外科学精品教学尿路梗阻与课件

汕头大学医学院第二附属医院泌尿外科郑俊鸿 尿路梗阻与TURP 泌尿系梗阻 概念 尿路 自肾小管至尿道口的尿液引流排泄通道称为尿路 上尿路下尿路以输尿管膀胱开口为界 尿路梗阻 尿路任何部位的管腔狭窄或阻塞 以及神经肌肉功能障碍 都将影响尿液引流和排泄 造成尿液滞留 称之 分类 1 依梗阻性质 机械性梗阻和动力性梗阻 2 据梗阻部位 上尿路梗阻和下尿路梗阻 另外分为先天性与后天性 急性和慢性 完全性与不完全性等 病理生理 基本改变 梗阻以上的尿路扩张和腔内压增高 影响肾小球过滤 肾小管重吸收和分泌 以及尿液引流排泄 肾功能损害 急性完全性梗阻 肾实质萎缩和肾盂扩张不明显 慢性不完全性梗阻 肾实质萎缩变薄 肾盂容积增大 治疗原则 主要是 解除梗阻 防止感染和保护肾脏功能 着眼点在于解除梗阻 1 去除梗阻病因 2 尿路改道 肾积水 概念 尿液从肾脏排出受阻 肾内压增高 肾盂肾盏扩张和肾实质萎缩 称为肾积水 巨大肾积水的标准 成人超过1000ml 小儿超过24小时正常尿量 临床表现 1 因引起梗阻的原因不同而产生不同症状 2 腰部胀感 腹部包块 3 并发症的症状 a 感染b 结石 B超显示肾结石并积水 CT显示结石并肾积水 肾积水的诊断 1 B超为首选检查方法 2 造影 Ivp 逆行造影 穿刺造影 3 CT 4 内镜检查 5 肾功能检查 6 尿动力学检查 肾积水的治疗 治疗原则 去除病因 解除梗阻 1 病情允许 有明显病因 首选病因治疗 2 若病情不允许 则行肾造瘘 3 若为无功能肾 行肾切除术 前列腺增生 BenignProstaticHyperplasia 病因 不完全清楚 1 性激素代谢平衡失调学说 2 生长因子 内皮因子学说 3 细胞凋亡学说但有两点是明确的 1 年老 2 有功能的睾丸 太监无BPH 良性前列腺增生的高发性 青春期至30岁 前列腺增长较快 可每年增长1 6g 31 90岁每年增长0 4g60岁以上男性约有50 患BPH80岁以上患病者达到83 良性前列腺增生是泌尿外科最常见的疾病之一 病理 三种成分增生不一 纤维组织 腺体组织 平滑肌组织 前列腺增生主要发生在尿道周围腺体 而外周腺体受压萎缩 形成包膜 称为外科包膜 病理 发病基础 下尿路梗阻 又称膀胱流出道梗阻 BladderOutletObstructio 有机械性的 动力性的 在此基础上引起膀胱功能改变 代偿与失代偿 不稳定膀胱 形态上可见 小梁增生 假性憩室 之后引起上尿路扩张 双侧 肾功能损害 LUTS BPH的病生理 动力性梗阻 50 静力性梗阻 50 临床表现 1 刺激期 尿路刺激症状 尿频 夜尿增多 尿急 有的出现急迫性尿失禁2 代偿期 尿路梗阻症状 排尿无力 尿流缓慢 尿后滴沥 排尿等待 尿流中断 3 失代偿期 慢性尿潴留 充盈性尿失禁 4 并发症症状 尿路感染 膀胱结石 血尿 诊断 1 病史 年龄 2 临床表现 3 指诊 4 B超 5 尿动力学 6 PSA 经直肠前列腺指检 检查目的包括 1 了解前列腺的局部情况2 了解肛门括约肌情况 国际前列腺症状 I PSS 评分表 症状总评分 最大尿流率 Qmax 更重要 但不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低 因为存在很大的个体差异 且有容量依赖性 因而尿量在150 200ml时进行检查较准确 少于15ML S 说明排尿不畅 小于10ML S说明梗阻严重 要手术治疗 尿流率检查 正常膀胱颈 了解内容 膀胱镜 前列腺增生 以两侧叶为主 前列腺增生 以中叶和右侧叶为主 鉴别诊断 1 注意与前列腺癌鉴别 2 与其他原因引起的排尿困难鉴别 1 神经原性膀胱 2 尿道狭窄 3 膀胱颈硬化症 膀胱颈挛缩 4 膀胱癌 鉴别诊断 导致下尿路症状的疾病 下尿路症状 膀胱疾病 前列腺疾病 尿道疾病 其它 膀胱癌 前列腺癌 膀胱颈纤维化增生 泌尿系统感染 神经源性膀胱功能障碍 鉴别诊断 良恶性鉴别 急性尿潴留泌尿系感染膀胱憩室 膀胱结石肾积水血尿肾功能衰竭痔疮疝气 如不及时治疗 治疗不当 可能导致严重的并发症 缩小前列腺体积缓解症状 减轻梗阻预防远期合并症的发生 治疗目标 患者教育生活方式指导合并用药指导随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程 症状较轻 前列腺体积较小者 轻度下尿路症状 评分 的患者 以及中度以上症状 评分 同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待 等待观察 放任自流 适应证 内容 一 等待观察 阻滞剂 5 还原酶抑制剂 阻断交感神经活动 松弛前列腺和膀胱颈平滑肌 改善症状 增加尿流率 通过激素调节机制缩小前列腺体积 改善症状 增加尿流率 预防BPH进展 二 药物治疗 参考文献5 MichaelMarberger TheMTOPSstudy newfindings newinsights andclininalimplicationsforthemanagermentofBPH EruopeanUrology 2006 Supp5 628 633 三 外科治疗 常规手术 包括经尿道前列腺电切术 TURP 目前为治疗的 金标准 经尿道前列腺切开术 开放性前列腺摘除术 激光治疗 通过组织气化或凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的 疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术 经尿道前列腺激光气化术 经尿道前列腺激光凝固术等 其它治疗 前列腺支架 经尿道微波热疗 经尿道针刺消融术等 经尿道前列腺电切术 TURP 四 其它治疗 微波 射频前列腺支架 气囊扩张 高能聚焦超声 反复尿潴留 至少在一次拔管后不能排尿 反复血尿 5 还原酶抑制剂治疗无效 反复泌尿系感染 膀胱结石 继发性上尿路积水 伴或不伴肾功能损害 重度BPH患者 下尿路症状明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗 尤