的表达。2005年，Stupp在NEnglJMed上发表EORTC和NCIC的全球多中心大规模期临床试验结果的同时，Hegi等在同期杂志上发表了有关MGMT研究的重要论著MGMT基因剪切与胶母细胞瘤应用替莫唑胺治疗后的受益。该研究证实，与MGMT启动子非甲基化GBM患者相比，MGMT启动子甲基化GBM患者接受Stupp方案治疗后，其6个月/1年/2年的总生存率均较MGMT启动子非甲基化患者明显增高。目前较权威的观点认为：MGMT启动子区甲基化是反映恶性胶质瘤患者预后非常重要的分子标记；MGMT启动子区甲基化状态是预测胶母细胞瘤患者对甲基化药物反应的指标；只有利用甲基化特异性PCR检测肿瘤MGMT启动子区甲基化状态，其结果才能有价值地反映出患者的预后信息；MGMT启动子区的甲基化影响胶质瘤临床药物试验的评判参数。TMZ改良方案由于MGMT是恶性胶质瘤烷化剂化疗耐药的最重要的DNA修复酶，很多学者研究了多种方案来试图阻止MGMT介导的化疗耐药发生。消耗体内MGMT则是克服TMZ耐药的重要手段。正因为MGMT具有“自杀”修复过程，被烷基化的MGMT不可逆失活，肿瘤如想恢复MGMT对DNA的保护能力就一定需要机体合成新的MGMT，因此，周期性用药消耗更多的MGMT，可有效降低MGMT的含量并提高抗肿瘤药物的效果，这也使得增强药物密度方案或TMZ改良方案应运而生。评价TMZ增强药物密度方案是否更优，常参考以下指标：TMZ治疗初治胶母细胞瘤的标准方案（Stupp方案），2年生存率为26.4%，6个月无进展生存（PFS）率为53.9%；Yung等1999年和2000年公布的两项常规TMZ治疗首次复发胶母细胞瘤的数据（患者均已接受手术、放疗，部分患者接受亚硝脲化疗），6个月PFS率为21%，中位PFS期为12.4周，客观有效率为5.4%（CR+PR）。与上述对照数据相比，1weekon/1weekoff方案服药日150mg/（m2d）的6个月PFS率为48%；21/28方案服药日75100mg/（m2d）的6个月PFS率为30.3%；28/28方案服药日50mg/（m2d）的6个月PFS率为35%。上述增强药物密度方案的毒副作用均在可接受范围内。正是由于国际上对复发的恶性胶质瘤尚无公认的治疗方案，因此中国恶性胶质瘤共识亦建议对于进行标准TMZ治疗（Stupp方案）复发的患者推荐使用前两种增强药物密度方案。亚硝脲类化疗药物应该说，目前可选择的恶性胶质瘤一线化疗药物还是较少，除了TMZ为美国FAD所批准，另一被FDA所批准的药物是亚硝脲类化疗药物。就中国国情而言，TMZ有效且副作用小但较为昂贵，许多城镇工薪家庭患者不堪承受。而亚硝脲类药物（包括CCNU、BCUN和ACUN）因效果肯定、毒副作用可掌控、药品应用时间长、价格尚属适中等优势，被本共识推荐为多形性胶母细胞瘤和间变性胶质瘤的一线化疗药物。对亚硝脲类化疗药物的研究始于50余年前，1956年美国最先对亚硝脲类化合物1-甲基-3-硝基-1-亚硝基胍开始研究。1965年，卡莫司汀BCNU上市，70年代CCNU、司莫司汀上市，80年代尼莫司汀ACNU上市。亚硝脲类化疗药物属细胞周期非特异性抗癌药，具有良好的中枢神经系统穿透力。该类药物可自发分解为两个中间物氯化乙酰重氮氢氧化物和异氢氰盐，其中前者参与DNA-DNA交联和DNA-蛋白质交联，使得肿瘤细胞DNA结构和功能破坏。