股份有限公司首次公开发行股票并上市项目关联人调查表.doc

【 】股份有限公司首次公开发行股票并上市项目之关联人情况调查表尊敬的【 】股份有限公司： 本所根据公司法、证券法、中国证监会首次公开发行股票并上市管理办法等法律、法规，以及上海、深圳证券交易所股票上市规则关于关联关系的规定，特编制本关联人情况调查表，请贵公司协助填写！本调查表由表（一）、表（二）和表（三）组成。在下表中，【 】股份有限公司简称为“股份公司”或“公司”。国浩律师集团（上海）事务所 年 月 日 表（一）法人股东调查表一、 股份公司是否有法人股东？有 无二、如有，请提供持股5%以上的法人股东情况：（一）基本信息1名称： 2住所： 3法定代表人： 4注册资本： 5企业类型： 6经营范围： 7成立日期： 8营业期限： 9登记机关： 10注册号： （二）该法人股东的股权结构（三）该法人股东持有股份公司的股份数： 占股份公司股份总数的 %表（二）主要自然人股东调查表一、请提供持有股份公司5以上股份的自然人的名单：二、请上述持股5%以上的自然人股东填写下表：1本人姓名： 2别名： 3曾用名： 4出生日期： 5住址： 6国籍： 7拥有哪些国家或地区的长期居留权（如适用）： 8身份证号码： 9护照号码（如适用）： 10持有股份公司股份的数量： 股 占股份公司股份总数的： %11您是否持有其他公司（股份公司及其控股子公司以外的公司）股权？（1）是 否（2）如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围、以及您持有的该公司股份数量、股权比例： 12您是否在其他公司（股份公司及其控股子公司以外的公司）担任董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书及财务总监等高级管理人员？ （1）有 无（2）如有，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围、以及您所担任的职务： 13您的下列近亲属的姓名、身份证号码： （1）配偶： （2）父母： （3）年满18岁的子女： （4）兄弟姐妹： （5）配偶的父母： （6）兄弟姐妹的配偶： （7）配偶的兄弟姐妹： （8）成年子女的配偶： （9）子女配偶的父母： 14您的上述近亲属有无控制*的公司？（1）有 无（2）如有，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围、股权结构： 15您的上述近亲属在哪些公司担任董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书及财务总监等高级管理人员？（1）有 无（2）如有，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围、以及该近亲属所担任的职务： 释义：控制*：指有权决定一个企业的财务和经营政策，并能据以从该企业的经营活动中获取利益。主要包括如下情形：（1） 在一个公司股东名册中持股数量最多的； （2） 能够行使一个公司的表决权超过该公司股东名册中持股数量最多的股东；（3） 通过行使表决权能够决定一个公司董事会半数以上成员当选的；（4） 有权决定一个公司的财务和经营政策，并能据以从该公司的经营活动中获取利益其他情形。表（三）高管调查表一、请提供股份公司的董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书及财务总监名单：1董事长： 2董事： 3监事：（1）职工代表监事： （2）股东监事： （3）监事会召集人： 4总经理： 5副总经理（分工）： 6董事会秘书： 7财务总监： 二、请股份公司的董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书及财务总监填写下表：1 本人姓名： 2别名： 3曾用名： 4出生日期： 5住址： 6国籍： 7拥有哪些国家或地区的长期居留权（如适用）： 8身份证号码： 9护照号码（如适用）： 10在股份公司的职务： 11您是否持有其他公司（股份公司及其控股子公司以外的公司）股权？（1）是 否（2）如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围、以及您持有的该公司股份数量、股权比例： 12您是否在其他公司（股份公司及其控股子公司以外的公司）担任董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书及财务总监等高级管理人员？是否在其他公司（股份公司及其控股子公司以外的公司）领薪？ （1）有 无（2）如有，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围、以及您所担任的职务： 13您的下列近亲属的姓名、身份证号码： （1）配偶： （2）父母： （3）年满18岁的子女： （4）兄弟姐妹： （5）配偶的父母： （6）兄弟姐妹的配偶： （7）配偶的兄弟姐妹： （8）成年子女的配偶： （9）子女配偶的父母： 14您的上述近亲属有无控制*的公司？（1）有 无（2）如有，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围、股权结构： 15您的上述近亲属是否在其他公司（股份公司及其控股子公司以外的公司）担任董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书及财务总监等高级管理人员？（1）有 无（2）如有，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围、以及该近亲属所担任的职务： 释义：控制*：指有权决定一个企业的财务和经营政策，并能据以从该企业的经营活动中获取利益。主要包括如下情形：（5） 在一个公司股东名册中持股数量最多的； （6） 能够行