2015医疗安全不良事件课件

医疗安全不良事件管理 质控办徐霞2015 5 11 2 培训提纲 3 1 1不良事件的概念 医疗安全 不良 事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中 任何可能影响病人的诊疗结果 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件 事件的主角既可能是患者 也可能是所有医院工作人员 患者安全问题不容乐观哈佛医疗实践研究指出 4 的患者在医院受到医院不良事件的伤害 70 医疗不良事件导致患者短期伤残 美国每年有9 8万名患者因医疗过失死亡 加拿大 新西兰和英国等国 每年也有10 的患者遭受一次医疗不良事件 医疗不良事件对经济的影响也是严重的 美 英两国为此付出的开销每年高达290亿 60亿 1 张鸿明 参与WHO世界患者安全联盟工作 迎接新挑战 J 中国循证医学杂志 2005 5 12 887 889 2 孟普 医疗不良事件已成世界性问题 J 医院管理论坛 2007 24 11 28 30 3 崔颖 席修明 张进生 符 医疗不良事件报告体系评述 J 中国医院管理 2013 33 2 42 44 3 郑涛 刘月星 符晓婷 等 医务人员医疗质量安全事件上报积极性影响因素分析 J 中国医院管理 2014 34 6 22 24 1 2为何要上报不良事件 患者安全问题不容乐观 2009年美国相关调查表明 重大伤害事件仅为冰山一角 医疗差错 事故发生率 其他人员 其中30 50 事故中 有2 由护士引起 1 2为何要上报不良事件 而这些事件和隐患却是严重事故得以发生的温床 如何畅通隐患收集是我们面临的问题 1 2为何要上报不良事件 1 2为何要上报不良事件 一些安全不良事件没有及时被发现 错误的行为被隐瞒 有关的信息没有得到传播 教训没有被其他同行吸取 相同的错误不断重复 阻碍了医疗安全水平的持续提高 人非圣贤 孰能无过 主要是系统错误而非人本身错误从系统找问题 不要处罚现行流程下的执行者鼓励上报 从现有资料中发现问题 解决问题 1 2为何要上报不良事件 等级医院评审细则 核心条款 10 2015年科室综合目标管理责任书 工作人员对不良事件认知情况 2014年8月 调查24个科室 50名工作人员 包括医生20人 护士21人 药师4人 技师4人 行政后勤人员1人 荆门一医医疗安全 不良 事件认知情况调查结果 1 3不良事件管理目标 三级综合医院评审标准 核心条款 消除医疗系统的安全隐患 缺陷和薄弱环节 建立良好的安全文化氛围 提高医院整体医疗安全水平 13 2 1不良事件的范围 一 可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件 二 可能导致患者残疾或死亡的事件 三 各类可能引发医疗纠纷的事件 四 不符合临床诊疗规范的操作 五 可能引起患者额外经济损失的事件 六 可能给医院带来经济损失的事件 七 可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件 八 可能给医院带来信誉等各种损失的事件 九 其他可能导致不良后果的事件或隐患 2 2不良事件的分类 我院不良事件类别 1治疗查对事件 2医疗处置事件 3医疗技术检查事件 4诊疗记录事件 5输血事件 6基础护理事件 7意外事件 8导管操作事件 9知情同意事件 10药物处方调剂事件 11信息传递事件 12院感相关事件 13医护安全事件 14设备器械使用事件 15物品运送事件 16治安伤害事件 17放射安全事件 18其它事件 2 2不良事件的分类 具体见报告单 2 2不良事件的分类 具体见报告单 2 3不良事件的分级 表1 医疗安全 不良 事件等级分布 强制上报事件 鼓励上报事件 2 4医疗安全不良事件上报主要途径 1 临床科室 嘉禾电子病历上报卡栏填报 2 门诊医技 行管后勤人员 OA网 2 4不良事件上报处理科室 一 医疗医务科 二 护理护理部 三 感染相关院感科 四 药物不良反应药学部 五 器械 设备设备科 六 设施后勤中心 七 服务及风纪党办室 八 治安相关保卫科 九 投诉相关投诉办 电话上报 由科室负责人上报 处理科室 21 发现医疗安全 不良 事件 质控办 医务科 护理部 院感科 药学部 设备科 后勤中心 保卫科等 荆门一医医疗安全 不良 事件报告流程 注 级24h内 级72h内 3 1不良事件上报的流程 3 2不良事件上报的形式 程序和时限 3 3不良事件上报的激励机制 25 4 1临床科室不良事件上报演示 4 1临床科室不良事件上报演示 4 1临床科室不良事件上报演示 4 2门诊医技后勤科室不良事件上报演示 4 2门诊医技后勤科室不良事件上报演示 4 2门诊医技后勤科室不良事件上报演示 4 2门诊医技后勤科室不良事件上报演示 4 2门诊医技后勤科室不良事件上报演示 4 2医疗安全 不良 事件上报卡填写说明 每件不良事件分别填一张上报表 4 2医疗安全 不良 不良事件上报卡填写说明 收集的上报表要求内容完整 4 2护理安全 不良 事件上报卡填写说明 新增护理不良事件上报卡 4 3科室医疗安全 不良 事件报告登记本 人人都可上报 上报后登记 报告科室质控员 4 3科室医疗安全 不良 事件报告登记本填写说明 具体场所包括走廊 诊治室 病房开水 洗手间等 4 3科室医疗安全 不良 事件报告登记本填写说明 4 3科室医疗安全 不良 事件报告登记本填写说明 42 2014年不良事件汇总分析 表1 荆门一医2014年医疗安全 不良 事件汇总表 2014年不良事件汇总分析 表2 荆门一医2014年医疗安全 不良 事件等级分布表 患者猝死 自杀 跌倒 手术死亡突发病情变化死亡 抢救 2014年医疗安全 不良 事件发生科室分布情况由图可看出 我院不良事件报告较好的是住院部及手术室 门诊及医技辅助科室报告较少 2014年不良事件汇总分析 荆门一医2014年医疗安全 不良 事件报告科室分布图 2014年不