另外本类药物还可以抑制DNA聚合酶，抑制DNA与RNA的合成以及谷光苷肽耗竭，最终杀伤肿瘤细胞。该类药物主要毒副作用为骨髓抑制，这种毒性是延迟和累积性的。Stewart对1965-1997年所进行的12项随机对照研究详细地进行了深入的分层荟萃分析,其中应用的抗肿瘤药物谱中均含亚硝脲类药物。研究结果表明，对高级别胶质瘤患者给予亚硝脲类单药或联合化疗，可以延长患者的生存期(+级证据)。Wolff等对1976-2002年间进行过的364项亚硝脲类药物治疗高级别胶质瘤的临床试验进行了回顾性分析。结果提示，以ACNU及CCNU为基础的化疗效果优于以BCNU为基础的化疗。德国肿瘤学会神经肿瘤研究组发起NOA-01随机对照临床试验（-证据）。该研究提示，以亚硝脲类药物为主的联合化疗（ACUN+VM26及ACNU+AraC）治疗GBM及间变性胶质瘤，全组中位总生存（OS）期为16.5个月，而间变性胶质瘤为60个月，上述结果明显优于以往肿瘤放射治疗研究组（RTOG）的研究结果。而在德国肿瘤学会神经肿瘤研究组2009年发表的另一项随机对照临床试验（NOA-04，-证据）提示，间变性胶质瘤的初始治疗无论是放疗还是化疗（PCV方案及TMZ标准5/28方案），疗效都是相当的。以上几项循证医学级证据均证实了亚硝脲类化疗药物的一线地位；而从亚硝脲药物用药方案上看，联合用药方案为趋势，代表性的联合用药方案有：PCV方案或ACUN+VM26联合用药方案。拓扑异构酶及抑制剂在DNA复制前必须有拓扑异构酶作为支架，DNA才能正常复制。拓扑异构酶抑制剂主要作用于S期。拓扑异构酶抑制剂与拓扑异构酶-DNA复合物结合，阻碍断裂的DNA单链的重新连接，阻断DNA复制，从而产生细胞毒性。因为拓扑异构酶的含量并不随细胞周期发生显著变化，因此本药对于生长缓慢的肿瘤细胞亦有效果。对常用的抗肿瘤药物没有交叉耐药也是其特点之一。代表药物包括伊立替康、托泊替康。拓扑异构酶抑制剂与DNA形成药物-DNA复合物，导致DNA复制受阻，该复合物可随复合物的清除而逆转，Topo游离，损伤的DNA修复。代表药物包括依托泊苷和替尼泊苷。铂类制剂铂类制剂的代表药物包括顺铂及卡铂，虽然已上市近40年，但仍是许多实体瘤化疗的一线药物。这类药物为细胞周期非特异性药物，抗瘤谱广，对厌氧肿瘤细胞有效，与放疗同步使用可以增加放疗的敏感性。本类药物的功能类似双功能烷化剂。该类抗肿瘤化合物通过与鸟嘌呤N7原子结合，从而形成链内及链间二元加成物，引起DNA交联，致使细胞周期停滞导致细胞凋亡。铂类药物的代表药物顺铂可广泛用于包括恶性胶质瘤在内的中枢神经系统肿瘤的治疗，治疗胶质瘤患者的客观反应率约为15%（CR+PR）。顺铂目前多与其他细胞毒药物联合使用，其优点除了骨髓移植反应较轻外，另一个较独特的药理作用为已经过体外实验证实可以抑制MGMT的活性。2004年，意大利学者进行了顺铂+TMZ作为一线化疗药物治疗复发胶母细胞瘤的期临床药物试验。结果显示，6个月PFS率为34%，中位PFS期为18.4周。不过，铂类药物的副作用亦值得关注。经静脉注射后，顺铂与组织高度结合并很快从血液中被清除，不需要酶的参与即可转化成无活性的代谢物并主要通过肾脏排泄。主要毒副作用包括肾脏损害、周围神经病、耳毒性及恶性呕吐。化疗过程中需充分水化以预防肾脏毒性，既往有肾脏功能障碍及听力障碍者慎用。卡铂相对顺铂而言，耳毒性、肾毒性及周围神经病病变的发生率低，但骨髓抑制较严重。