2014 流行性脑脊髓膜炎医大课程课件

流行性脑脊髓膜炎Epidemiccerebrospinalmeningitis 福建医科大学附属三明第一医院感染科连豫苞 流行性脑脊髓膜炎简称流脑 是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎 人类对流脑的首次记载是1805年瑞士日内瓦暴发的一次流行 1887年确定了病原体 主要经呼吸道传播 多见于冬春季其主要临床表现包括高热 头痛 呕吐 脑膜刺激症和瘀点瘀斑 严重者可有休克及脑实质损害 概述 病原学 脑膜炎奈瑟菌 Neisseriameningitidis 奈瑟菌属 G 双球菌 专性需氧菌 呈肾形双球菌 成对排列 有荚膜 无芽孢 不活动 病原学 内毒素 菌毛是细菌主要致病因素按其夹膜多糖抗原分13个血清群 其中A B C占90 内毒素 菌毛 群特异性抗原 主要抗原 群特异性荚膜多糖 外膜蛋白 脂寡糖 菌毛抗原 外膜蛋白 病原学 该菌只能从人类的转铁蛋白和乳铁蛋白获取生长所必须的铁 故仅存在于人体 可从带菌者鼻咽部 病人的血液 脑脊液和皮肤瘀点检出 脑脊液中的细菌多见于中性粒细胞内 病原学 有自溶酶 在体外易自溶而死亡 送标本需注意及时送检对外界抵抗力弱 对干燥 寒冷 低于30度 湿热 高于50度 阳光 紫外线 消毒剂均敏感 营养要求高 巧克力 血培养基 卵黄培养基琼脂平板 5 10 CO2 pH7 4 7 6 目前的耐药情况 磺胺类耐药严重青霉素最低抑菌浓度有所升高氯霉素无耐药报道 密切接触 咳嗽 喷嚏 Susceptible特别是5岁以下儿童 PatientsCarriers 流行病学 60 70 隐性感染 30 上呼吸道感染和出血点型 典型流脑仅占1 感染后终生免疫 流行特征 全年发病 以冬春为主 3 4月为高峰 传染源 带菌者和病人是传染源 隐性感染高 流行期间带菌率高达50 带菌者作为传染源意义更大 病后带菌者约10 20 排菌时间可达数周至2年 大于3个月者称慢性带菌 传播途径 经咳嗽 打喷嚏借飞沫由呼吸道传播 密切接触对2岁以下婴幼儿传播有重要意义 人群易感性 普遍易感 隐性感染率高 1 有典型症状 5岁以下 尤其6个月至2岁的婴幼儿发病率高 感染后免疫持久 各群间有交叉免疫 但不持久 人群免疫力 6个月 2岁最低 以后逐渐增高 20岁时达成人水平 流行特征 遍布全球 温带地区可出现地方性流行 全年散发 冬春季节会出现季节性高峰 11月份开始 2 4月份为高峰 5月份下降 国内A群为主 B群 C群有增多趋势 国外流行以B群为主 发病机制 是否发病 发病轻重 取决于细菌和宿主的相互作用 CSF分离出的细菌与带菌者分离出的细菌 有基因序列上的不同 提示病原菌致病性存在差别 发病机制 普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 lowfeversorethroatcoughstuffnose 1 2d highfever rigorsheadachepetechiae purpuraecchymosis 70 90 shock DIC 1 2d ICPsevereheadacheagitation seizuremeni irritationmentalchanges 2 5d 发病机制 细菌释放的内毒素是致病的重要因素 内毒素施瓦茨曼反应激活补体 血清炎症介质明显增加循环障碍和休克 内毒素激活凝血系统DIC和继发性纤溶亢进微循环障碍 出血 休克MOF 细菌脑膜 脑脊液内毒素化脓性炎颅内压升高惊厥 昏迷脑疝 内毒素 脑血管微循环障碍 脑血管痉挛 缺血及出血 发病机制 暴发型流脑 1休克型细菌繁殖内毒素 小血管痉挛微循环障碍DIC多器官功能衰竭 休克 2脑膜脑炎型细菌繁殖内毒素 脑血管痉挛水肿充血 出血 脑疝形成 病理改变 上呼吸道感染期 局部炎症 败血症期 1 血管内皮损伤 血管壁的炎症 坏死 血栓形成 血管周围出血 出血点 瘀斑 2 皮肤粘膜局灶性出血肺 心 胃肠道及肾上腺皮质广泛出血3 可见心肌炎和肺水肿 病理改变 脑膜炎期部位 软脑膜和蛛网膜 表现 1 血管充血 出血 炎症 水肿 2 脑脊液混浊 3 颅底部炎症直接侵犯或炎症粘连引起脑神经损害 视神经 外展神经 动眼 听神经 病理改变 暴发型脑膜炎病变主要在脑实质 引起脑组织坏死 充血 出血 水肿 引起颅内压增高 导致昏迷 