弥漫性轴索损伤的疗效分析.doc

弥漫性轴索损伤54例临床分析 主任医师 解丛民 【摘要】 目的 总结弥漫性轴索损伤的临床特点、急救处理和治疗方法。方法 回顾性分析54例弥漫性轴索损伤患者临床资料。结果 存活28例，死亡26，死亡率（ 48.14%，2654），无植物生存，重度残疾11例，轻度残疾9例，级：恢复良好8例。结论 重视早期诊断、急救处理、早期手术减压、采取综合性治疗措施可改善患者的预后。【关键词】 弥漫性轴索损伤；临床特点；综合性；治疗我们总结2000年1月至2008年1月间共收治的弥漫性轴索损伤患者54例，现报告如下。资料与方法l 一般资料 本组男43例，女11例。年龄1476岁，平均34岁。其它资料见下表：表 临床资料致伤原因GCS评分瞳孔变化合并伤与并发症CT和MRI交通伤坠落伤打击伤压砸伤3-5分6-10分11-15分一侧散大双侧散大颅内继发伤其他部位损伤伤后并发症蛛网膜下腔出血脑室出血弥漫性脑肿胀脑底池缩小或消失32（例）14（例）4（例）4（例）21（例）27（例）5（例）18（例）5（例）16（例）8（例）26（例）34（例）5（例）6（例）12（例）l 治疗方法 全部病人均采取综合性治疗措施：迅速急救，确保呼吸道通畅、及时吸氧，早期纠正循环紊乱，选择必要检查、尽早明确诊断，需手术者，及时手术解除脑受压；保守治疗者，立即送ICU监护与救治：针对病情，实施个体化治疗，伤后早期应用尼莫地平，昏迷病人预防性气管切开，积极纠正呼吸循环紊乱，选择性进行止血、脱水、预防感染等治疗，加强全身支持疗法，早期鼻饲保证能量供应，适当补充水、电解质、纠正酸碱失衡，降低高血糖，实施脑保护，给予神经营养药物，病情一旦稳定，及早采取高压氧结合针灸、理疗等手段行康复治疗。 l 疗效评定 格拉斯哥预后评分（GOS） 级：死亡，级：植物生存，级：重度残残，级：轻度残疾，级：恢复良好。结果 级：26例，级：无，级：11例，级：9例，级：8例。讨论弥漫性脑损伤(DBI)是一类较严重的脑组织损伤，伤残和死亡率很高，也是临床救治的重点和难点1,2。DBI是神经外科常见急症之一，它主要包括弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀、缺氧性脑损害、和弥漫性血管损伤等四种类型1,2。结合本组弥漫性轴索损伤病人的临床资料，总结如下：1. 性别与年龄 本组男43例，女11例。年龄1476岁，平均34岁。男性多于女性，青壮年多见。2. 致伤因素 交通伤32例，坠落伤14例，打击伤4例，压砸伤4例。多发于交通肇事伤，其次为坠落伤。3. 合并伤 颅内继发伤16例，其他部位损伤8例。弥漫性轴索损伤患者合并伤较多，伴有意识障碍，需注意全身体格检查，以防漏诊。4. 致伤机理 目前多数学者认为：当头部受到强大的外力作用后，产生旋转加速度，进而使脑组织内产生一定的剪力，造成脑胼胝体、脑干上端背外侧、脑白质、小脑、内囊、基底节区神经轴索集聚区的损伤，临床上意识障碍是典型表现3。所谓弥漫施力、瞬间作用、旋转效应。5. 影像学特点 CT表现脑白质和脑灰质交界处有小出血灶、蛛网膜下腔出血、脑室出血、脑肿胀致脑室和脑池受压变小等； MRI诊断灵敏性优于CT，在相应部位有散在的较小异常信号灶。CT表现与临床症状不成比例为本病的特征，即症状很重，但CT表现轻微。急诊病人首先CT检查，病情稳定后行MRI检查进一步确定诊断。6. 临床处理 采用综合性治疗措施： 重视急救处理 迅速采取维持生命体征的必要措施，包括制止活动性出血解除呼吸道梗阻，给予气管插管、吸氧，对有休克者给予补液、抗休克治疗，采用心电和血压监护等。同时行头颅CT检查及必要的全身检查，不遗漏合并伤并做相应的处理。对无手术指征者，送ICU监护与救治；对有手术指征者，及时开颅手术，解除脑受压4。我们体会：尽快改善病人的缺氧状态，尽早行气管切开，及时清除口、鼻腔分泌物和积血，确保呼吸道通畅，必要时行呼吸机辅助呼吸，充分供氧或过度换气，能有效地防治脑及心、肝、肾等重要脏器的缺氧，从而降低患者死残率。早期手术减压 迅速解除脑受压是成功治疗的前提：弥漫性脑损伤(DBI)合并颅内出血、脑肿胀、脑脊液循环障碍常引起ICP增高、发生脑疝，这是导致患者死亡的主要原因。对DBI患者除应用综合性治疗脑水肿措施外、还应早期清除颅内血肿和挫裂伤灶迅速解除脑受压。手术指征为：DBI合并颅内血肿（30ml），或存在脑水肿导致中线结构明显移位；CT或MRI显示弥漫性脑肿胀、环池消失、患者深昏迷或脑疝危象4。参考上述标准，我们体会：大多数DAI患者无需开颅手术，但对合并颅内血肿或水肿导致颅内压增高造成中线结构移位显著者应果断手术，及时手术清除血肿及去骨瓣减压。保守治疗 立即送ICU监护与救治：针对病情，实施个体化治疗，伤后早期应用尼莫地平，昏迷病人预防性气管切开，积极纠正呼吸循环紊乱，选择性进行止血、脱水、预防感染等治疗，加强全身支持疗法，早期鼻饲保证能量供应，适当补充水、电解质、降低高血糖，实施脑保护，给予神经营养药物，生命体征稳定者及早做高压氧，结合针灸、理疗等手段行康复治疗，对生存者的预后有积极的作用。同时，积极防治各种并发症。7. 并发症的防治 防治并发症是治疗中的重要环节，随着临床研究的深入及经验的积累，相关并发症的防治越来越引起重视。本组病例中12例死于并发症。弥漫性轴索损伤常见的严重并发症有：脑疝晚期、脑干功能衰竭、肺部感染、肾功能衰竭、消化道出血及多器官衰竭等。视病情尽早采取预防措施，重视防治，也是提高弥漫性轴索损伤（DAI）治愈率的关键。8. 影响预后因素 DAI的致残率和死亡率均较高，Cordobes报道的78例患者中，死亡49%、植物状态15%、重残14%、中残17%、良好5%。多数学者认为导致DAI预后较差的因素有：（1）老年患者。（2）入院时GCS评分低者。（3）入院时瞳孔改变者。（4）脑深部出血者（5）伴有急性弥漫性脑肿胀者（6）伴有其它类型脑损伤者5。参考文献1赵继宗，陆峥.提高弥漫性轴索损伤的临床治疗水平. 中华创伤杂志，2000，16：142-144.2章翔，费舟，王占祥，等.重型颅脑损伤3160例临床救治经验总结.解放军医学杂志，2001，26