肺栓塞的心电图诊断医学

肺栓塞心电图表现及鉴别诊断 前言 肺栓塞发病率高肺栓塞病死率高肺栓塞误诊率高肺栓塞医疗纠纷多肺栓塞涉及的学科多肺栓塞防治研究进展快肺栓塞是可以治疗 流行病学 美国每年新发PE患者65 70万美国每年至少65万病人死于肺栓塞死亡率排在第3位 恶性肿瘤和心肌梗死 在我国PE既往一直被认为是少见病 近10年来有关临床流行病学调查 发现病例数呈稳步上升趋势 已引起临床医生广泛注意 PE的主要辅助诊断手段 临床诊断 病史 查体 心电图 胸片传统检查 肺核素显像 血管造影新的检测手段 超声检查 MSCT D二聚体 心脏超声 核磁共振血管造影 MRA PE诊断程序临床怀疑肺栓塞 症状 体征 心电图异常血气异常鉴别诊断考虑肺栓塞D Dimer500ug l1 下肢静脉检查 评价深静脉2 超声心动 评价心功能肺动脉造影MSCT或MRA 为什么有心电图改变 肺栓塞主要为来自静脉系统或有新的栓子进入肺循环 造成肺动脉及其分支阻塞 由于肺动脉栓塞 使肺血管床减少 肺动脉压升高 右心负荷增加 右心做功和耗氧增加 而且由于右心室压力升高 主动脉与右心室压力差降低 冠状动脉灌注下降 另外 体内神经 激素激活 大量缩血管物质释放 导致冠脉痉挛 心肌缺血 从而引起心电图的一系列改变 而且肺栓塞的程度与心电图改变呈明显相关 PE的心电图改变概况 1935年 McGinn 麦金 和White首先报道了PE的心电图所见 并发现经典的S Q T 图形几乎所有有症状的急性PE患者 心电图都会有不同程度的改变 心电图在肺栓塞诊断中的价值 典型表现可以帮助诊断 不典型表现对于既往无慢性肺部疾患及心脏疾病的患者也有重要的意义 不典型或轻微的病变甚至心电图报告 正常 或者 大致正常 35 3 也应该仔细观察 结合临床症状做出判断 正确掌握PE常见的心电图变化可以减少PE的误诊 漏诊 肺栓塞心电图变化 几乎所有有症状的急性肺栓塞患者 心电图都会有不同程度的改变但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性 容易误诊为其它疾病 尤其是冠心病心肌缺血 心内膜下心肌梗死 肺栓塞心电图变化特点 表现多样且特异性不强肺栓塞病理生理改变取决于栓塞的肺动脉大小 受累的横断面积 栓塞速度 原心肺功能 体液反应和血管内皮纤溶功能状态等临床表现各异 相应的心电图也多种多样特异性不强 易和其它心血管疾病混淆 尤其是易误诊为冠心病是一把双刃剑 肺栓塞心电图变化 典型SIQ T 导联出现S波或S波变深 导联出现Q波和T波倒置 可合并下壁ST段轻度抬高 反映急性右室扩张是常见而重要的心电图改变 但不是确诊性图形发生率15 25 诊断的敏感性约50 肺栓塞心电图表现 SI一般指I导联S波 1 5mm中国医学科学院阜外医院统计认为急性肺栓塞患者SI平均 1 9mm北京贞安医院统计45名肺栓塞患者SI平均 1 3mm 肺栓塞心电图变化 ST段改变 ST段下降 33 可出现在前壁 下壁和侧壁各导联ST段抬高 11 一般较轻 多小于1mm 常出现在S Q T 型时的下壁各导联 右束支阻滞时 右胸导联 V1 2 也可出现ST段抬高 酷似AMI 肢体导联的心电图表现 S Q T 及各组合表现 S Q T 小于30 Q T S Q S 导联ST段变化 导联ST段轻度下移或呈阶梯状抬高 导联ST段轻度抬高 可呈弓背向上电轴右偏aVR导联出现终末R波 导联P波增高 胸前导联的心电图表现 