靶向治疗药物以往抗肿瘤药物的研究多集中在细胞毒药物方面。用比较通俗的语言描述肿瘤治疗学的策略就是“对恶性肿瘤细胞必须赶尽杀绝，即使玉石俱焚也在所不辞”。进入21世纪后，肿瘤学家们意识到，如果能够针对癌症的特异性分子变化给予有力打击，将会大大改善治疗效果，这也引发了肿瘤治疗策略、理念的变革。21世纪的肿瘤治疗趋势是“靶向和控制”，许多靶向药物在临床上起到了及其重要的作用甚至发挥了“奇迹”般的效果。例如，治疗慢性白血病的伊马替尼，治疗非小细胞肺癌的吉非替尼和厄洛替尼，治疗结直肠癌的贝伐珠单抗，治疗肾透明细胞癌的索拉非尼等。抗CD20单抗在2009版NCCN指南中，有关原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）所推荐的利妥昔单抗是抗CD20的单克隆抗体，因CD20是B淋巴细胞的标志物，该药可以识别带有CD20细胞标记的恶性B细胞和正常B细胞，但对其他正常细胞无作用。CD20阻断引起恶性B细胞溶解可能是通过诱导凋亡、抗体或者补体介导的细胞毒性机制。抗VEGF单抗恶性胶质瘤的研究热点多集中在EGFR和VEGF靶点方面，尤其在胶母细胞瘤中两者有过表达。以EGFR作为靶点进行的恶性胶质瘤分子靶向治疗临床药物试验在2004年时已达24项，但目前临床效果较好的却是以VEGF为靶标的治疗。贝伐珠单抗于2004年获得FDA批准上市,用于一线治疗晚期结直肠癌,是世界上首个被批准上市的单靶标VEGF抑制剂(以后相继上市了针对包括VEGF在内多靶标靶向药物,如舒尼替尼和索拉非尼。许多文献均支持包括高级别胶质瘤在内的许多恶性肿瘤的生长是血管生成依赖性的。肿瘤细胞通过分泌血管内皮细胞生长因子（VEGF）及前血管形成因子包括成纤维母细胞生长因子（FGF）、血小板源生长因子（PDGF）、白介素-8、低氧诱导因子1（HIF1）和肝细胞性生长因子（HGF）促进新生血管的形成，并能够增加血管通透性。另外VEGF还是一个细胞存活因子诱导肿瘤细胞表达抗凋亡因子，提供肿瘤细胞的存活能力。VEGF的抗体可以阻断VEGF介导的血管形成效应，有效地抑制肿瘤的生长并减小肿瘤的体积。贝伐珠单抗是人源化抗VEGF单克隆抗体，含有93%的人IgG骨架和7%的鼠源结合区域，人源化有利于延长半衰期及减少免疫原性。当该药与拓扑异构酶型抑制剂伊立替康联合应用时显示出较好的治疗效果。在此基础上，神经肿瘤学家亦开展了上述方案治疗恶性胶质瘤的研究。一般而言，胶母细胞瘤复发后中位生存时间是2530周，而间变性胶质瘤复发后中位生存时间为3947周。贝伐珠单抗治疗复发恶性胶质瘤的最初报道在2007年，Stark-Vance在进行伊立替康治疗复发恶性胶质瘤的期临床药物试验中，对于有VEGF过表达的患者联合应用贝伐珠单抗进行治疗，21位入组患者接受了疗效评估（其中GBM11例，其他种类高级别胶质瘤患者10例），结果CR1例，PR8例，SD11例。与单独使用伊立替康相比，联合治疗组的客观反应率及持续时间均明显增加。这一最早的探讨贝伐珠单抗治疗恶性胶质瘤有良好疗效的摘要报道极大鼓舞了神经肿瘤学者。2008年Kang等报道利用贝伐珠单抗+伊立替康治疗至少在常规化疗1个疗程后复发的恶性胶质瘤。结果表明，上述治疗能使6个月PFS率达到46%，6个月平均生存率为84%，平均生存时间为12.6个月。之后有两项贝伐珠单抗期前瞻性