恶性高热ppt课件

恶性高热 昆医附二院麻醉科住院医生 马军 患者何某某 男 13岁 身高132cm 体重29kg 发现背部畸形2年 于2011年10月10日入我院骨科 三岁时患过 结核 无 先心病 病史 无药物过敏史 否认家族遗传病 病史 术前检查 正常血生化 血常规 凝血功能 免疫 超声心动图 肺功能 双下肢血管彩超 心电图 CT 脊柱先天侧弯畸形 以T10 T11椎体发育畸形 MRI 颈椎轻度反曲后凸 小脑扁桃体轻度下疝 颈椎下段轻度右偏 颈段椎管前后径窄 S形 脊柱侧弯畸形 影像学资料 麻醉前评估 可慢跑 上体育课吸空气 SpO295 能否施行麻醉 能实施麻醉 MET 7 临床心肺功能好 能实施麻醉 无先心病脊柱侧弯多和遗传有关大多并发心脏的先天性疾病如果有先心病严重程度权衡矫形手术和心脏手术的利弊 麻醉方案要点 监测ABP CVP T 吸入麻醉和呼吸参数监测麻醉管理要点容量治疗调控凝血功能 FFP TXA唤醒试验 右美托咪定术毕检查眼睛 术毕为什么要检查眼睛 俯卧位失明的危险因素俯卧位眼睛受压vascularriskfactorsthepreoperativepresenceofanemiaprolongedproceduresSubstantialbloodlossprolongedprocedurescombinedwithsubstantialbloodloss PracticeAdvisoryforPerioperativeVisualLossAssociatedwithSpineSurgeryAnesthesiology2012 116 274 85 预防失明的措施 15min检查眼睛是否受压血压不要长时间 65mmHg PracticeAdvisoryforPerioperativeVisualLossAssociatedwithSpineSurgeryAnesthesiology2012 116 274 85 诱导Fentany0 1mg Propofol65mg Rocuronium30mg维持Sevoflurane 0 5 0 7MAC Remifentanil800ug h Dexmedetomidine0 5ug kg hTXA100mg kgbolus 10mg kg hinfusion 9 30翻身俯卧位 09 50开始切皮10 05手术医生诉肌肉紧 不好暴露 Rocuronium10mgIV5min后手术医生再次抱怨肌松效果不好 Rocuronium10mgIV 效果仍不明显 突发情况 10 30HR115bpm EtCO250mmHg T37 0 ABP84 45mmHg CVP9mmHg Ppeak24cmH2O Pplat23cmH2O怎么处理 哮喘 听诊有无哮鸣音没有哮鸣音管道与气管导管有无打折或阻塞 钠石灰处理低血压 间羟胺过度通气 降低CO2 处理之后 10 38EtCO2 60mmHg T 38 3 HR130bpm ABP80 45mmHg 气道压不高冰袋物理降温10 42EtCO2 95mmHg T 39 0 HR140bpm ABP90 50mmHg 间羟胺泵注 气道压不高 病情变化 10 30HR115bpm EtCO250mmHg T37 0 ABP84 45mmHg 气道压不高过度通气10 38EtCO2 60mmHg T 38 3 HR130bpm ABP80 45mmHg 气道压不高冰袋物理降温10 42EtCO2 95mmHg T 39 0 HR140bpm ABP90 50mmHg 间羟胺泵注 Ppeak24cmH2O Pplat23cmH2O 大量出汗 发生了什么情况 恶性高热早期临床表现 代谢方面无法解释的呼末CO2升高 氧耗增加 混合性的酸中毒 呼酸并代酸 大量出汗皮肤斑疹 Recognizingandmanagingamalignanthyperthermiacrisis guidelinesfromtheEuropeanMalignantHyperthermiaGroupBritishJournalofAnaesthesia105 4 417 20 2010 恶性高热早期临床表现 心血管系统无法解释的心动过速心律失常 尤其是室性心律失常血压下降肌肉方面如果应用琥珀酰胆碱后可发生咬肌痉挛全身肌肉僵硬 Recognizingandmanagingamalignanthyperthermiacrisis guidelinesfromtheEuropeanMalignantHyperthermiaGroupBritishJournalofAnaesthesia105 4 417 20 2010 恶性高热诱发药物 所有挥发性麻醉药琥珀酰胆碱 高度怀疑恶心高热 恶心高热的鉴别诊断 麻醉深度和镇静镇痛不足感染或败血症通气不足或新鲜气体不足麻醉机故障过敏反应肾上腺嗜铬细胞瘤 甲状腺危象脑缺血神经肌肉疾病腹腔镜手术引起的呼末CO2升高成瘾性药物恶性精神安定药综合征 Recognizingandmanagingamalignanthyperthermiacrisis guidelinesfromtheEuropeanMalignantHyperthermiaGroupBritishJournalofAnaesthesia105 4 417 20 2010 立即处理 马上汇报主任 寻求帮助停止一切麻醉药物停止手术更换麻醉机给予速尿升压药物 输注冷液体冰袋降温空调降温冰水擦拭身体激素过度通气 处理措施尚有那些不足 恶性高热的治疗 