惊厥和脑疝等 少数病人脑室孔阻塞 引起脑积水 临床表现 主要是隐性感染 无症状带菌者60 70 上呼吸道感染型5 7 和出血型25 30 典型流脑1 临床表现 普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期 潜伏期1 7日 一般2 3日 由于起病急 进展快 临床分期常难以划分 普通型为主 占流脑病人的90 临床表现 普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期 大多无症状 部分可有 低热 咳嗽 咽喉疼痛 鼻咽黏膜充血及分泌物增多 1 2天 容易忽视 容易误诊 鼻咽拭子培养阳性 临床表现 普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期 感染中毒症状 寒战 高热 头痛和呕吐 神志淡漠 持续1 2天皮疹 70 皮肤黏膜瘀点或瘀斑 重者可形成坏死或大泡 部位多见于咽部 四肢和躯干 呈不对称分布 大小形态不一 流脑典型的出血性皮疹 皮肤黏膜瘀点或瘀斑 部位多见于咽部 四肢和躯干 呈不对称分布 大小形态不一 初为鲜红色 后为紫红色严重者瘀斑扩大 中央可坏死 流脑的瘀点瘀斑 临床表现 普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期 多与败血症期症状同时出现 持续2 5天发热 感染中毒症状中枢神经系统症状 颅高压症状 剧烈头痛 频繁呕吐脑膜刺激症 颈项强直 Brudzinski征和Kernig征阳性脑炎症状 谵妄 抽搐 神志障碍 临床表现 普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期 体温下降 瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合 颅高压症状 脑膜刺激征 脑实质损害征象好转 10 可出现口周疱疹免疫复合物反应 以关节炎较明显 同时可出现发热 心包炎 见于病后 14天 临床表现 暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型 多见于儿童 起病急骤 病情凶猛 如不及时抢救可于24小时内死亡 临床表现 暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型 严重毒血症 高热 头痛等大片坏死性紫癜 短时间内12小时 顽固性休克弥漫性血管内凝血 DIC 脑膜刺激征多缺如 脑脊液多正常血培养阳性 大片皮下出血点和瘀斑 坏死性紫癜 炎性血管内血栓形成 皮肤深部溃疡 临床表现 暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型 脑膜和脑实质的损伤脑实质损害严重 严重的神经系统症状 迅速昏迷颅内压增高 脑疝形成 枕骨大孔疝 天幕裂孔疝呼吸衰竭局限性神经系统定位体征 临床表现 呼吸衰竭的预兆 面色苍白 呕吐频繁 头痛剧烈 突然发生昏迷 惊厥不止 肌张力增高 瞳孔大小不等 明显缩小或扩大 对光反射迟钝 呼吸节律改变 血压上升 暴发型败血症休克型脑膜脑炎型 颈强直 角弓反张 临床表现 暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型 严重全身毒血症症状 顽固性休克 大片瘀斑 脑实质损害 抽搐 昏迷 呼衰 脑疝 预后极其严重 临床表现 轻型 病情轻 仅有瘀点瘀斑 上感症状 多见于流行后期 CSF正常 可有脑膜刺激征 咽拭子培养可阳性 临床表现 慢性败血症型 少见 多为成人 病程迁延 数周 数月 以间歇性发热 皮疹或瘀点 多发性关节疼痛 脾大为特征血常规 WBC增高血培养可阳性 慢性败血症型皮疹 散在分布的斑疹 丘疹 瘀点 临床表现 不典型流脑 儿童流脑 不典型老年流脑 上呼吸道症状多 病程长 病情重 并发症多 预后差 病死率高 WBC可不高 并发症及后遗症 继发感染 肺炎 尿路感染 褥疮等 迁徙性病变 中耳炎 化脓性关节炎 心内膜炎 全眼炎等 变态反应性病变 心包炎 关节炎等 脑组织炎症的损害 脑积水 硬脑膜下积液 瘫痪 癫痫和精神障碍 诊断依据 流行病学史 冬春季节 儿童多见 临床特征 实验室检查 一 血象 白细胞 10 20 109 中性占80 90 