右胸导联ST段抬高右胸导联T波倒置左胸导联ST段下移重度顺钟向转位右胸导联r波增高V1导联出现qR型V1导联S波变浅并出现顿挫一过性右束支阻滞 肺栓塞心电图变化 QRS电轴急性肺栓塞QRS电轴可右偏 也可左偏 可能与共存的其它心肺疾病有关 肺栓塞心电图变化 P波振幅增加当P 0 25mv时 即所谓 肺型P波 可见于肺栓塞 2 30 其发生源于右心房肥厚或右房扩大 S Q T V1 V3导联T波倒置aVR出现终末r波V1导联S波升肢出现顿挫 肺栓塞心电图变化 ST段抬高 肺栓塞心电图变化 ST段压低 伴有巨型T波肺栓塞 肺栓塞心电图变化特点 一过性和时序性随着肺栓塞引起的血流动力学变化以及病程的进展 治疗的变化 心电图动态变化就诊时心电图可有一项或多项改变 不能求全注意心电图微小变化和残留变化注意合并情况的心电图反映多次做图 动态观察 肺栓塞心电图变化 QRS电轴急性肺栓塞QRS电轴可右偏 也可左偏 可能与共存的其它心肺疾病有关 肺栓塞心电图变化 发病前心电图 发病后心电图 溶栓后心电图 发病前心电图 入院前 发病4小时 发病8小时 心电图的时序性变化 病后2天 病后2天 病后4天 心电图的时序性变化 病后10天 病后19天 病后29天 心电图的时序性变化 肺栓塞心电图变化 S波改变 反映QRS终末向量改变的S波异常有单纯S 加深 粗钝 小挫折 文献报道达0 15mv既有诊断意义SV1 V3R V5R切迹 挫折 粗钝 变宽 50 结合病情动态观察有助于诊断 肺栓塞心电图变化 右束支传导阻滞完全性或不完全性发生率6 67 常为一过性 也可持续非特异性 非诊断性的 肺栓塞心电图变化 心律失常房性快速性心律失常 心房扑动心房颤动房性心动过速房性期前收缩窦性心动过速 度房室传导阻滞 肺栓塞不典型的异常心电图表现 1 SAVL 1 5mm正常情况下胸前导联过渡区应在V3导联肺栓塞患者由于右心室负荷过重 胸前导联过渡区左移至V5导联 肺栓塞患者其它心电图表现 电轴右偏肢体导联QRS波群低电压 5mm 肺栓塞患者其它心电图表现 阜外医院程显声认为还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变 如TV1 2倒置 SV1 或V3R V5R 粗钝挫折 也可能提示肺栓塞 心电图在肺栓塞溶栓治疗中的变化及意义 在溶栓治疗前和溶栓治疗后当日做12导联心电图 结果 溶栓后心电图T波发生普遍倒置或在原有T波改变基础上进一步加重 T波倒置主要发生在II III aVF V1 4导联 原因 肺栓塞发生 右心室压逐渐升高 右冠状动脉灌注压下降 导致心肌尤其是心内膜下心肌缺血 因此心电图出现心肌供血不足的表现 GoldFL等研究发现急性肺栓塞时右心室局部心肌血流供应发生改变 即肺动脉压力上升 一定程度上增加了右冠状动脉血流以适应右心室作功的增加 原因 因此 溶栓成功后 肺动脉压力下降 右冠状动脉血流明显减少 造成右心室心肌缺血 特别是心内膜下心肌供血不足加重 结论 心电图的动态演变也可以作为溶栓是否有效的一个标志 鉴别诊断 肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血 也容易与陈旧性心肌梗死混淆 鉴别1 病史 深静脉血栓2 症状 典型胸痛还是呼吸困难3 体征 P2亢进 急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别 