医学第三章外眼病结膜炎

结膜疾病 五官科教研室 教学目的和要求 1 掌握结膜炎的临床表现 检查及诊断方法和防治原则 2 掌握沙眼分期 诊断 后遗症与并发症 熟悉后遗症及并发症的处理和沙眼的鉴别诊断3 熟悉各种常见结膜炎的病因 鉴别诊断和治疗 4 熟悉翼状胬肉的诊断和治疗 结膜炎 conjunctivitis 总论 结膜 覆盖于眼睑后及眼球前面质地透明的粘膜富含神经和血管 结膜是一层薄而透明的组织 覆盖在眼睑后面和眼球前面 有保护眼球的作用1 睑结膜紧帖于睑板后面不能推动2 球结膜覆盖在眼球前部 容易因水肿或出血而隆起3 穹隆部结膜睑结膜和球结膜的移行部分结膜囊由结膜形成的囊状间隙 结膜的组织解剖与生理特点 睑结膜 结膜囊 穹隆部结膜 1 2 3 7 上睑结膜 下睑结膜 球结膜 下穹隆部结膜 上穹隆部结膜 球结膜 1上眼睑2下眼睑3泪腺 角膜 7结膜囊示意图 球结膜 白睛表层为球结膜里层为巩膜 结膜大部分表面暴露于外界 易受外界微生物及环境因素的损伤 结膜囊内适当的温度和湿度 适合细菌生长 防护机制 泪液 正常菌群 淋巴 结膜炎是眼科最常见的疾病 细菌性病毒性其它 真菌 寄生虫 病因 其他原因 免疫反应性 内源性 邻近组织炎症蔓延 结膜炎分类 病因 感染性 免疫性 化学性 病程 超急性 急性 亚急性 慢性形态学 乳头性 滤泡性 膜性 症状 异物感 灼热感 发痒及流泪 波及角膜时出现眼痛 畏光 流泪 体征 结膜充血 结膜炎最基本的体征睑结膜充血为弥漫性球结膜充血为鲜红色 可弥漫 也可局限于某一部位 可伴结膜水肿 临床表现 浅层结膜血管的充血状态 深层前睫状血管的充血状态 以穹隆部最显著 以角膜周围最显著 鲜红 紫红 血管呈网状 粗而弯曲 互相吻合 压迫褪色 可随结膜移动 见于结膜疾病 血管细直 不分支 不吻合 压迫不褪色 不随结膜移动 见于角膜 虹膜睫状体 巩膜疾病及青光眼 可消失 不可消失 衣原体性结膜炎 衣原体是介于细菌与病毒之间的微生物 归于立克次纲 衣原体目 它寄生于细胞内 并形成包涵体 沙眼衣原体可引起沙眼 包涵体性结膜炎和性病淋巴肉芽肿性结膜炎 沙眼 沙眼是由沙眼衣原体所引起的一种慢性传染性角膜结膜炎 偶有急性发作 然后进入慢性过程 因其在睑结膜表面形成粗糙不平的外观 形似沙粒 故名沙眼 此病目前在亚非地区发展中国家仍为主要致盲眼病 一 定义 二 病因 早在1907年在沙眼患者的结膜上皮内即已发现了包涵体 但直到1956年才由我国汤飞凡 张晓楼等人首次利用鸡胚分离出沙眼病原体 沙眼病原体为衣原体的一种 简称沙眼衣原体 其抗原型有12种 其中A B C或Ba抗原型引起沙眼 原发感染使结膜组织对沙眼衣原体致敏 再遇沙眼衣原体时 可引起迟发超敏反应 这可能是沙眼急性发作的原因 是重复感染的表现 沙眼衣原体是一类在细胞内寄生的微生物 大小约250 450nm 衣原体不耐热 在室温下迅速丧失其传染性 加温至50 30分钟即可将其杀死 但是衣原体耐寒 70 下能存活数年 含有沙眼衣原体的分泌物是通过手指 洗脸用水 毛巾 面盆 玩具用及公共场所用具等媒介传播给健康人 不良的卫生习惯及拥挤的居住条件都是沙眼的传播因素 传播 三 临床表现 潜伏期5 14天 双眼患病 多发生于儿童或少年期 轻的沙眼可以完全无自觉症状或仅有轻微的刺痒 