序贯肠内营养支持对老年危重患者的营养支持效果观察.doc

序贯肠内营养支持对老年危重患者的营养支持效果 陈艳鸿1，黎婉明2，陈丽珠1 （广东省佛山市第二人民医院 1.临床营养科 2.重症医学科，广东佛山 528000）摘要目的：观察以短肽配方-短肽与整蛋白混合配方-整蛋白配方序贯调整的肠内营养（EN）方案对ICU老年危重患者的营养支持效果。 方法：符合研究标准的患者共94例完成研究，其中对照组45例，研究组49例，对照组采用整蛋白配方，浓度、剂量、滴速均按常规方法逐渐调整增加；研究组1d、2d予短肽配方百普素，3d予百普素与能全力混合液，持续几天后逐渐过渡至完全整蛋白配方；两组必要时均以肠外营养(PN)补充达到目标供给量。治疗前以及治疗后7d、14d对两组患者的胃肠道并发症发生率、营养状况、C反应蛋白(CRP)、APACHE评分、胃肠功能评分以及14d28d天内的病死率进行比较。 结果：研究组返流、腹胀、腹泻等胃肠道并发症的发生率较对照组显著降低（p=0.020；p=0.017；p=0.032）；与同组治疗前比较，治疗14d时研究组和对照组的PA、TF、CRP、APACHE评分、胃肠功能评分均有显著改善（p=0.000）。治疗7d时研究组的PA较对照组显著升高（p=0.037），14d时研究组的PA与对照组的差异有十分显著性意义（p=0.002）；治疗14d时，研究组TF较对照组明显升高（p=0.011）；研究组CRP在治疗7d时较对照组下降明显（p=0.041），治疗14d时，研究组CRP较对照组的差异有十分显著性意义（p=0.001）；治疗14d时，研究组的APACHE评分、胃肠功能评分均较对照组显著降低（p=0.008；p=0.011）；研究组APACHE评分1020分者14d28d天内的病死率比对照组显著降低（p=0.045），而两组的总病死率无显著差异（p=0.121）。结论：以短肽配方-短肽与整蛋白混合配方-整蛋白配方序贯调整的EN方案能显著改善ICU老年危重患者的营养状况和胃肠功能，有利于改善APACHE评分相对较低的ICU老年患者的预后。关键词肠内营养；序贯治疗；老年人；危重病；胃肠功能障碍 Effect 0f the program of sequential enteral nutrition on critically ill gerontal patients CHEN Yan-hong1，LI Wang-ming2， ChEN Li-zhu1（1.Department Of Clinical Nutrition 2。ICU ，the Second Hospital Of Foshan，Foshan 528000，Guangdong Province，China）Abstract Objective: To observe the effect of short peptide formula- mixed formula of short peptide and integrin -integrim formula sequential EN program on critically ill gerontal patients in ICU. Methods: 94 patients conformed to the standards had completed the study.The patients in control group were treated with integrim formula whose concentration, dosage and dropping speed were gradually increased by the regular way; thoses in research group were treated with short peptide formula 1d and 2d，mixed liquid of short peptide and integrin 3d and then lasting few days, last the entire integrim formula such as nutrition fibre or frisin. If necessary, PN was complemented to meet the 作者简介：陈艳鸿，医学本科，医学营养专业，副主任医师，从事临床营养工作。 E-mail: required need of target supply of two groups. Nutrition, Gastrointestinal complication rates，C reactive protein （CRP），APACHE score, gastrointestinal function score before the treatment and 7d and 14d after the treatment as well as the sequelae between 1428d were compared. Results: The incidence of gastrointestinal complications of return flow, abdominal distention, diarrhea in the reserch group significantly reduced (p = 0.020; p = 0.017; p = 0.032); Compared with the same group before treatment, PA, TF, CRP, APACHE score and gastrointestinal function score of the reserch group significantly improved than the control group in 14d(p = 0.000); PA of the reserch group was significantly increased in 7d after treatment(p = 0.037), and with remarkable difference (p = 0.002) in 14d; Treatment