临床应用 ppt课件

Whatcanbelearnedandachievedfrom FFR guidedPCI FFR 血流储备分数 临床应用 FFR 存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量 正常状态下时血管所能获得的最大血流量 什么是FFR pa 主动脉压 冠脉 FFR Qs QN max max Rmyo Q Pv Rmyo Q Pv Pa Pd Pa Pd 当使用腺苷等微循环扩张类药物的情况下 什么是FFR 正常值FFR 1 0 Pa Pd Pd Pa 100 100 存在狭窄病变FFR 1 Pa Pd Pd Pa 100 70 什么是FFR 是否具有临床意义 MeasurementofFractionalFlowReservetoassestheFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenoses Pijlsetal TheNewEnglandJournalofMedicine Vol334 1703 1708 1996 FFR0 75 心肌缺血的可能性非常小 敏感度88 NOTsignificant Significant 1 0 0 80 0 75 0 什么是FFR 是否行介入治疗 最佳的药物治疗 PCI 血运重建 1 0 0 80 0 75 0 加大血管扩张药物的剂量 再重新测定FFR 结合其他的指标及临床情况 综合判断 目前常用的FFR临界值为0 8 什么是FFR FFR真正的意义在于告诉我们这个病变是否需要PCI FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的金标准 欧洲ESC指南规定 FFR为IA级临床证据 ESC指南建议 对于未经无创功能试验检查的病人 造影显示狭窄程度在50 90 的 建议进行FFR检查 根据检查结果决定是否进行PCI治疗 或者转到外科搭桥 无论患者是单支血管病变 多支病变 左主干或前降支近端病变 FFR压力导丝的临床应用 临界病变或模糊病变多支病变串联病变弥漫病变左主干病变分叉病变支架内再狭窄介入后再评价急性冠脉综合征 Wherecanweusepressurewire 临界病变或模糊病变多支病变串联病变弥漫病变左主干病变分叉病变支架内再狭窄介入后再评估急性冠脉综合征 临界病变 MismatchedCase 临界病变 MatchedCase 临界病变 TopolandNissenCirculation1995 92 2333 42 冠脉造影的局限 PijlNH JACC2007 49 2105 对没用功能学意义 即FFR 0 75 的中度狭窄进行PCI 并不能改善心绞痛的症状 同时也不会减少相关药物的使用量 DEFER研究 50 70 狭窄 仅凭造影会有35 的缺血病人被忽略治疗 70 狭窄 仅凭造影会有20 的没有缺血的病人被过度治疗 AngiographicVersusFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenosesintheFAMEStudyFractionalFlowRversusAngiographyinMultivesselEvaluation JACC Jan 15 2010 FAME分析 FFR与造影对比 NamCW etal JACCinterv2010 3 812 临界病变PCI FFRvsIVUS Wherecanweusepressurewire 临界病变或模糊病变多支病变串联病变弥漫病变左主干病变分叉病变支架内再狭窄介入术后再评估急性冠脉综合征 多支病变 串联的和 或弥漫的多点病变 需要回答的问题是哪个或哪些狭窄引起缺血 这些狭窄都需要通过PCI治疗吗 哪些点或部分是最佳的PCI位置 需要多少支架 是多长的支架 该病人是不是搭桥的适应症 是不是药物治疗是他最好的选择 NormalMyocardium MLD Cross sectionalareaandstenosisresistanceareidentical butphysiologicseverityisdifferent normalmyocardium 灌注面积的主要性 MLD 1 9mmCSA 4 5mm2 NormalMyocardium MLD Cross sectionalarea andstenosisresistanceareidentical butphysiologicseverityisdifferent 相同狭窄 正常心肌面积不同 100 100 85 60 normalmyocardium FFR 0 60 FFR 0 85 NormalMyocardium NormalMyocardium Anatomicstenosisseverityandresistanceisidentical butphysiologicseverityisdifferent Identical stenosisbutdifferentphysiologicsignificance SCAR NormalMyocardium NormalMyocardium Scar Anatomicstenosisseverityremainsunchangedbutphysiologicseverityhasdecreased FFRaccountsforthosechanges Previousmyocardialinfarction decreasedperfusionterritory 60 80 100 100 FFR 0 60 FFR 0 80 26col schemafcf figuur Coronflow30ml min Poorcollaterals inducibleischemia Pd 相同狭窄 同程度的侧枝循环 Myocardialflow35ml min collatflow5ml min 26col schemafcf figuur Coronflow30ml min Well developedcollaterals Noinducibleischemia Pd Myocardialflow55ml min collatflow25ml min 相同狭窄 不同程度的侧枝循环 26col schemafcf figuur PoorcollateralslowFFR 100 Poorcollaterals FFR 0 40 Pd 40 Oneidenticalstenosis but 0 26col schemafcf figuur GoodcollateralshigherFFR 100 Goodcollaterals FFR 0 80 Pd 80 Anidenticalstenosis but 0 100 FFR0 87 FFR0 89 FFR0 88 FFR0 50 在造影认为的3支病变中 经FFR测量14 是3 VD43 是2 VD34 是1 VD9 是0 VD FAME分析 FFR与造影对比 多支病变FFR的应用 1 需要对每支病变血管进行FFR测定2 建议静脉给予扩血管药物3 根据FFR结果 决定是否PCI Wherecanweusepressurewire 临界病变或模糊病变多支病变串联病变弥漫病变左主干病变分叉病变支架内再狭窄介入术后再评估急性冠脉综合征 0 70 0 70 串联病变 0 95 0 95 1 00 1 00 在最大充血状态下进行PULL