异物感和少量分泌物 重者因后遗症和并发症累及角膜 有畏光 流泪 疼痛等刺激症状 自觉视力减退 沙眼衣原体主要侵犯睑结膜 首先侵犯上睑的睑板部上缘与穹窿部 以后蔓延至全部睑结膜与穹窿部 最后以瘢痕形成而告终 急性期 症状明显 刺痒 异物感畏光 流泪 疼痛等刺激症状慢性期 1 2个月后沙眼可以完全无自觉症状或仅有轻微的刺痒 异物感和少量分泌物 体征 充血及血管模糊乳头肥大滤泡增生角膜血管翳瘢痕形成 由于血管扩张 结膜上皮下有弥漫性的淋巴细胞及浆细胞等慢性炎细胞浸润 使透明的结膜变得混浊肥厚 血管轮廓不清 呈一片模糊充血状 1 充血及血管模糊 EXIT 睑结膜充血 2 乳头肥大 睑结膜面粗糙不平 呈现无数的线绒状小点 是由扩张的毛细血管网和上皮增殖而成 EXIT 3 滤泡增生 为沙眼早期诊断依据之一 由局限的淋巴细胞聚集而成 呈灰黄色半透明胶状扁球形隆起 大小不等 排列不整齐 易被压破 挤出胶样内容 如滤泡过度增殖 可互相融合成条状 滤泡多出现在上睑和上穹窿部结膜 而下睑和下穹窿部则比较少见 EXIT 滤泡 结膜乳头与滤泡的鉴别 乳头 4 角膜血管翳 为沙眼早期诊断依据之一 在结膜发生病变的同时 新生血管伸入的角膜上皮与前弹力层之间 是角膜上皮对沙眼衣原体的一种组织反应 称为角膜血管翳 随病情进展 血管翳侵及的角膜表面呈灰白色混浊 当上方血管翳向下越过瞳孔区时 角膜其他方向亦都长出血管翳向中央进行 布满整个角膜 细胞浸润严重时 可形成肥厚的肉样血管翳 严重影响视力 EXIT 沙眼性角膜血管翳 位于角巩缘末梢分叉 角膜血管翳的分级方法 血管翳 血管翳 血管翳 血管翳 5 瘢痕形成 当沙眼进行数年甚至数十年 滤泡 乳头将发生破溃或坏死 形成瘢痕 这标志着病变已进入退行期 此时不再具有传染性 但严重的并发症和后遗症常使视力减退 甚至失明 EXIT 疤痕 四 诊断依据 1979年中华医学会眼科学会制定沙眼的诊断依据1上穹窿部和上睑结膜血管模糊充血 乳头增生或滤泡形成 或二者兼有2用放大镜或裂隙灯角膜显微镜检查可见角膜有血管翳3上穹窿部和上睑结膜出现瘢痕4结膜刮片找到沙眼包涵体在第1项的基础上 兼有其他3项中任何1项 可诊断为沙眼 沙眼临床分期 期 进行期 上穹窿部和上睑结膜有活动病变 结膜血管模糊 充血 乳头增生 滤泡形成 并有角膜血管翳 期 退行期 结膜有活动病变 同时出现瘢痕 期 完全结疤期 结膜仅有瘢痕 而无活动病变 期沙眼按病变严重程度又分为轻 中 重三级轻 1 3以下中 1 3 2 3重 2 3 轻 重 中 重 根据活动病变占上睑结膜的总面积 根据活动性病变 乳头和滤泡 占上睑结膜总面积的多少 分为轻 中 重 三级 1 3者为 占1 3 2 3者为 占2 3以上者为 分级的标准 并发症与后遗症 1 睑内翻及倒睫2 上睑下垂3 睑球粘连4 实质性角结膜干燥症5 慢性泪囊炎6 角膜混浊 1 睑内翻及倒睫 左下睑内翻倒睫女90岁 3 睑球粘连 4 实质性结膜干燥症 5 慢性泪囊炎 6 角膜混浊 五 治疗 1 局部治疗1 滴眼药液 0 1 利福平眼药水 0 5 氯霉素眼药水0 1 酞丁安眼药水 0 5 新霉素眼药水15 磺胺醋酰钠眼药水选1 2种点眼 每日4 6次 2 涂眼药膏 睡前涂金霉素或四环素眼膏 2 全身治疗 急性期或严重沙眼 