of 14 d, TF of the reserch group increased significantly than that of the control group (p = 0.011); CRP of the reserch group was significantly decreased in 7d after treatment (p = 0.041), and with remarkable difference in 14d (p = 0.001) ; APACHE score, gastrointestinal function scores of the reserch group were significantly lower than those of control group in 14d(p = 0.008; p = 0.011); Compared with that of control group, the case of APACHE score 1020,fatality rate of research group in 1428d was significantly decreased（p=0.045）,while the total mortality had no significant difference between the two groups (p = 0.121).Conclusion: Short peptide formula- mixed formula of short peptide and integrin entire integrim formula of sequential EN program can significantly improve the critically ill gerontal patients nutrition, gastrointestinal function and prognosis of those gerontal patients with lower APACHE score.KeywordsEnteral nutrition；Sequential therapy；Gerontal patient；Critical illness；Gastrointestinal dysfunctionEN由于更接近生理、安全以及有更高的效价比，在危重患者营养支持中具有重要的地位。ICU收治老年危重病患者较多，老年人胃肠功能存在生理退行性改变，应激状态下多存在胃肠功能障碍1，临床使用的各种EN制剂包括短肽型、整蛋白型以及疾病导向型均有一定的局限性，稍有选择或使用不当，极易出现不耐受，导致病情反复、营养不良难以纠正。因此，在现有制剂的基础上，研究一种耐受性较好的序贯供给方案，提高老年危重患者对EN的依从性和治疗效果是很有必要的。笔者经过长期临床实践，拟订了以短肽配方-短肽与整蛋白混合配方-整蛋白配方序贯调整的方案用于老年危重患者的EN支持，取得了良好的效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料2011年11月至2012年10月ICU收治的老年危重患者94例，年龄65岁，男48例，女46例，平均年龄（76.429.12）岁。其中COPD并严重肺部感染38例、大面积脑梗塞15例、心肺复苏26例，颅脑外伤术后9例，各类中毒6例。排除标准：胃肠功能衰竭者；APACHE评分10分者；住ICU14天者；胃肠切除术后者；慢性疾病终末期出现器官功能衰竭者；恶性肿瘤终末期。1.2判断标准疾病严重程度按急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE）标准进行评分。胃肠功能障碍评分参照庐山95 全国危重病急救医学学术会讨论通过的标准：0分，肠鸣音无减弱且排便正常；1分，腹部胀气；肠鸣音减弱；2分，高度腹部胀气；肠鸣音近于消失；3分，麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血（具备2项中1项者）2。1.3治疗方案及观察指标符合研究标准的患者共94例完成研究，其中对照组45例，研究组49例。两组年龄、APACHE评分以及胃肠功能评分经t检验均无显著性差异。两组均对原发病进行治疗，并常规进行呼吸、循环等器官功能支持和抗感染治疗，并停留鼻胃管EN支持。两组均使用肠内营养泵控速持续间断输注。目标热量按84105kj/kg.理想体重计算。对照组起始以能全力3.15kj/ml、50ml/h、250500ml/d输注，随诊调整浓度、滴速和剂量；研究组起始1d、2d以短肽配方百普素2.513.15kj/ml、5075ml/h、 600750ml/d输注，3d以百普素与能全力混合液3.15 kj/ml、75100ml/h、7501000ml/d输注，以后随诊调整短肽与整蛋白混合配方的浓度和剂量，直至达到目标供给量；两组67d天仍未能达目标量则以PN补充。研究组达到目标供给量稳定12天后若胃肠良好则调整为等热量的完全整蛋白配方能全力，否则一直使用短肽与整蛋白混合配方。百普素与能全力为荷兰纽迪西亚公司制造。出现严重返流、腹胀、腹泻和消化道出血等并发症时暂禁食并对症处理，症状缓解后再重新供给。治疗前以及治疗后7d、14d检测两组患者的血清PA、TF、ALB、CRP，观察返流、腹胀、腹泻、消化道出血等胃肠道并发症发生情况，对两组患者进行APACHE评分、胃肠功能评分，统计 14d28d天内两组患者的病死例数。1.4 统计学处理所有数据以SPSS13.0软件建库，计量资料以x s 表示，同组治疗前后均数的比较采用配对样本t 检验， 两组之间均数的比较采用两独立样本t 检验；计数资料构成比之间的差别的比较采用四格表x2检验，选用单侧概率法检验研究组与对照组的胃肠道并发症发生率和死亡率的差异。2 结果 2.1两组患者胃肠道并发症发生率的比较两组肠内营养支持过程中均有出现返流、腹胀、腹泻、消化道出血等并发症，研究组返流、腹胀、腹泻的发生率较对照组显著降低，而消化道出血发生率两组无显著差异。见表1。