糖尿病感染性足溃疡临床观察.doc

糖尿病感染性足溃疡临床观察作者：顾琛， 姜建威， 吴清华， 段芙红， 李新胜， 吴震海， 成 岗， 杨 飞 作者单位：无锡市第三人民医院放射科， 江苏 无锡 214000 【关键词】 臭氧； 难治性糖尿病足； 感染糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏1，称为糖尿病足(diabetic foot ,DF)。该病是与周围神经、血管病变相关的糖尿病重要慢性并发症之一。糖尿病足合并溃疡感染即为难治性糖尿病足，其治疗难度大，治疗时间长，如不及时控制感染会有截肢的风险，因而一直是临床工作的重要环节和难点之一。目前，临床上治疗糖尿病足的主要方法有高压氧、局部激光照射、综合物理疗法、自体干细胞移植、应用血小板衍生因子等，虽然有一定疗效，但总体效果不佳。2006年3月2008年12月,我们采用常规方法联合臭氧气浴治疗2型糖尿病感染性足溃疡，取得较好疗效，现报告如下。 1 对象与方法 1.1 病 例 选择本院住院的糖尿病感染性足溃疡患者100例,男57例，女43 例，年龄(6510.8)岁，糖尿病病程(104.7)年，诊断参照1997年美国糖尿病协会制定的标准。按照Wagner分级标准，本组糖尿病足病变级（深部溃疡）52例，级(脓肿形成,肌腱韧带组织破坏,骨未波及)32例,级(局部坏疽,已有骨质破坏) 16例；溃疡位于足跟、跖趾、踝部及胫前等处。将100例2型糖尿病感染性足溃疡患者随机分为两组,对照组50例采用常规治疗,治疗组50例加行臭氧(O3)气浴,观察两组创面愈合情况。 1.2 治疗方法 1.2.1 对照组 常规饮食控制,创面每日常规外科换药。应用胰岛素强化治疗，控制血糖达标；抗感染治疗（取创面分泌物做病原菌培养及药敏试验,药敏结果未出前先根据经验联用广谱抗生素,然后根据细菌培养结果及患者全身情况选用敏感抗生素）；同时给予降压调脂、改善循环、营养神经及对症支持等综合治疗。 1.2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加行臭氧气浴治疗。方法为：患者取舒适体位，病变部位无菌敷料覆盖，取5F导管鞘（Cock公司）固定于病变部位周缘，使用一次性手术贴膜包裹，使之形成相对密闭腔隙，经导管鞘尽量抽尽腔内空气。采用意大利Ozoneline E80型臭氧发生器, 根据创面大小经导管鞘注入浓度40 g/ml 臭氧 2050 ml,保持20 min后吸净臭氧气体结束治疗。1 次/d, 10 次为1个疗程,根据情况重复24个疗程。 1.3 疗效判定2 治愈:坏疽创面完全愈合，形成痂皮或瘢痕。显效:坏疽创面明显缩小，小于原来的1/2，局部分泌物明显减少，坏死组织大部分脱落或有部分肉芽新生。有效:坏疽创面缩小，但大于原来的1/2。无效:坏疽创面无明显缩小，分泌物无明显减少，局部无明显变化或恶化者。 1.4 统计分析方法 数据比较选择2检验，检验水准0.05。P0.05表示差异有统计学意义。 2 结 果 治疗组与对照组的有效率比较，25.83，P0.05，差异有统计学意义（表1）。治疗组在行臭氧气浴治疗中未出现任何并发症，无效的6例患者中有3例经两个疗程治疗无明显好转，后行截肢治疗；另3例患者治疗24疗程无明显好转，经下肢彩超检查为下肢动脉重症硬化闭塞，其中1例患者经下肢动脉PTA（球囊扩张术）后，继续行臭氧气浴治疗两个疗程，坏疽创面完全愈合。表1 臭氧气浴治疗糖尿病足溃疡的疗效 3 讨 论 12%25%的糖尿病患者并发足部溃疡, 极易合并感染。引起感染的原因有感觉和自主神经病变、微血管和大血管病变及免疫因素等,这些因素也是导致局部组织坏死的重要原因，各层皮肤、组织、关节及骨骼均可受累3。合并感染后糖尿病足可迅速发展,处理不当可致病情加重,严重者会导致截肢致残甚至死亡。 