（课件）持续性房颤维持的驱动机制研究进展

持续性房颤维持的 驱动 机制研究进展 刘兴鹏首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 房颤中心 2014 10 25上海 多发子波折返 折返环运行的随机性较大难以施行个体化消融宜进行线消融 局域驱动 驱动灶伴向外周的颤动样传导同一患者多个驱动灶可时空共存有可能施行个体化精确消融 人类房颤的维持机制 多发折返VS局域驱动 问题1 是否心房的某些区域对于持续性房颤的维持具有更重要的作用 病例1 女 77岁7年前因阵发性房颤接受CPVI 此后一直维持窦性心律近3个月来房颤再发 并呈持续性电生理检查 3支肺静脉电位恢复 再次PVI 房颤依然SVC标测 激动频率慢于心房 Baseline SVCmapping SVC 左房标测 多数部位心房电位清晰 但LAA与前壁交界处除外 0 134mV 心房碎裂电位区域呈片状分布 且毗邻瘢痕区域 0 088mV 0 103mV 片状 消融 终止房颤 病例2 男 81岁持续性房颤病史3个月LAA基线AFCL 140msCPVI后周长延长至160ms给予0 25mg伊布利特后 再次标测左房 CPVI 0 25mgIbutilide使得心房激动变得相对 整齐 LAA 左房间隔激动慢于CS 左房顶部激动慢于CS 左房底部激动慢于CS 左房侧后壁区域激动快于CS AFCL 194ms AFCL 245ms 左房侧后壁激动较快区域 片状 消融终止房颤为TAI依赖房扑 CTI消融终止房扑 问题1 是否心房的某些区域对于持续性房颤的维持具有更重要的作用 YES 问题2 这些特定心房组织 驱动 持续性房颤维持的电生理形式 基于转子 局灶学说的房颤导管消融初步实践 Narayanetal JACC2012 FIRM FocalImpulseandRotorModulation的简称92例房颤患者 107次消融 72 为PsAF 1 2随机分组 其中36次首先标测消融转子 局灶 继之以PVI 另71次虽在术中亦标测转子 局灶 但不用于指导消融 仍采PVI等传统方法消融101次消融术中房颤持续 FIRM标测显示 97 存在转子或者局灶放电 平均数目为2 1 1 0个转子消融组房颤急性终止或者周长显著延长者占86 而在传统消融组 仅20 实现这一终点 基于FIRM的房颤消融 CONFIRM试验 NarayanSM etal JACC2012 房颤时心房全景标测得出的人类房颤的维持机制 转子驱动占70 局灶快速兴奋占30 针对房颤驱动灶消融 CONFIRM试验的随访结果 NarayanSM etal JACC2012 随访中位数 273 132 681 天单次消融成功率 转子消融组82 4 传统消融组44 9 NarayanS etal JACC2014 随访中位数 890 224 1563 天88 的患者植入了循环心电记录器消融成功率 转子消融组77 8 传统消融组38 5 CONFIRM试验的远期随访 房颤的驱动灶具有稳定性 NarayanS etal JCE2014Sep 260例房颤患者中 258例 99 存在驱动灶 平均每个患者2 8 1 4个每个驱动灶平均稳定存在4196 6360个周期 且阵发性房颤和持续性房颤之间没有区别 来源于左右房的不同驱动灶也没有区别驱动灶向外周播散时经撞击 退变在周围形成复杂的纤颤样传导 导致激动标测难以将其发现 中心处的转子和周围的纤颤样传导 NarayanS etal JCE2014Sep 病例 47岁男性 经肺静脉隔离 顶部线消融 多次电复律后房颤仍然持续 90分钟后该处转子仍然持续 转子持续大于28421个周期 Topera系统标测提示右心房后外侧顺钟向转子 房颤的触发灶与驱动灶的关系 记录31例房颤患者共62阵房颤发作 自发或者程序刺激诱发 的触发灶与驱动灶的解剖位置触发灶与驱动灶的空间平均距离为21 17mm房颤并非由无序的波 多子波折返理论 触发 而是由触发灶所触发转子的形成往往来源于一个因快速心房激动导致的传导不均一 也即缓慢传导区形成 进而快传导区传至慢传导区 形成转子 NarayanSetal CirculationAE2014Sep 房颤的发生机制 触发灶 驱动灶 NarayanSetal CirculationAE2014Sep 窦性心律 圆形标识处激动连续发放 房颤驱动灶形成 五角星代表自发异位房性早搏点 黑色方块区域传导逐渐减慢 形成阻滞 NarayanSetal CirculationAE2014Sep 房颤转子的形成机制 异位PAC 起搏点 