表1 两组患者营养治疗期间胃肠道并发症发生率的比较组别 例数 返流 腹胀 腹泻 消化道出血研究组 49 5（10.2） 8（16.3） 10（20.4） 6（12.2） 对照组 45 13（28.9） 17（37.8） 18（40.0） 7（15.6） x2 5.290 5.529 4.305 0.216p 0.020 0.017 0.032 0.433注：括号数值为发生率%2.2 两组患者营养治疗前后营养状况、C反应蛋白、APACHE评分及胃肠功能评分治疗前两组PA、TF、ALB、CRP、APACH评分、胃肠功能评分均无显著差异（t=0.423，p=0.673；t=-1.424，p=0.158；t=1.551，p=0.124；t=0.718，p=0.474；t=0.446，p=0.657）。与同组治疗前比较，治疗14d时研究组和对照组的PA、TF、CRP、APACHE评分、胃肠功能评分均有显著改善（p=0.000）。治疗7d时研究组的PA较对照组显著升高（t=-2.119，p=0.037），14d时研究组的PA与对照组的差异更明显，有十分显著性意义（t=-3.127，p=0.002）；治疗7d时，两组TF的差别无统计学意义（t=-1.567，p=0.120），治疗14d时，研究组TF较对照组明显升高（t=-2.585，p=0.011）；两组ALB治疗7d、14d无显著改变（t=-0.705，p=0.483；t=-0.866，p=0.389）；研究组CRP在治疗7d时较对照组下降明显（t=2.076，p=0.041），治疗14d时，研究组CRP较对照组的差异有十分显著意义（t=3.389，p=0.001）；治疗7d时，研究组APACHE评分、胃肠功能评分较对照组无明显差异（t=1.665，p=0.099；t=1.547，p=0.125），治疗14d时，研究组的APACHE评分、胃肠功能评分均较对照组显著降低（t=2.703，p=0.008；t=2.582，p=0.011）。见表2。表2 两组患者治疗前后营养状况、C反应蛋白、APACHE评分及胃肠功能评分比较 治疗前 治疗7d 治疗14d 研究组 对照组 研究组 对照组 研究组 对照组PA（g/l） 0.13 0.05 0.130.04 0.200.04 0.180.04 0.23 0.03 0.210.03 TF(g/l） 2.080.30 2.000.29 2.120.30 2.020.29 2.230.31 2.070.29ALB(g/l) 30.642.46 31.331.75 31.212.52 30.911.32 31.762.61 31.371.66CRP(mg/l) 121.7631.66 130.2131.85 85.9126.60 96.8324.20 71.5320.93 85.5418.98APACHE 20.743.18 21.203.38 16.613.18 17.672.94 13.631.98 14.822.29胃肠功能评分1.370.61 1.420.58 0.850.53 1.020.56 0.690.38 0.900.39 2.3 不同APACHE评分的两组患者1428d内的预后比较将两组患者按治疗前的APACHE评分1020分、20分分2层来比较其1428d内的病死率：APACHE评分1020分者，研究组的病死率组显著低于对照组；APACHE评分20分者，两组病死率的差异无统计学意义；研究组的总病死率较对照组低，但差异无统计学意义。见表3。 表3 不同APACHE评分的两组患者1428d内的预后比较 APACHE1020分 APACHE20分 全部研究对象组别 n 生存 死亡 生存 死亡 生存 死亡 研究组 49 22 5（18.5） 12 10（45.5） 34 15（30.6）对照组 45 14 11（44.0） 11 9（45.0） 25 20（44.4）x2 3.957 0.001 1.920p 0.045 0.610 0.121注：括号数值为病死率%3.讨论老年人由于生理性退行性变,胃肠黏膜变薄,小肠绒毛变短、数量减少,胃肠机械屏障与生理屏障均减弱,对内环境失衡、缺血、缺氧、应激的耐受力低下,危重病后容易出现胃肠功能障碍1，从而进一步引发多器官功能障碍综合征(MODS)。ICU老年患者经常不能较好的耐受全量EN，PN常需联合使用或以PN为主，增加感染性并发症的发生率，对患者预后不利。本研究从配方调整着手研究，发现EN制剂只要按合理序贯方法调整，特别是整蛋白和短肽配方的混合配制使用，更适合于老年危重病人在营养支持的过程中保持胃肠功能、改善营养状况。研究组的序贯方案比对照组能显著减少返流、腹泻、腹胀等胃肠道并发症的发生率，并且胃肠功能评分改善明显。以短肽和氨基酸为氮源的EN制剂常用于具有部分胃肠道功能或胃肠道功能不正常的患者。由于人体蛋白质诸多是以二肽或三肽的形式被吸收，含有短肽的肠内营养制剂具有更好的吸收效率。但百普素调配至4.2KJ/ml时渗透压为410mosm/kg.H2O,明显高于能全力等整蛋白配方。高渗营养液对胃肠功能有一定抑制作用,特别是已经有胃肠功能障碍的患者，可以引发患者恶心、呕吐、腹泻等严重不良反应3。蔡冰娜等研究发现含整蛋白类、肽类和氨基酸类三种不同形式的氮源的肠内营养制剂，可以维持小鼠正常生理功能，增强小鼠小肠推进率，促进营养物质在小肠的消化吸收功能4。将百普素与整蛋白配方能全力混合配制，既可避免完全短肽配方渗透压较高的问题，又可以发挥短肽易吸收利用以及整蛋白含纤维配方对胃肠功能的恢复作用，较单用整蛋白配方较易达到或接近目标供给量，利于营养状况的改善。研究组的PA、TF等营养指标较对照组改善明显，原因是其胃肠并发症较少、CRP改善明显使炎症反应导致的消耗减少有关。刘晓岚等用不同EN制剂对重症脑卒中的干预效果，认为短肽制剂和整蛋白营养制剂的序贯性应用在改善蛋白质水平和降低并发症方面效果要优于整蛋白制剂和自制匀浆膳食5。本研究观察到的效果与刘晓岚研究的干预效果接近。因此，在实际应用中,可以选用整蛋白与短肽、氨基酸混合型的氮源,从而在保证患者更好吸收营养物质的同时, 促进其胃肠道功能的不断恢复。研究组APACHE评分1020分者的病死率较对照组显著降低（p=0.045），而总病死率的差别无统计学意义。早年国外有研究发现使用整蛋白型和短肽型对患者的死亡率、感染发生率并没有区别，但使用短肽型肠内营养制剂有缩短住院时间的趋势 6。此研究的对象为创伤患者，故不能代表ICU的老年危重患者。对病情较轻的老年危重