除局部用药外 口服四环素或强力霉素或红霉素等共用3 4周 3 手术治疗 1 海螵蛸棒磨擦法 适应症 沙眼滤泡乳头增生者方法 将海螵蛸磨制成直径1 5cm 长3 5cm 棒端呈葵花子状 消毒后 取出待干备用术眼点0 5 地卡因表麻 以左手翻开上下眼睑 充分暴露穹窿部 右手持海螵蛸棒 轻快的摩擦睑内颗粒 以渗血为度 术毕滴滴眼液 操作时应注意消毒 磨擦时法不可太重 切不可损伤角膜 病变严重而且广泛时 可分期分段进行磨擦 相隔7天施行一次 2 滤泡压榨术 适应症 沙眼滤泡较多者方法 点0 5 1 地卡因表麻操作者左手分别翻转上 下眼睑暴露睑结膜病变处用消毒之小锋针刺破滤泡 挤出胶样内容物术毕用抗生素眼水点眼 操作时须注意消毒 勿损伤角膜 3 并发症治疗 眼珠干燥 点人工泪液倒睫拳毛 行睑内翻矫正术泪囊鼻腔吻合术睑球分离角膜移植 预防知识 开展沙眼的防治宣传 进行群众性的普查与防治加强公共场所卫生管理工作 服务性行业的洗脸用具 必须严格消毒 以免交叉感染搞好环境和个人卫生 提倡一人一巾 提倡流水洗脸 养成经常洗手 不用手揉眼的良好卫生习惯患者的洗脸用具要与健康人分开使用 急性细菌性结膜炎 一 定义 为细菌引起的结膜炎的总称 特点 具有传染性和流行性主要特征 结膜充血 大量分泌物预后好 但失治误治 角膜病变 分类 急性卡他性结膜炎 红眼 火眼淋菌性结膜炎 脓漏眼注 是一种传染性极强破坏性极大的超急性化脓性结膜炎白喉杆菌性结膜炎 二 病因及发病机制 急性卡他性结膜炎 接触传播肺炎双球菌 流感嗜血杆菌传播途径 患眼 手 物品 手 健眼患眼 水 健眼淋菌性结膜炎 脓漏眼淋球菌感染传播途径 成人 生殖器 眼接触感染新生儿 母体产道白喉杆菌性结膜炎 三 临床表现 一 健康史二 症状与体征 急性卡他性结膜炎 潜伏期 1 2天 病程 约14天 症状 眼眵多 灼热 刺痒 异物感 流泪2 全身 发热等 眼部检查 眼睑 高度红肿结膜形态与充血特点 1睑球结膜充血 颜色鲜2有出血点或出血斑3 睑结膜面有灰白色的假膜 抹去时有轻微出血但结膜组织无破坏 应与白喉假膜鉴别 角膜 透明 眼睑红肿 睑结膜充血 睑结膜面灰白色假膜 抹去时有轻微出血 但结膜组织无破坏 睑结膜面灰白色假膜 抹去时有轻微出血但结膜组织无破坏 并发症 角膜点状浸润角膜溃疡 浅层点状角膜炎 淋菌性结膜炎 脓漏眼的定义 脓漏眼是以发病急剧 眼睑及结膜高度红赤壅肿 眵多如脓 易引起角膜生翳溃损为主要特征的眼病 脓漏眼的临床表现 潜伏期短 10小时至2 3天不等眼内灼热疼痛 眵多如脓 羞明 流泪 以眼睑高度水肿 大量脓性分泌物 短期角膜溃烂 严重者角膜穿孔为临床特点 临床分期 潜伏期浸润期脓漏期恢复期 并发症 角膜浸润 溃疡 穿孔 脓漏眼的诊断依据 有淋病史或接触史 新生儿患者 其母有淋病性阴道炎 胞睑及结膜高度红赤壅肿 大量脓性眼眵 分泌物或结膜上皮细胞刮片发现淋球菌 四 治疗措施 1 结膜囊冲洗2 滴用抗生素眼药水3 指导全身用药 预防知识 保持局部清洁 禁遮盖和热敷搞好环境和个人卫生 提倡一人一巾 提倡流水洗脸 养成经常洗手 不用手揉眼的良好卫生习惯患者的洗脸用具要与健康人分开使用做好消毒隔离 防止发生交叉感染 病毒性结膜炎 特点传染性强 可引起大规模的流行 注 世界各地引起过多次大流行 