慢性阻塞性肺疾病课件

慢性阻性肺疾病 主要内容 一 COPD的概述 严峻形势 COPD在非传染性公众疾病中排第二位 全球约有6亿患病人口 COPD每年造成的死亡人数高达300万 WHO 1997 全球因COPD带来的社会负担将从1990年第12位上升到2020年的第5位 WHO估计 中国呼吸病死亡率 城市第4位 13 89 农村第1位 20 04 全国每年因COPD死亡100万人 COPD致残500 1000万人 一 COPD的概述 定义 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是以不能完全可逆的气流受限为特征的疾病 气流受限呈进行性发展 与肺对有害物质的炎症反应有关 COPD的概念是多种不同疾病状态的集合 而非特指单一的疾病 COPD通常与慢性支气管炎和肺气肿有关 符合慢性阻塞性肺疾病的特征是长期的气流受限和呼出气流减损 哮喘不包括在COPD范畴内 既往定义这类疾病的名词 如慢性阻塞性气道疾病 COAD 及慢性阻塞性肺病 COLD 已不再延用 具有气流受限特征的肺部疾病气流首先不完全可逆 呈进行性发展与慢性支气管炎及肺气肿密切相关 一 COPD的概述 定义 1 慢性支气管炎 气管 支气管粘膜及其周围组织的慢性 非特异性炎症 病人每年咳嗽 咳痰达3以上 连续2年或以上 并排除其它已知原因的慢性咳嗽即可确诊 1 阻塞性的肺气肿 肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张并伴有肺泡壁的细支气管的破坏 3 COPD与慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的关系 当慢性支气管炎和 或 肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时 可视为COPD 二 COPD的病因与发病机制 三 临床表现 症状 慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难 喘息或胸闷 其它 视诊 胸阔前后径增大 桶状胸 呼吸运动减弱 触诊 语颤减弱或消失 叩诊 呈过清音 心浊音界缩小或不易叩出 肺下界和肝浊音界下移 听诊 呼吸音普遍减弱 呼气延长 心音遥远 三 临床表现 体征 并发症 肺心病 自发性气胸 呼吸衰竭等 三 临床表现 分期及并发症 分期 1 急性加重期 短期内症状加重 脓痰量多 发热 2 稳定期 症状稳定或轻微 三 临床表现 实验室检查 1 肺功能检查 是判断气流受阻的主要客观指标 FEV1 FVC是评价气流受限的一项敏感指标 FEV1 预计值是评价COPD严重程度的良好指标 肺总量 TLC 功能残气量 FRC 和残气量 RV 增高 肺活量 VC 减低 表明肺过度充气 有参考价值 FEV1 FVC 70 及FEV1 80 预计值者 可确定为不能完全可逆的气流受限 三 临床表现 实验室检查 2 影像检查 COPD早期胸片无明显变化 以后肺纹理增多和紊乱 透亮度增高 费过充气 肺容积增大 胸腔前后径增大 横膈下降 3 脉搏氧饱和度 SpO2 和血气分析 COPD稳定期如果FEV1占预期值 40 或临床症状提示有呼吸衰竭或右侧心力衰竭是应检测SpO2 如果SpO2 92 应进行血气分析 动脉血氧分压降低 60mmHg 二氧化碳分压正常或升高 50mmHg 4 部分病人先天缺乏 1 抗胰蛋白酶 三 临床表现 诊断要点 吸烟等高危因素史 临床症状 体征 肺功能检查 持续存在的气流受限是COPD诊断的必要条件 五 COPD治疗要点 治疗目标 预防疾病的发展 缓解症状 改善活动耐力 改善健康状态 预防和治疗并发症 预防 治疗急性加重 减少病死率 一 教育与管理 教育和督促患者戒烟 使患者了解慢阻肺生理与临床基础知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧 如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等 了解赴医院就诊的时机 社区医生定期随访管理 二 控制职业性或环境污染 避免或防止吸入粉尘 烟雾及有害气体 三 药物治疗 支气管扩张剂 吸入治疗优于口服制剂 2 激动剂 短效 沙丁胺醇 特布他林 数分钟内起效 15 30分达到峰值 疗效4 5h 克伦特罗 沙美特罗 长效 福莫特罗 起效快 作用持续12h以上 茚达特罗 作用长达24h 茶碱类 茶碱 氨茶碱 多索茶碱 应用广泛 茶碱个体差异大 安全范围窄 西咪替丁 大环内酯类 福喹诺酮类药物和口服避孕药均可增加茶碱的血药浓度 抗胆碱支气管扩张剂 异丙托溴胺 对大气道有明显作用 15min内起效 60 90min内达峰 持续6h 有些报告指出抗胆碱药可能更快起效 但在缓解急性症状方面可能较 2受体激动剂慢 噻托溴铵为长效的抗胆碱药 作用时间长达24h 出院带药 噻托溴铵粉吸入剂 沙美特罗卡松粉吸入剂 支气管扩张剂 激素 使用全身激素治疗只限于重度COPD加重患者的短期治疗 吸入激素治疗只考虑用于症状伴有FEV1 50 预计值的患者和反复恶化需要抗菌治疗或口服激素治疗患者 吸入激素和 2受体激动剂联合应用较分别但用效果好 不推荐对COPD患者长期口服 吸入激素治疗 呼吸科常用药物 地塞米松 醋酸泼尼松片 30 40mg d 连续10 14d 注射用甲泼尼松琥珀酸钠 40mg d 3 5天后改为口服 其他 对与 1 抗胰蛋白酶有关的肺气肿患者 可以使用 1 抗胰蛋白酶血浆制剂 每周静脉输注 1 抗胰蛋白酶维持蛋白酶拮抗剂活性 减少肺疾病的进展 注意用药安全 祛痰氨溴索使痰中多糖蛋白纤维断裂 促进粘痰溶解 显著降低痰液粘性 利于排痰 氯化铵愈创木酚甘油醚 可减轻痰液恶臭 抗菌治疗 COPD急性加重期的患者约50 伴有感染 感染的病因包括病毒 革兰氏阳性杆菌如肺炎链球菌 革兰阴性菌如流感嗜血菌 临床用药指征 呼吸困难加重 痰量增加和脓性痰 脓性痰在内的2个必要症状 需要有创或无创机械通气治疗 呼吸科COPD常用抗菌药物 左氧氟沙星 哌拉西林他唑巴坦 头孢哌酮舒巴坦钠 头孢呋辛 莫西沙星等 抗菌治疗 头孢呋辛2g q12h 头孢哌酮舒巴坦3g q12h 左氧氟600mg qd 静脉用药3d以上 如病情稳定可改为口服 1 稳定期的治疗 避免诱因 教育和劝导患者戒烟 支气管舒张剂 2肾上腺素受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类 止咳祛痰药 长期家庭氧疗 LTOT 目前没有可以改变COPD病情自然进展的有效药物 因此对COPD的药物治疗主要是缓解症状和减少气道阻塞 COPD稳定期起始治疗药物推荐方案 注 SAMA 短效抗胆碱药 SABA 短效 2R激动剂 LAMA 长效抗胆碱 LABA 长效 2R激动剂 ICS 吸入激素 PDE 4 磷酸二酯酶4 替代方案中的药物科单独应用或与首选方案和次选方案中的药物联合应用 各栏中药物未按优先顺序排序 2 急性加重期治疗 控制性氧疗 给予持续低流量吸氧 控制感染 支气管舒张药的应用 糖皮质激素的应用 其他 促进排痰 补充水 电解质 长期家庭氧疗指征 PaO2 55