心血管科病例讨论汇报 心肌梗死 pci 心电图课件

心血管内科病例讨论 时间 xxxxxxxxxx 科室 心血管科指导 XXX参加人员 XXXXXXXXXXXX 病历讨论 姓名 XXX性别 X年龄 X岁职业 XX住址 XXXXXX 主诉 胸闷1天 加重8小时 现病史 患者昨日22点休息时出现胸闷 位于心前区 呈闷胀感 伴头晕 无黑曚 晕厥 持续不缓解 程度较轻 不影响休息及进食 未予以重视 今中午11点患者行走时胸闷症状较前加重 伴出汗 至当地医院住院治疗 行心电图检查示下壁导联ST段抬高 给予静脉输液 具体用药不详 后胸闷稍好转 为进一步诊治来我院 急诊拟 急性心肌梗死 收住我科 病程中 患者无发热 畏寒 无黑朦及意识障碍 无咯血 呕血及黑便 无咳嗽 咳痰 无腹痛 腹胀及腹泻 无尿频 尿急 尿痛 饮食及睡眠可 大小便正常 既往史 否认 高血压 糖尿病 史 否认 肝炎 结核 等传染病史 否认 慢支 肺气肿 病史 否认 手术 外伤 史 无食物 药物过敏史 无输血史 个人史 无吸烟 饮酒 无毒品接触史 家族史 否认家族遗传性疾病史 体格检查 一般情况 T 36 5 P 55次 分R 18次 分BP 120 80mmHg查体 神志清楚 呼吸平稳 自主体位 查体合作 皮肤粘膜无黄染 浅表淋巴结无重大 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿性啰音 心界不大 心率55次 分 律齐 心音正常 腹平软 全腹无压痛及反跳痛 肝脾肋下未及 脊柱四肢未见异常 双下肢无水肿 神经系统无异常 实验室和辅助检查 心电图 V7 V8 V9 心肌酶谱 心梗三项 肌钙蛋白 血常规 诊断 初步诊断 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病2 急性下壁 正后壁心肌梗死 急性心肌梗死 定义 急性心肌缺血性坏死 大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致 病因和发病机制 急性心梗为冠心病严重类型 基本病因是冠状动脉粥样硬化 造成管腔严重狭窄和心肌供血不足 而侧支循环未充分建立 在此基础上 一旦血供进一步急剧减少或中断 使心肌严重而持久地急性缺血达20 30min以上 即可发生心肌梗死 诱因 1 晨起6时至12时交感神经活动增加 机体应急反应增强 心肌收缩力 心率 血压增高 冠脉张力增大 2 饱餐特别是进食多量脂肪后 血脂增高 血粘稠度增高 3 重体力活动 情绪过分激动 血压剧升或用力大便时 致左心室负荷明显加重4 休克 脱水 出血等至心排血量骤降 冠脉灌注量锐减 临床表现 先兆 50 81 2 的患者在发病前数日有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 其中以新发生心绞痛 初发型心绞痛 或原有心绞痛加重 恶化型心绞痛 为最突出 症状 1 疼痛最先出现的症状 疼痛部位和性质与心绞痛相同 但常发生于安静或睡眠时 疼痛程度较重 范围较广 持续时间可长达数小时或数天 休息或含用硝酸甘油片多不能缓解 病人常烦躁不安 大汗淋漓 恐惧 有濒死之感 2 全身症状主要是发热 伴有心动过速 白细胞增高和红细胞沉降率增快等 由坏死物质吸收所引起 3 胃肠道症状约1 3有疼痛的病人 在发病早期伴有恶心 呕吐和上腹胀痛 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关 4 心律失常见于75 95 的病人 多发生于起病后1 2周内 尤其24小时内 心电图可呈现弥漫性异常 5 低血压和休克疼痛期中 会导致血压下降 可持续数周后再上升 且常不能恢复以往的水平 可出现休克表现 6 心力衰竭主要是急性左心衰竭 可在起病最初数日内发生或在疼痛 休克好转阶段出现 发生率约为20 48 为梗死后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致 病人常出现呼吸困难 咳嗽 紫绀 烦躁等症状 实验室和辅助检查 心电图 心电图的特征性改变 1 宽而深的Q波 病理性Q波 在面向心肌坏死区的导联上出现 2 ST段抬高弓背向上型 在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现 3 T波倒置 在面向损伤区周围缺血区的导联上出现 另外 在背向MI区的导联则出现相反的改变 即R波增高 ST段压低和T波直立并增高 定位诊断据特征性改变 尤其是病理性Q波 I aVF 高侧壁II III aVF 下壁V1 V3 前间壁V3 V5 局限前壁 V1 V6 广泛前壁V5 V6 