O3治疗难治性糖尿病足合并感染的作用机制有以下几个方面： O3是强氧化剂，有强大的杀菌作用。其机理为O3易与细菌细胞膜中的不饱和脂肪酸结合,氧化细胞内的酶蛋白或RNA、DNA,改变细胞通透性,使其失活,导致细菌溶解和死亡4。臭氧能促进毛细血管的开放和功能恢复,改善毛细血管通透性, 迅速、有效减轻渗出水肿, 使乳头下静脉丛淤血减轻或消失,毛细血管血流速度加快,红细胞及血小板聚集现象减少, 红细胞滤过降低,弹性增高,微循环及血液流变学状态得到改善，加快血流速度，使血液黏度和细胞凝聚性下降，组织供氧增加，部分代偿糖尿病性血管病变导致的缺血缺氧状态，从而对改善组织的营养、代谢、修复及功能有积极作用。另外，臭氧能增加红细胞中2,3DPG及ATP的含量,从而促进红细胞的代谢,提高红细胞的携氧能力，相应增加氧的释放，促进组织修复。臭氧在发挥治疗作用过程中,最终分解为氧, 这种活性氧留在局部组织中直接改善了局部的缺氧环境,使局部细胞含氧量增高, 从而加速创面的愈合过程5。O3具有免疫激活作用。O3对免疫细胞的作用机理尚未完全明确。Larini等6研究发现，臭氧能激活免疫活性细胞，使干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子等细胞因子释放增加，从而增强机体免疫机能。O3可诱导并激活机体抗氧化酶系统,产生大量超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化物酶和还原酶,清除机体过多的自由基,调节机体抗氧化、抗感染能力。糖尿病动物模型显示, O3能减少氧自由基,改善血管内皮功能,阻滞大、小血管及神经病变的进展7。 O3浓度是决定细胞因子诱导成功的关键, 2040 g/ml的O3浓度是激活免疫的有效浓度范围，治疗浓度的活性氧促使血液产生脂质过氧化物和O3类过氧化物,这些活性过氧化物进入细胞质,激活核因子B,使细胞基因转录和翻译,释放细胞因子,起到抗炎、增强机体免疫的作用8。Tafil-Klawe等9报道,用O3气浴疗法治疗慢性皮肤溃疡，简单方便、安全、有效,可大大减少截肢率。本组结果也显示,治疗组创面愈合率明显高于对照组,截肢(趾)率明显低于对照组，表明O3在密闭环境下治疗难治性糖尿病感染性足溃疡具有良好的抗感染、减少创面渗出、促进创面愈合的作用。由于O3高浓度(80 g/ml)有抑制组织生长作用,低浓度(1540 g/ml)有改善微循环和刺激组织细胞生长作用，因此对患者可用低浓度O3维持气浴。三氧合皮素医学免费咨询电话：400-066-3060 美国SD公司是一家专业从事皮肤病治疗的研究机构，2008年4月更名为COMGOTEOH公司。2010年公司与意大利、德国三氧医疗研究机构合作，成功开发出全球第一类无激素皮肤用药(三氧合皮素，该产品主要适用于各类伤口溃疡及创伤感染不宜愈合者，已在欧洲国家广泛使用。产品和传统治疗药物相比无激素，无副作用，是目前国际公认的绿色生物类治疗皮肤疾病的强效剂型。二一一年五月二十四日三氧化油技术工艺正式引入中国大陆技术授权：美国COMGOTEOH.INC公司技术授权证号：ST-Ozonide oil-07合皮素作用功能官方数据对白色念珠菌的抑菌效果样品浓度作用不同时间（min）的平均抑菌率（%）251020原样94.7195.9797.2998.58对金黄色葡萄糖球菌的抑菌效果样品浓度作用不同时间（min）的平均抑菌率（%）251020原样93.6495.0396.2397.68对大肠干菌的抑菌效果样品浓度作用不同时间（min）的平均抑菌率（%）251020原样93.8394.9095.7696.59第一批使用患者疗效感言：姓名：陈恩涛 年龄：62岁地址：北京市朝阳区病史：糖尿病14年，并发糖尿病足2年5个月，脚底部形成2.4CM2.4CM1.2CM的创口，周围硬化成坏死组织，渗出液不止。