一旦怀疑恶性高热要立即开始治疗 不应迟疑 随着恶性高热临床表现的变化 治疗也相应改变 Recognizingandmanagingamalignanthyperthermiacrisis guidelinesfromtheEuropeanMalignantHyperthermiaGroupBritishJournalofAnaesthesia105 4 417 20 2010 立即采取的措施 停用所有诱发药物高流量纯氧过度通气 正常通气量的2 3倍 启动紧急应急系统 寻求帮助改用全凭静脉麻醉通知外科医生并要求停止或延缓手术取下麻醉机上的挥发罐 不要浪费时间去更换螺纹管和麻醉机 Recognizingandmanagingamalignanthyperthermiacrisis guidelinesfromtheEuropeanMalignantHyperthermiaGroupBritishJournalofAnaesthesia105 4 417 20 2010 立即采取的措施 丹曲林2mg kgi v 20mg每瓶溶在60mlNS中 成年患者至少需要36 50瓶持续输注直至呼吸循环稳定最大剂量可能超过10mg kg 中国大陆没有 Recognizingandmanagingamalignanthyperthermiacrisis guidelinesfromtheEuropeanMalignantHyperthermiaGroupBritishJournalofAnaesthesia105 4 417 20 2010 监测 常规监测SpO2 ECG NBP EtCO2 ABP CVP 尿量监测体温使用较粗的套管针开通静脉 确保通畅中心静脉和动脉穿刺置管 留置尿管 Recognizingandmanagingamalignanthyperthermiacrisis guidelinesfromtheEuropeanMalignantHyperthermiaGroupBritishJournalofAnaesthesia105 4 417 20 2010 监测 抽血监测K CK 动脉血气分析 肌红蛋白 血糖检测肝肾功能和凝血功能检查是否有骨筋膜室综合症的体征至少在ICU或恢复室监测24小时 Recognizingandmanagingamalignanthyperthermiacrisis guidelinesfromtheEuropeanMalignantHyperthermiaGroupBritishJournalofAnaesthesia105 4 417 20 2010 对症处理 处理高热输注2000 3000ml4 液体体表降温 冷水浸湿的单子覆盖身体 冰袋放置于腋窝和腹股沟降温其它可用的降温方式T 38 5 时停止降温 Recognizingandmanagingamalignanthyperthermiacrisis guidelinesfromtheEuropeanMalignantHyperthermiaGroupBritishJournalofAnaesthesia105 4 417 20 2010 对症处理 处理高钾50 高糖50ml 50IU胰岛素输注 成人剂量 CaCl2 0 1mmol kgi v可考虑透析 Recognizingandmanagingamalignanthyperthermiacrisis guidelinesfromtheEuropeanMalignantHyperthermiaGroupBritishJournalofAnaesthesia105 4 417 20 2010 对症处理 处理酸中毒过度通气至CO2正常PH 7 2时给予NaHCO3i v Recognizingandmanagingamalignanthyperthermiacrisis guidelinesfromtheEuropeanMalignantHyperthermiaGroupBritishJournalofAnaesthesia105 4 417 20 2010 对症处理 处理心律失常给予成人胺碘酮300mgi v 3mg kg 1 持续心动过速给予 受体阻滞剂 如普萘洛尔 美托洛尔 艾司洛尔 Recognizingandmanagingamalignanthyperthermiacrisis guidelinesfromtheEuropeanMalignantHyperthermiaGroupBritishJournalofAnaesthesia105 4 417 20 2010 对症处理 保持尿量 2mg kg 1 h 1呋塞米0 5 1mg kg甘露醇1g kg液体以晶体液为主 Recognizingandmanagingamalignanthyperthermiacrisis guidelinesfromtheEuropeanMalignantHyperthermiaGroupBritishJournalofAnaesthesia105 4 417 20 2010 处理后病情转归 EtCO2 T缓慢下降循环平稳T38 0 停止降温EtCO2 52mmHg T 37 2 ABP 125 55mmHg 未用升压药 送入SICU 实验室检查 肌酸激酶820U L20 180肌红蛋白737ng ml12 76尿色深凝血功能正常三天后回病房 7天后出院 恶性高热后期症状 高钾血症体温快速升高血肌酸激酶异常升高血肌红蛋白异常升高尿色深 肌红蛋白尿所致 严重心律失