前侧壁V7 V9 正后壁V3R V5R 右室 一般化验检查 白细胞 血沉 CRP 血心肌坏死标志物增高 肌红蛋白CK MBTnI TnT 诊断 符合以下心肌梗死的诊断标准中的2条即可确定诊断为典型心肌梗死 1 出现典型的胸痛 起病急骤 疼痛持续时间长 位于胸骨后或心前区 可向左颈 左臂放射 疼痛呈压榨性 常伴有濒死感 这是心肌梗死的诊断标准中比较典型的 2 心肌缺血及坏死的特征性心电图衍变 3 血清酶学改变 包括血清酶浓度的序列变化或开始升高和随后降低 这些典型的心肌梗死的演变过程 血清肌酸磷酸激酶 CK或CPK 发病6小时内出现 24小时达高峰 48 72小时后消失 阳性率达92 7 鉴别诊断 1 主动脉夹层胸痛一开始即达高峰 常放射到背 肋 腹 腰和下肢 两上肢的血压和脉搏可有明显差别 可有主动脉瓣关闭不全的表现 无血清心肌坏死标记物升高 二维超声心动图检查 X线 胸主动脉CTA或MRA有助于诊断 2 急性肺动脉栓塞可发生胸痛 咯血 呼吸困难和休克 但有右心负荷急剧增加的表现如发绀 肺动脉瓣区第二心音亢进 颈静脉充盈 肝大 下肢水肿等 心电图示 导联S波加深 导联Q波显著 T波倒置 胸导联过渡区左移 右胸导联T波倒置等改变 可资鉴别 3 急腹症急性胰腺炎 消化性溃疡穿孔 急性胆囊炎 胆石症等 均有上腹部疼痛 可能伴休克 仔细询问病史 作体格检查 心电图检查 血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别 4 急性心包炎尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛 但心包炎的疼痛与发热同时出现 呼吸和咳嗽时加重 早期即有心包摩擦音 后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失 全身症状一般不如MI严重 心电图除aVR外 其余导联均有ST段弓背向下的抬高 T波倒置 无异常Q波出现 回到本案 心电图 示下壁 正后壁心肌梗死 心电图1 心电图2 实验室检测 示中性比例明显升高 CK MB明显升高 TnI明显升高等等 心肌酶谱 心梗三项 肌钙蛋白 血常规 故可明确诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁 正后壁心肌梗死 治疗 治疗原则 尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌 防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围 保护和维持心脏功能 及时处理各种并发症 使患者不但能度过急性期 且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌 监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理 建立静脉通路 阿司匹林150 300mg等 解除疼痛 度冷丁 吗啡 硝酸制剂等 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法 90 95 是由于冠脉内急性血栓形成所致 而冠脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗 大约为6h 3 6h内 疗效最佳 最多为12h PCI 定义 经皮冠状动脉介入治疗 percutaneouscoronaryintervention PCI 是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔 从而改善心肌的灌注的治疗方法 PCI术前 术中及术后处理 术前需作碘过敏试验 查血小板计数 出凝血时间 凝血酶原时间 肝肾功能 电解质 择期手术者 术前禁食4 6小时 术前3 5天开始服用氯吡格雷75mg d 阿司匹林100 150mg d 如为急诊手术 术前未用抗凝药者 应于术前嚼服阿司匹林300mg 口服氯吡格雷300mg 术中常规使用肝素抗凝 急诊PCI时有时需加用血小板糖蛋白 M a受体拮抗剂 以抑制血小板聚集 术中及术后鞘管拔出前应检测活化凝血时间 ACT 鞘管拔出后局部压迫止血15 20分钟 如无出血则可加压包扎 包扎后仍应密切观察 防止局部出血 术后应终生口服阿司匹林100 150mg d 口服氯吡格雷75mg d 植入裸支架者服用1个月 植入药物洗脱支架者应坚持服用9 12月 单纯行PTCA者 可不用氯吡格雷 回到本案 该患者于我科 治疗上予以患者抗凝 抗血小板聚集 调脂 改善循环 保护胃黏膜等药物应用 患