典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞不难鉴别急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜下心肌梗塞 急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别 相同点 症状 胸痛 心悸 气短 胸部不适心电图 年龄较大的急性肺栓塞或者复发性肺栓塞患者心电图II III aVF导联ST段 T波改变 甚至V1 4导联出现 冠状T 容易误诊为急性心内膜心梗心肌酶 15 急性肺栓塞有LDH升高 鉴别要点 症状 急性肺栓塞伴有呼吸困难心电图 肺栓塞除了ST T改变外 还有心电轴右偏及SIQ T 而且 心电图改变常常在1 2周内明显好转或消失 心肌酶 急性心内膜下心梗多为CK及同功酶升高 血气 PE PCO2 PO2 放射性核素 PE V Q不匹配心内膜下心梗 无 PE与左后分支阻滞 共同点 PE与左后分支阻滞均可出现S Q T 不同点 1 前者多有临床症状及心动过速 而后者多无临床症状 心率在正常范围 2 前者右胸导联多有明显改变 后者多无明显改变 3 前者电轴右偏位于 90 100 而后者电轴可在100 以右 病例分析case1 患者 女性42岁 发热 咳嗽伴胸闷15天查体 左下肢腓肠肌周径较右下肢粗3厘米血气分析 PCO230 0PO272 0D 二聚体 大于3 0心脏 下肢血管超声 肺动脉栓塞 右心扩大 三尖瓣大量返流 左下肢深静脉血栓形成诊断 1 肺栓塞2 肺部感染 心电图特征 窦速 HR100bpm S Q T V1R S大于1 avF V1 V6T波倒置 病例分析case2 患者女性 74岁胸痛 气促伴大汗淋漓 口唇发绀 心界略向左扩大 心率150次 分 心律不齐CT 右肺上叶后段及右下肺动脉有梗死病灶血清心肌酶谱 肌钙蛋白和电解质均正常诊断 1 急性心肌梗死 2 肺栓塞 EKG特征 心房颤动CRBBS Q T 病例分析case3 患者女性 64岁胸闷 气短半月余 加重6天 晕厥2天查体 颈静脉充盈 肝颈征 双肺叩诊清音 右下肺可闻及湿性啰音 心界无扩大 左侧腓肠肌处周径较对侧粗1厘米血气 PCO231 0PO271 9 D 二聚体 2 0肺灌注显像 右肺下叶血流受损彩超 右心扩大 三尖瓣返流 右小腿肌间静脉 右侧股静脉血栓形成胸部CT 右肺少量渗出 右侧少量胸腔积液诊断 肺栓塞 溶栓前 S Q T 胸导T波低平 溶栓后 S Q T 消失胸导T波直立 病例分析case4 患者女性 51岁 右下肢外伤术后10余天 胸闷 胸痛3天 伴咳嗽 咳痰 痰中带血丝 诊断 1 肺栓塞2 右下肢外伤 血气分析 PCO233 0PO259 3 D 二聚体 3 0 心电图特征 窦性心律 S Q T 完全性右束支传导阻滞 V1 V4ST段下降 T波倒置 病例分析case5 患者女性 37岁 胸闷4天 晕厥 休克2天 查体口唇及甲床发绀 颈软 颈静脉怒张 肝颈征阳性 右下肢腓肠肌周径较左侧粗2厘米 诊断 1 急性肺栓塞 巨块型 2 重症肺炎 D 二聚体 2 0 血气分析 PH7 546PCO230 9PO275 0 胸部CT示 肺栓塞 入院后给予尿激酶100万单位溶栓治疗 心电图特征 溶栓前 窦性心动过速 S Q T 溶栓后 窦性心律减慢 S Q 消失 T波倒置变浅 心电图特征 溶栓前 窦性心动过速 S Q T 溶栓后 窦性心律减慢 S Q 消失 T波倒置变浅 心电图在诊断PE的局限性 Prasad 普赖赛德 等认为心电