gerd按需治疗研究进展 ppt课件

GERD按需治疗研究进展 季锋李治仝郑州大学第一附属医院介入科 胃食管反流中心 目录 目录 GERD定义 胃食管反流病 gastroesophagealrefluxdisease GERD 系指胃肠内容物反流入食管 引起不适症状和 或 并发症的一种疾病 林三仁等 中国胃食管反流病共识意见 胃肠病学 2007 12 4 p 233 239 GERD分类 林三仁等 中国胃食管反流病共识意见 胃肠病学 2007 12 4 p 233 239 6 2 5 77 20 00 ChenM etal ScandJGastroenterol 2005 40 7 759 767LockeGR etal Gastroenterology1997 112 1448 56 林三仁 等 胃肠病学20072 4 233 9 至少每周一次烧心和 或 反流的发生率 胃食管反流病 GERD 患病情况 胃食管反流症状发生率高 7 反流症状显著降低生活质量 本研究共纳入18000例人群 来自中国北京 上海 广州 西安与武汉5所城市 患者根据需要填写总体情况量表与中国版的反流疾病量表 RDQ 其中反流症状的定义为可见烧心和 或反流症状 中 重度烧心和 或反流症状是指每周发生至少1天 Wang R etal Impactofgastroesophagealrefluxdiseaseondailylife theSystematicInvestigationofGastrointestinalDiseasesinChina SILC epidemiologicalstudy HealthandQualityofLifeOutcomes 2010 8 1 p 128 反流症状对中国人群健康相关生活质量 HRQoL 的影响 SF 36评分 8 1 QuigleyEM EurJGastroenterolHepatol2001 13 suppl1 S13 S182 胡品津 非糜烂性反流病研究的现状 中华消化杂志 2005 25 1 p 54 9 60 35 5 北京 上海地区抽样调查结果显示 在GERD患者中 NERD占67 非糜烂性反流病 NERD 常见 国外数据显示 在GERD患者中 NERD占60 9 目录 GERD发病机制 反流物与GERD 攻击因子胃酸即HCl 胃液pH0 9 1 5胃蛋白酶 1 水解含Phe或Tyr的肽腱 产生大分子多肽 2 最适pH2 3 pH 6不可逆变性 胆汁 GERD发病机制 新观点 免疫介导的炎症反应致损伤 传统观点 化学性腐蚀直接致损伤 反流物与GERD 致病作用 传统观点 化学性腐蚀直接致损伤 损伤由粘膜层向粘膜下层发展 RhondaF SouzaBiochemSocTrans 2010April 38 2 348 352 反流物与GERD 致病作用 新观点 免疫介导的炎症反应致损伤 损伤由粘膜下层向粘膜层发展 RhondaF SouzaBiochemSocTrans 2010April 38 2 348 352 目录 胆汁与GERD 胆汁成分 胆汁与GERD 胆汁成分 胆汁酸初级胆汁酸 肝 胆酸CA 鹅去氧胆酸CDCA次级胆汁酸 肠 脱氧胆酸DCA 石胆酸LCA生理状态小肠内2 游离胆汁酸98 结合胆汁酸 甘氨酸 G 牛磺酸 T 脱羟 脱羟 胆汁与GERD 胆汁反流机制 类型引起反流的机制后果DGRSO功能紊乱十二指肠逆向蠕动增加致DGRPS关闭不全或持续开放导致DGR胃十二指肠动力减弱和不协调返流物在胃内时间延长高位肠道梗阻肠腔内压升高 引起DGR腹内压上升其他因素 如恶心和呕吐肠腔内压升高 引起DGR手术 胃大部切除术后肠胃共腔 引起DGRDGERLESP低下导致DGR和DGERTLESR频繁发生导致DGR和DGER腹内压上升引起跨膈压差增大导致DGR和DGER食管体部清除降低容易损害食管黏膜UES屏障降低导致食管气道反流胃排空减慢容易引起DGR和DGER贲门食管手术后LES屏障消失 胃食管共腔肠食管吻合术PS和LES屏障消失 肠食管共腔 胆汁与GERD 胆汁反流广泛存在 79 的糜烂性食管炎患者存在胆汁反流 Hirano I andJ E ACGPracticeGuidelines EsophagealRefluxTestingr AmJGastroenterol 2007 102 3 p 