并发DIC者血小板可下降CSF 呈化脓性改变 外观混浊或脓样 压力 200mmH2O 白细胞 1 109 蛋白明显增高 糖和氯化物降低 诊断依据 实验室检查 二 细菌学检查 瘀点或CSF涂片革兰染色检查细菌 重要性 血或CSF细菌培养 确诊方法 抗原抗体检查 特异性抗原抗体检测核酸检测 用PCR方法 诊断标准 一 疑似病例的诊断标准 有流脑流行病学史 临床表现及CSF检查符合化脓性脑膜炎表现 诊断标准 二 临床诊断病例的诊断标准 有流脑的流行病学史 临床表现及CSF检查符合化脓性脑膜炎表现 伴有皮肤粘膜瘀点瘀斑 虽无化脓性脑膜炎表现 但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤粘膜瘀点瘀斑 诊断标准 三 确诊病例的诊断标准 临床诊断病例的基础上细菌学或流脑的特异性血清免疫学检查阳性 中枢神经系统感染的诊断思路 感染 中枢神经系统疾患 脑膜或脑实质感染 如与其它化脑 结脑 病脑 中毒性菌痢等的鉴别 如何确定 鉴别诊断 其它细菌引起的化脓性脑膜炎 肺炎链球菌 成人 肺炎 中耳炎 颅脑外伤 流感嗜血杆菌 婴幼儿 金黄色葡萄球菌 继发皮肤感染 铜绿假单孢菌 常继发于腰穿 麻醉 造影等 革兰氏阴性杆菌 易发生于颅脑手术后 鉴别诊断 结核性脑膜炎有结核病史或密切接触史 起病缓慢 病程长 低热 盗汗 消瘦等结核中毒症状 中枢神经系统的症状出现晚 无瘀点 瘀斑 CSF 以单核细胞增高为主 CSF 涂片可找到抗酸染色阳性的细菌 常见中枢神经系统感染的鉴别诊断 疾病流行临床CSF检查名称病史特征压力外观WBC蛋白质糖氯化物病原体流脑冬春季皮肤瘀点脓样 数千脑膜炎双球菌其他无季节原发病灶脓样似流脑其他化化脑脓细菌结脑无季节缓起 微混 数十结核结核病史有结核中有薄膜或数百杆菌毒症状乙脑夏秋季脑实质损清亮似结脑正常正常特异性害为主或微混IgM 预后 普通型 预后好 多能治愈 并发症 后遗症少见 暴发型 病死率高 脑膜脑炎型及混合型更差 1岁以下的婴幼儿 老年人 预后差 早期诊断 及时治疗 病死率可下降 流行高峰时发病预后差 流行后期发病预后好 治疗 普通型 一般治疗按呼吸道传染病隔离 强调早期诊断 就地治疗 密切监护 及时发现病情变化 做好护理 预防并发症 保证足够的液体量及电解质 对症治疗高热 物理降温及退热药 颅高压 脱水降颅压20 甘露醇1 2g kg 次 儿童0 25g kg 次 每4 6小时1次 治疗 普通型 病原治疗 一 原则 一旦诊断 30分钟内抗菌治疗 首选青霉素 高度敏感 杀菌药物 炎症时仅透过10 30 需大剂量 成人 每日2400万U 日 儿童 20 40万U Kg 日 连续5 7天 尤适于败血症患者 治疗 普通型 病原治疗 二 第三代头孢菌素 杀菌剂 抗菌活性强 易透过血脑屏障 不良反应小 头胞噻肟或头胞曲松 成人 2g 次 儿童 50 100mg kg d 头胞噻肟q6h 头胞曲松q12h疗程 7天 治疗 普通型 病原治疗 三 氯霉素 抑菌剂 具良好抗菌活性 易透过血脑脊液屏障 为血药浓度的30 50 成人 2 3g d儿童 50mg kg d 分次加入葡萄糖中静脉滴注 疗程5 7days 不良反应 骨髓抑制 再障 不作首选 用药时应密切观察氯霉素不良反应 治疗 普通型 病原治疗 四 磺胺嘧啶 SD TMP成人 首次分别为1 6g及0 2g 以后每日2次 每次分别为1 2g及0 15g儿童 每日分别为76mg 100mg kg及5 10mg kg复方新诺明 SMZ TMP 剂量同上近年来已出现磺胺耐药菌株 如怀疑耐药 应在体温正常后3 5天 症状 体征消失 复查CSF正常后停药 治疗 暴发型流脑 休克型 尽早抗菌药物治疗 青霉素首选 可联合用药 抗休克治疗 1 扩容 原则 先快后慢 先盐后糖 2 纠酸 5 碳酸氢钠 3 血管活性药物 首选 654 2 0 3 0 5mg kg 次 可1 0mg kg 次 10 15分钟一次 治疗 暴发型流脑 休克型 肾上腺皮质激素 重症短期使用3天以内 抗DIC治疗 出血明显 血小板减少 肝素每次0 5 1mg kg 4 6小时重复一次 应监测凝血时间 保护重要脏器 注意心 脑 肝 肾 肺等功能 治疗 暴发型流脑 脑膜脑炎型 尽早抗菌治疗 青霉素 三代头孢 氯霉素等 减轻脑水肿 防止脑疝 治疗关键 及时脱水降颅压 甘露醇和白蛋白 速尿 肾上腺皮质激素 重症短期使用