用药起止时间：2011年7月3日-2011年7月28日治疗效果反馈：从7月3日使用三氧合皮素，第五天渗出液明显减少，第八天开始结痂，深口处新鲜肉芽开始生长，25天后创面结痂脱落至基本痊愈。姓名：张军社 年龄：43岁地址：陕西省咸阳市病史：糖尿病3年，空腹血糖9.2mmol/L,餐后2小时15.5mmol/L。车祸造成左手臂划伤，2月伤口一直渗液，无法愈合。用药起止时间：2011年7月18日-2011年7月27日治疗效果反馈：从7月18日使用三氧合皮素，同时要求控制血糖，第3天创面渗出液停止，第6天已基本结痂，15天后结痂脱落，新鲜肉芽开始生长。姓名：史忠厚 年龄：73岁地址：四川省成都市病史：痔疮3年，伤口一直未愈合且部分感染。用药起止时间：2011年6月4日-2011年7月25日治疗效果反馈：使用第三天，创面渗出大量腐物，10天后渐渐收口结痂，30天后褥疮结痂，患处部位已明显发出新肉芽，45天后褥疮基本愈合。姓名：黄魁胜 年龄：56岁地址：贵州省贵阳市病史：脉管炎期，伤口发黑，肿胀，溃烂，疼痛难忍。用药起止时间：2011年6月8日-2011年7月7日治疗效果反馈：使用2天后，渗液明显减少，肿胀、疼痛减轻，7天后部分创面开始结痂，25天后溃疡面基本愈合，能简单自由活动。姓名：吴遵柯 年龄：9岁地址：吉林省长春市病史：大面积烧伤。主要创面部位：臂部，14CM10CM溃疡面，敷有脓血分泌物。治疗效果反馈：使用5天后，渗出液得到控制，10天后可见新鲜肉芽，创面逐步愈合。3-5天后臂部、左小腿和腿弯处的溃疡面基本结痂脱落，并无瘢痕增生异常等情况。合皮素治疗承诺：1. 使用三氧合皮素30分钟内，渗液开始减少；2. 1-3天创面渗液停止，疼痛减轻，表层开口收缩；3.7-10天开始结痂，伤口周围有红色的新生肉芽组织逐渐向中心生长；4. 轻度、部分中度患者15-20天表面可基本愈合，无渗液、无伤口；5. 慢性顽固性重度患者，1-2月完全康复。合皮素说明：抑菌类型：抑制白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌适用范围：抑菌、消炎，适用于各类慢性伤口溃疡及创伤感染不宜愈合者。适用人群：1.糖尿病足及糖尿病患者伤口愈合； 2.褥疮及各类伤口溃疡愈合； 3.瘘口及术后伤口感染愈合； 4.脉管炎溃烂坏疽 、淋巴结核化脓、溃疡溃烂等各种皮肤溃烂症； 5.烧伤、烫伤愈合； 6.新皮组织再生及疤痕修复。用法用量：戴上指套，用瓶中吸管吸取药液，涂于患处：每6小时涂抹一次，每日两次，重度患者每日三次。三氧小常识：什么叫三氧（O3）三氧也称臭氧、富氧，是有三个氧原子组成的分子（O3），分子量为48.00，三氧（O3）具有很强的氧化作用，在接触皮肤过程中，分解为氧气（O）和氧离子（O），氧离子可直接作用于真菌和病毒表面，使其蛋白膜变性，破坏真菌和病毒的DNA和RNA，达到迅速抑菌的作用。三氧（O3）分解过程中产生的高浓度氧气（O）可促进肉芽生长及损坏组织的修复。摘自臭氧治疗学原著：（意）vellio bocci 注意事项：1. 按照说明书上的使用范围对症治疗。2. 药瓶一旦开启，为保证最佳疗效，在30天内用完瓶中药液。3. 对于便于包扎的治疗部位，用医用纱布或者保鲜膜包裹，可以提高治疗效果。4. 使用过程中，忌烟忌酒，忌食用刺激性食物。5. 多吃蔬菜水果等富含维生素的食物。6. 避光、密封、阴暗处贮藏。7. 本品为外用剂型，勿口服。8. 避免进入眼内。9. 保持平稳心态，注意个人卫生，按时使用，按疗效持之以恒。10. 置于儿童不宜拿到处。贮藏：密封，置阴凉干燥处Storage: Sealed, cool and dry place规格：10ml/瓶Specification: 10ml/bottle保质期：2年Shelf Life: 2 years生产日期：见包装盒Production Date: See packaging box执行标准：Q/SHZY002-2010Exec