668 85 胆汁与GERD G 胆汁酸为主 KauerWKetal Compositionandconcentrationofbileacidre uxintotheesophagusofpatientswithGERD Surgery1997 122 874 81 胆汁与GERD K R McQuaid etal AlimentPharmacolTher2011 34 146 165 胆汁与GERD 评价GERD患者食管内胆汁酸浓度的研究表明 食管内胆汁酸浓度GERD患者 无症状对照RE及BE患者 NERDLA C D级 LA A B级饭后及卧位更明显 K R McQuaid etal AlimentPharmacolTher2011 34 146 165 胆汁与酸混合反流损伤更重 GadEl Hak N A etalBilerefluxmeasurementanditscontributiontotheseverityofrefluxesophagitis SaudiJGastroenterol 2007 13 4 p 180 6 暴露于胆汁和胃酸的时间愈长 病变愈重 Gastroenterology 1996 111 5 p 1192 9 pH 4及胆红素吸收值 0 14U的总时间 胆汁与GERD 致病作用 K R McQuaid etal AlimentPharmacolTher2011 34 146 165 胆汁与GERD 促肠化 胆酸促进肠化基因表达 在BE中尤为显著 K R McQuaid etal AlimentPharmacolTher2011 34 146 165 胆汁与GERD 促肠化 K R McQuaid etal AlimentPharmacolTher2011 34 146 165 在正常及癌细胞系继发性胆汁酸刺激作用上调Cdx2基因 这些实验支持胆汁酸在Barrett食管的致病机制中的作用 食管腔内胆汁酸的存在可能刺激与Barrett食管肠化相关基因Cdx2基因的表达 DCA 脱氧胆酸 CDC 鹅去氧胆酸 酸和 或胆汁酸的刺激可以通过甲基化激活人类Cdx2的表达 食管鳞状上皮细胞异位Cdx2的表达可能与食管肠化有关 胆汁与GERD 现有研究的局限性 关于胆汁酸在GERD发病中所起作用的相关研究在实验设计等方面存在明显异质性 难以用单一标准评价各研究结果考虑到应用PPI治疗患者pH 4会增加游离胆汁酸的溶解度其致病作用可能显现 而目前体外研究多以结合胆汁酸为刺激物 未来研究实验设计应予注意 K R McQuaid etal AlimentPharmacolTher2011 34 146 165 目录 角化鳞状上皮 粘膜防御修复层次 上皮层屏障 粘膜血流 免疫细胞 炎症反应修复重建因子 FigurefromGastroenterology 2009Nov 137 5 1776 84 理想的黏膜保护剂应做到攻防并举 Tarnawski A S etal AntacidtalcidactivatesingastricmucosagenesencodingforEGFanditsreceptor Themolecularbasisforitsulcerhealingaction JPhysiolParis 2000 94 2 p 93 8 目前常用黏膜保护剂的作用特点 1 朱国琴 施瑞华 胃粘膜保护剂的研究进展 国际消化病杂志 2006 5 311 32 姒健敏 胃黏膜保护剂的药理作用和应用评价 中华医学杂志 200787 42 500 3 铝碳酸镁 1 NBejoy Hydrotalcitetheclaythatcures Rsonance 2001 Feb 57 61 2 TSalifoglou etal AluminumMetallotherapeutics Metallotherapeuticdrugsandmetal baseddiagnosticagents 2005 71 73 3 WKurtz etal TheeffectofpHandamountofantacidsonbileacidbindinginaquasi naturalrefluxmilieu ZGastroenterol 1991May 29 5 237 241 基本层发挥吸附作用吸附带负电荷的蛋白成分 如胃蛋白酶 