十七病区四月份疾病查房ppt课件

十七病区四月份疾病查房 闵健 2 查房病人 床号 1724姓名 金寿英性别 女年龄 78岁住院号 00596992诊断 乙状结肠癌 简要病史 患者4天前在家中无明显诱因下出现上腹痛腹胀 以中下腹为主 呈阵发性 程度中等 不剧烈 可忍受 无腰背部放射痛 无恶心呕吐 无头痛 无发热 无黑边 无肛门停止排气 排便 当时未就诊 但症状逐渐加重 来我院查腹部CT 2013 2 13 示 胰头占位可能性大 胃肾间隙结节灶 血吸虫性肝硬化 当时予抗感染解痉补液对症治疗后稍缓解 近行门诊腹部增强CT 2013 2 14 示 胰头区低密度 胃肾间隙结节灶 考虑来源于胃间质瘤 门诊予对症治疗后患者仍有阵发性腹痛 今患者为求进一步治疗来我院就诊 门诊拟 腹痛待查 于2013年2月14日收住入院 入院时测脉搏为84次 分 呼吸为19次 分 血压为128 78mmhg 体温为36 4 查体 全腹软 上腹部轻度压痛 无反跳痛及肌紧张 肝脾肋下未及 Murphy征阴性 肝区叩击痛阴性 腹部移动性浊音阴性 肠鸣音无亢进 直肠指检未及明显肿块 指套染血阴性 入院后予抗感染 补液 制酸等对症治疗 患者自觉腹痛较前略有好转 本院腹部CT检查示十二指肠降段巨大憩室 胰头部占位可能 胃肾间隙结节 胃镜检查示食管静脉曲张 门脉高压型胃病 肠镜检查示距肛25cm乙状结肠肿瘤 活检病理示 乙状结肠 恶性肿瘤 肿瘤系列检查示CEA癌胚抗原35 97ng ml 血常规 生化 血凝 心电图 胸片 心脏彩超未见明显异常 肺功能检查示重度限制性通气功能障碍 完善相关检查后 于2013年2月21日在全麻下行乙状结肠癌根治术 术毕入ICU 病情稳 定后于2月22日10 00返回病房 术后诊断 乙状结肠癌 术后带回胃管一根 置入50 右颈内深静脉 置入13 腹腔引流管一根 留置导尿管一根 PCA止痛泵一个 带入硝酸甘油稀释液3ml h微泵维持 遵医嘱予一级护理 吸氧3L 分 心电监护 补液 抗炎 抑酸 化痰 营养支持治疗 心电监护示窦性心律 律齐 体温 呼吸 血氧饱和度均正常 血糖正常 硝酸甘油使用毕后血压正常 2月22日 患者生化报告示总蛋白38g l 白蛋白23g l 球蛋白15g l 予患者白蛋白25g静滴 2月28日患者总蛋白48 7g l 于2月23日遵医嘱改二级护理 停胃管 停PCA泵 于2月24日停留置导尿 于2月25日 患者下床活动 予患者停心电监护 停腹腔引流管 患者无腹痛腹胀不适 2月26日患者体温38 5 血常规报告示白细胞12 8 10 9 L 予患者安痛定2ml肌注后测体温37 4 2月27日 患者肛门排气 改流质饮食 予患者拔除右颈内深静脉置管 于2月28日 患者解黄色烂便一次 停TPN 患者于2月28日至3月5日 有不同程度的发热 在37 5 39 4 之间 白细胞值较高 予患者补液 降温 抗炎对症治疗 期间于3月4日改半流质饮食 3月6日至7日 患者腹部出现阵发性疼痛 予患者补液解痉对症治疗 3月7日予患者改禁食 胃肠减压 奥曲肽皮下注射 3月8日予患者行左锁骨下静脉置管 3月9日肛门排气 予患者停胃管 改流质饮食 3月14日改半流质饮食 3月19日 患者出现腹泻 予患者思密达 米雅口服稍有缓解 3月20日白细胞报告示8 07 10 9 L 3月22日予患者拔除左锁骨下静脉置管 3月23日 患者右 侧腹部有轻压痛 并出现腹泻 予黄连素口服 予补液解痉营养对症治疗 改流质饮食 3月28日至4月2日 患者再次出现高热 体温最高39 7 予患者物理及药物降温处理后缓解 期间3月31日 患者主诉右小腿腘窝处肿胀 酸痛 予患者血管彩超示右股静脉 股腘静脉血栓 经血管外科会诊后予速碧林皮下注射 迈之灵口服 右下肢制动 禁止按摩 于4月3日 予患者留置导尿 在局麻下行下腔静脉造影术 滤器植入术 4月5日 停留置尿管 小便自解 4月6日患者右下肢腘窝肿胀稍有消退 疼痛好转 4月7日改半流质饮食 4月8日患者生化报告示总蛋白43g l 白蛋白22g l 球蛋白21g l 予患者白蛋白12 5g静滴 4月11日患者总蛋白47g l 4月9日 予患者华法林口服 4月11日 患者血凝危急值示凝血酶原时间34s 予患者停华法林片 4月13日 患者右下肢腘窝肿胀消退 