BACK1 把导丝放置于病变冠脉的远端 2 静脉连续滴注ATP或腺苷 诱导最大充血状态 3 如果FFR 0 8 则串联病变可诱发缺血 PCI是合适的 4 在透视状态缓慢回撤导丝 发现有突然压力改变的点或节段 如果局部压力阶差 10mmHg 可以考虑在这个部位放置支架 5 优先处理压力阶差大的病变 如果病变压力相似 优先处理远端病变 串联病变FFR应用 PressurePull backCurve 压力回撤曲线 在最大充血状态下进行PULL BACK6 最严重的病变放置支架后 需要再次做PULLBACK 需要理解的一点 在最严重的病变放完支架 与术前比 其他病变的压力阶差会上升 重要规律 一个严重的远端病变可以掩盖近端病变的压力阶差 反之亦然 串联病变FFR应用 PressurePull backCurve 压力回撤曲线 7 支架节段的压力阶差 10mmHg 就不需要进一步处理 1 2 3 4 4 1 2 3 Wherecanweusepressurewire 临界病变或模糊病变多支病变串联病变弥漫长病变左主干病变分叉病变支架再狭窄介入术后再评估急性冠脉综合征 弥漫长病变 HowtoDistinguishFocalfromDiffuse 在充血状态下进行导丝PULLBACK HennicoWalter85621 H W 85621 57 y omanUnstableAngina HennicoWalter85621 SensorLeftinDistalLAD HennicoWalter85621 H W 85621 57 y omanUnstableAngina HennicoWalter85621 H W 85621 57 y oman UnstableAngina PullbackofSensorfromDistalLADtoLM HennicoWalter85621 H W 85621 57 y oman UnstableAngina PullbackofSensorfromDistalLADtoLM 压力的测量和弥漫病变 Pullbackpressuretracingsobtainedundersteadystatemaximalhyperemiaispresentlytheonlyavailablemeanstolocalizeandtoquantifytheabnormalresistancealonganepicardialvessel 弥漫病变压力测量 1 动脉粥样硬化大多为弥漫性的 2 弥漫的病变一般也会存在压力阶差 3 将导丝放置最远端 在最大充血状态 测定所有狭窄构成FFR值 4 通过一个狭窄压力阶差往往被第二个狭窄所掩盖 尤其是第二个狭窄位于远端的时候 5 当一个狭窄进行PCI术后 另一个狭窄的压力阶差也明显起来 PressureMeasurementsinDiffuseDisease 1 弥漫病变无局灶点病变把导丝放到最远端IVATP诱导最大充血状态 透视下手动回撤导丝 oneeyeonthefluoro oneeyeonthepressuretracing 当压力阶差 10mmHg PCI Multiplestenosesanddiffusedisease Insomepatients focalorsegmentalpressuredropscanbedetectedandstentingintherightwayisbeneficial likeinthepatientabove Sometimes however therearenofocalorsegmentalpressuredrops butdeclineofpressureishomogeneouslydistributedallalongtheartery Insuchcases PCIisnotpossibleandhasnosenseandstentingisonlyacosmeticTreatment Wherecanweusepressurewire 临界病变或模糊病变多支病变串联病变弥漫长病变左主干病变分叉病变支架内再狭窄介入术后评价急性冠脉综合征 左主干开口狭窄 50 AreaStenosis 7FGuidingCatheter 3mmRCA OstialLesions 开口和左主干病变 左主干和开口病变的FFR临界值itissafetodeferaLMstenosisWithaFFR 0 75 confirmedbymanypapers b FortheLM0 80seemsreasonnable eventhoughtherearenodatatodoso 左主干狭窄 213patientswithangiographicallyequivocalLMCAD AssessmentofmoderateLMstenosis Hamilos Metal Circ2009 120 1505 左主干狭窄的评估 CourtesytoDrYun KyeongCho Wherecanweusepressurewire 临界病变或模糊病变多支病变串联病变弥漫长病变左主干病变分叉病变支架内再狭窄介入后再评估急性冠脉综合征 Varioussize variousamountofsupplyingmyocardiumSidebranchostiallesionisuniqueUnderlyingplaque EccentricplaqueRemodeling NegativeremodelingMechanismsofluminalnarrowingCarinashift plaqueshift stentstruts thrombus Whydiscrepancybetweenanatomyandphysiology KooBK etal CircCardiovascIntv2010 3 113 FractionalFlowReserve FFRvs diameterstenosisinJailedsidebranches PercentStenosis 影像学是否能预测受累边支功能学的意义 CourtesytoDrKoo FFR 0 67 FFR 0 93 FFR 0 95 FFR 0 74 CourtesyofDrColomboandDrAiroldi FFR 0 92 IsFFRneededoruseful SeoulNationalUniversityCardiovascularCenter 58 介入前主要分支PCI术后边支球囊扩张后边支支架后 innon leftmainbifurcationstenting 59 59 FFR应用的时机 分叉病变采用FFR指导 从开始到结束 整个过程是可行的 FFR指导下的分叉病变可减少不必要的介入以及介入产生的并发症 复杂的分叉病变FFR的操作需要注意技巧 UseofFFRinnon leftmainbifurcationstenting 60 Wherecanweusepressurewire 临界病变或模糊病变多支病变串联病变弥散长病变左主干病变分叉病变支架内再狭窄介入术后再评估急性冠脉综合征 支架内再狭窄 50ISRlesions NamCW etal AJC2011 107 1783 29 Falsepositive FFR指导下的支架内再狭窄的干预 50ISRlesions 51 Falsenegative NamCW etal AJC2011 107 1783 FFR指导下的支架内再狭窄的干预 FFR指导下的支架内再狭窄的干预 NamCW etal