缓慢传导区 转子 用不同速率起搏左房 右房的激动时间 其中黑色方块处为传导减慢区域 阻滞处经由非阻滞处传导形成转子 进而驱动房颤 房颤转子的形成机制 不同异位PAC 起搏点 相同房颤驱动位点 NarayanSetal CirculationAE2014Sep 不同五角星代表不同异位房性早搏位点 均可引发相同位置圆圈处连续发放 诱发房颤 多名患者不同位点自发房早 起搏均可导致局部传导速度减慢 形成某个关键位点脉冲灶发放或形成转子 进而形成房颤 1 通过体表多极电极即时绘制心房电图 关于房颤驱动灶的不同声音 应用CardioInsight系统的标测结果 AF持续04个月 上图 AF持续16个月 下图 CourtesyofDrHocini 房颤驱动灶特点 仅持续几个周期 反复同一个区域出现 HaissaguerreM etal Circulation2014 103例持续性房颤患者 共标测出4720个驱动灶 其中2892个为转子 918个为脉冲灶 71 驱动灶在左侧心房 肺静脉区域和非肺静脉区域分布大致相当研究组 无环肺静脉消融 12个月随访无房颤率为85 对照组 环肺静脉消融 为87 无显著差异 放电时间大大缩短28minvs65min P 0 0001 出现在一个区域仅维持几个周期 平均一个转子维持的周期数 驱动灶多分布在左侧心房 分布区域肺静脉区域和非肺静脉区域大致相当 房颤转子更多出现在纤维化区域的边缘 7名患者 7名男性 年龄64 9岁 持续性房颤性MR延迟增强显像 再行ECGI标测转子激动图与纤维化区域图拟合 70 固定的转子出现在延迟增强显像区域的边缘 17 5 位于其上 12 5 位于其外 HCochet HRS2013 问题3 其它可用于标测持续性房颤的驱动灶的方法 持续性房颤驱动区域的识别 北京朝阳医院的尝试 研究假说 对于肺静脉隔离后房颤仍继续的持续性房颤患者 小剂量伊布利特 0 25mg 3min 对于心房基质的识别具有 去伪存真 的作用 水落石出 驱动灶 如何识别持续房颤的心房驱动灶 标准1 连续的低振幅CFAE区域 0 2mV cm Dr Nademannewrote WebelievethatCFAEsarelow voltageatrialsignalsusuallyrangingfrom0 05to0 25mV andtheareaswiththeverylow voltagesignals between0 05and0 1mV areoftenthemostdesirable 病例3 男 56岁持续性房颤病史10个月消融开始前 LAA处记录的AFCL 140ms双侧CPVI后 AFCL延长到162ms给予0 25mg伊布利特后行左房remap 左房前壁可以记录到一处低幅碎裂电位 区域 0 16mV cm 0 16mV cm 左房前壁可以记录到一处低幅碎裂电位 区域 第二处低振幅CFAE区域 0 16mV cm 消融第三处低振幅CFAE区域时房颤终止为窦律 标准2 心房局部激动频率相对较快 如何识别持续房颤的心房驱动灶 病例4 左房两处 片状 消融过程中 消融下后壁过程中房颤终止为房扑 PsAF 房颤 第一步 CPVI 窦律 第二步 伊布利特0 25mgiv 3min SR 停止消融 房速 AT 标测消融至恢复窦律 AF 第三步 CFAE消融 SR AF AT C V 北京朝阳医院持续性房颤消融策略 手术终点 消融恢复窦性心律 CFAE消融终点 没有CFAEs或消融时间达30min 持续性房颤 n 102 第一步 CPVI AF终止 n 9 第二步 0 25mg伊布利特 3min 成功 2复发 0 第三步 CFAE消融 AF终止 n 32 AF持续 n 61 SR n 2 AT n 7 SR n 27 AT n 5 成功 4复发 1 成功 22复发 5 成功 6复发 1 AF持续 n 36 AF终止 n 25 SR n 9 AT n 16 成功 12复发 4 成功 7复发 2 C V至SR 成功 18复发 18 CPVI反应组 CPVI CFAE消融反应组 CPVI CFAE消融无反应组 刘兴鹏 中华心律失常学杂志 2014 结果 CFAE消融时间 14 0 5 6min无心脏压塞 卒中和其他严重并发症随访 501 224天单次消融术后 成功 71 102 69 6 复发 31 102 30 4 包括阵发房颤13例 持续房颤13例 房颤3例以及房颤 房速2例 刘兴鹏 中华心律失常学杂志 2014 CPVI CFAEnon respondergroup CPVIrespondergroup