无疼痛 无发热下床活动 腹部切口愈合良好 予4月17日出院 既往史 患者平素体质一般 有 高血压 糖尿病 史 否认有 心 肝 肾 脑 肺 等及内分泌系统疾病史 否认有 结核 肝炎 等传染性疾病史 50年前行脾切除术 术后恢复可 否认其他重大外伤及手术史 否认有输血及中毒史 否认药物 食物过敏史 预防接种史不详 个人史 出生并生长在本地 文盲 农民 否认外地长期居住史 否认有疫水疫源接触史 否认工业中毒 粉尘 放射性物质接触史 否认饮酒及药物等不良嗜好 否认冶游史 婚育史 20岁结婚 配偶体健 育有二儿一女 均体健 3 0 0 3 平产 家庭关系和睦 月经史 14岁 5 7 28 32 50岁绝经 既往月经规则 量中等 无痛经 否认绝经后阴道异常流血流液史 家族史 父母多年前去世 具体不详 有1哥哥 1姐姐 均去世 具体不详 否认二系三代中有遗传性及传染性疾病史 否认类似疾病史 P3清理呼吸道低效与全麻手术后呼吸道分泌物增多 切口疼痛及咳嗽无力有关I31 遵医嘱予吸氧 2 观察病人呼吸的频率 节律 深浅度的变化 监测心率 氧饱和度 3 协助病人翻身拍背 鼓励早期床上活动 指导深呼吸及有效咳嗽咳痰 4 保持适宜的室内温湿度 肠蠕动恢复后适当饮水 5 给予补液化痰 雾化吸入等对症支持治疗 6 观察痰液的量 色及性状 听诊双肺呼吸音的变化 O3患者呼吸平稳 血氧饱和度正常 能自行咳痰 术后未发生肺部感染 P4组织灌注不足与手术创伤 胃肠减压 禁食有关I41 监测生命体征 意识形态 尿量 皮肤弹性等 准确记录24小时出入量 监测CVP 2 观察引流液量色性状情况 保持引流管的通畅 准确记录 3 合理安排补液顺序和速度 4 观察各种检验值结果 尤其是红细胞 血红蛋白 红细胞压积 5 做好备血工作 O41月11日生命体征稳定 下床活动 引流量正常 该问题解决 P5体温过高与各引流管道放置有关1 严格无菌操作 做好深静脉置管的护理 引流管道的护理等 每日做好基础护理2次 2 保持引流通畅 防止引流液反流 观察引流液量色性状的变化 3 观察体温变化 遵医嘱合理使用抗生素 O5患者术后一直发热 4月12号至出院 体温正常 问题解决 P6营养失调 低于机体需要量与代谢旺盛 术后禁食 胃肠减压等有关I61 给予静脉营养支持 2 注意观察病人面色血象及血红蛋白的变化 及时汇报医生作出处理 3 肠蠕动恢复后可进食流质 再过度到高热量高蛋白的半流质饮食 少量多餐 O64月12日查血红蛋白为102g l P7有皮肤完整性受损的危险与年老 长期卧床有关I71 定期床上翻身 鼓励床上活动 定期按摩及床上活动 避免骨突处长时间受压 2 病人出汗后及时清洁皮肤 更换衣裤 保持床单位清洁整齐 3 加强营养支持 4 予睡气垫床或软床垫 O7患者皮肤完整无破损 P8有感染的危险与各引流管道放置有关I81 严格无菌操作 做好深静脉置管的护理 引流管道的护理等 每日做好基础护理2次 2 保持引流通畅 防止引流液反流 观察引流液量色性状的变化 3 观察体温变化 遵医嘱合理使用抗生素 O8术后未发生各种感染 P9有引流失效的危险与各引流管折叠 不畅有关I91 定时巡视病房 观察各引流管道有无折叠 扭曲 2 仔细观察各引流液的颜色 量 性状 3 妥善固定各引流管道 防止滑脱 4 向病人及家属宣教引流管的重要性及护理 注意事项 O92月25日 停各引流管 无意外发生 P10活动无耐力与手术创伤及术后身体虚弱有关I101 指导家属24小时陪护 将生活物品放在易取处 2 指导患者进行合理的活动 给予营养支持 3 经常巡视病房 关心病人 满足病人不同时段的需求 O102月25日患者能下床活动 P11焦虑与患者不了解疾病过程有关I111 多关心病人 做好有关术后的相关知识宣教 2 经常巡视病房 多与病人沟通 3 介绍同室病友进行现身说法 O11术后患者情绪稳定 配合治疗 P12下肢静脉血栓I121 仔细观察病情 监测生命体征 2 密切观察病人患肢疼痛的部位 程度 动脉搏动 皮肤温度 色泽和感觉 3 抬高患肢高于心脏平面20 30厘米 促进静脉回流并降低静脉压 减轻疼痛和水肿 卧床休息 床上活动时避免动作幅度过大 禁止按摩患肢 以防止血栓脱落和导致其他部位的栓塞 严密观察患者血凝的变化 遵医嘱手术