幽门螺杆菌分泌的细胞毒素 胆汁酸成分等附着在因粘膜受损部位 促进粘膜修复 发挥粘膜保护作用 中间层具有缓冲作用 长时间维持胃内pH 4防止过酸时胃蛋白酶活性增强 过碱时引起酸反跳在粘膜表面形成粘液 碳酸氢盐屏障 增强粘膜防御因子 铝碳酸镁 层状晶格结构释出OH 即刻中和胃酸 维持胃液PH3 5生理范围1层状晶格结构吸附胆汁酸 避免游离胆汁酸接触和损伤黏膜2 1 Lin M S P Sun andH Y Yu Evaluationofbufferingcapacityandacidneutralizing pHtimeprofileofantacids JFormosMedAssoc 1998 97 10 p 704 10 2 许国铭主编 胆汁反流相关性疾病 上海科学技术出版社 2002 P93 LambrechtN etal Gut1993 34 329 337 铝碳酸镁服用8小时后给予无水酒精 黏膜损伤指数比盐水预处理组下降约60 铝碳酸镁服用16小时后给予无水酒精 黏膜损伤指数仍下降40 损伤指数下降 达喜服用后灌注无水酒精时间 小时 铝碳酸镁 无水酒精 胃黏膜保护作用持续至服用8 16小时后 铝碳酸镁黏膜保护作用持续至服用16小时后 铝碳酸镁快速缓解GERD烧心 反酸等症状 本研究为公开 随机 平行对照研究 共纳入53例经内镜确诊的0 1级GERD患者 其中26例服用铝碳酸镁 1000mg 27例服用法莫替丁 10mg 结果 GERD患者服用铝碳酸镁10分钟后 烧心 腹痛以及反酸等不适症状可迅速缓解 持续45分钟 明显优于法莫替丁 MedSciMonit 2007 13 1 CR44 49 铝碳酸镁治疗反流性食管炎的多中心临床观察 一项多中心随机对照临床研究 铝碳酸镁多中心临床协作组 铝碳酸镁治疗反流性食管炎的多中心临床观察 中华内科杂志 2001 40 l2 p 819 22 铝碳酸镁治疗RE 多中心临床观察 铝碳酸镁显著减少食管胆汁反流 铝碳酸镁多中心临床协作组 铝碳酸镁治疗反流性食管炎的多中心临床观察 中华内科杂志 2001 40 l2 p 819 22 多中心临床观察 铝碳酸镁缓解RE和奥美拉唑无差异 P 0 05 铝碳酸镁多中心临床协作组 铝碳酸镁治疗反流性食管炎的多中心临床观察 中华内科杂志 2001 40 l2 p 819 22 铝碳酸镁治疗RE 44 铝碳酸镁治疗组大鼠胃液总胆酸含量及食管粘膜损伤指数明显降低 胃液总胆酸含量 mol l 食管粘膜损伤指数指数 王天才 等 铝碳酸镁对反流性食管炎大鼠食道粘膜的保护机制研究华中科技大学学报 医学版 200332 2 171 7 n 12 n 12 n 12 n 12 P 0 01 P 0 01 NERD的治疗目标 1 林三仁 等 中国胃食管反流病共识意见 胃肠病学 2007 12 4 233 2392 Havelund T etal Qualityoflifeinpatientswithheartburnbutwithoutesophagitis effectsoftreatmentwithomeprazole AmJGastroenterol 1999 94 7 p 1782 9 对于NERD患者而言 缓解症状 提高生活质量显得尤为重要2 GERD的治疗目标为缓解症状治愈食管炎提高生活质量预防复发和并发症1 中国胃食管反流病共识意见 2006 初始治疗目标 维持治疗目标 45 仅在出现症状时用药 症状缓解后即停药 亚太地区胃食管反流病的处理共识 胃肠病学2008 13 7 411 36 按需治疗是NERD治疗的可行策略 按需治疗是NERD患者适当的现行治疗策略 亚太地区胃食管反流病的处理共识指出 46 按需治疗改善NERD患者的生活质量 按需治疗可改善NERD及轻度食管炎患者的HRQoL 一项开放的观察性研究评价了按需治疗对GERD患者健康相关生活质量 HRQoL 及患者满意度的影响 共纳入17例NERD及38例轻度食管炎的GERD患者 分别予雷贝拉唑20mg d治疗4周和8周 症状缓解或食管炎愈合后进入按需治疗 Ponce J etal On demandtherapywithrabeprazoleinnonerosiveanderosivegastroesophagealrefluxdiseaseinclinicalpractice effectiveness