好发于夏秋季潜伏期短不合并角膜症状者预后好 病因及发病机制 病毒性结膜炎流行性角结膜炎 腺病毒8 19 29 37流行性出血性结膜炎 肠道70病毒传播途径 患眼 手 物品 手 健眼患眼 水 健眼 流行性出血性结膜炎 潜伏期 1 2天 病程 7 14天 症状 1 灼热 刺痒 异物感2 胶粘脓样分泌物 睁眼困难 眵多泪少 3 视力不受影响 眼部检查 眼睑 中度红肿结膜形态与充血特点 1睑球结膜充血 颜色鲜红2有出血点或出血斑3睑结膜血管模糊4常有滤泡角膜 透明 球结膜充血 睑结膜充血 流行性角结膜炎 潜伏期 5 12天 病程 数周至数年或更长 10 45天 症状 1 流泪 异物感2 粘泪多 脓样分泌物 泪多眵少 3 角膜炎时怕光 影响视力4 耳前淋巴结肿大 压痛 眼睑 轻度或中度红肿结膜形态与充血特点 1 睑结膜轻度至中度充血 球结膜充血颜暗较红 2角膜症状出现时有轻度睫状充血 一般在发病1 2周后出现 角膜 早期透明 7 10天出现角膜炎时点状浸润 愈后留下点状翳膜 浅层点状角膜炎 角膜点状混浊 荧光染色阳性 治疗措施 1 冲洗结膜囊 1 2次 日 0 9 氯化钠液2 黄连液2 鱼腥草液等 2 抗病毒类滴眼液病毒唑滴眼液无环鸟苷滴眼液鱼腥草滴眼液3 点翳形成后珍珠末珍珠层粉 注意事项1 禁忌包眼2 禁忌用眼药膏涂眼 预防 本病传染性强 传染途径多由患眼分泌物直接或间接接触健康人的眼内而发病 要切实做的预防工作 治疗前 治疗后 呼吁社会重视环保 美化环境 保护生态环境平衡外 还要重视改善居住环境 房前屋后 栽种花草树木 室内设计宜光线充足 空气流通 家具墙壁色调要柔和 避免对视觉产生不良刺激适时到青山绿水处 登高望远 呼吸清新空气 对结膜炎的防治颇有裨益 表5 5常见结膜炎的鉴别表 变性结膜炎 翼状胬肉 一 定义睑裂区增殖变性的球结膜侵袭到角膜上 成三角形 行似翼状 故称 双眼多见 多发于鼻侧 中老年人多见 户外工作者多见 翼状胬肉 二 病因 原因不明 可能与风沙 烟尘 阳光 紫外线等长期刺激有关 多发生于室外工作者 病理 结膜上皮下纤维血管组织增生和胶原纤维变性 角膜的前弹力层由于纤维血管的侵入而破坏 经常有轻度的炎症性改变 三 临床表现 自觉症状初起无明显的自觉症状 或眼感痒涩 当胬肉向角膜中央时展时 可引起散光 若遮盖瞳孔 则将严重影响视力 肥厚挛缩的胬肉可限制眼球运动 进展期 痒涩加重 流泪生眵 静止期 痒涩不显 临床表现 眼部检查头部 颈部和体部 进展性静止性 睑裂部球结膜充血肥厚 形成一三角形带有血管组织的胬肉 多发生于鼻侧 伸向角膜时 可侵及前弹力层及浅层基质 胬肉本身可分为三部分 在角膜的尖端为头部 跨越角膜缘的为颈部伸展在巩膜表面的宽大部分为体部 眼部检查 进行期与静止期 进行性 头部隆起 前端浸润 体部充血肥厚 色红进行性生长静止性 头部平坦 体部菲薄 充血不明显 色淡 静止不发展 角膜有溃疡或烧伤后球结膜与角膜发生粘连称为假性翼状胬肉 它可发生在角膜缘的任何方向 是静止性 仅头部与角膜粘连 睑裂斑 鉴别 四 治疗措施 1 静止期 无症状不必治疗 当有炎症刺激时可点0 25 氯霉素与0 5 可的松眼药水 夜晚可涂四环素可的松眼膏 2 进行期 一般先采用以上药物治疗 如影响视力应作手术治疗 手术后有5 20 的复发率 术后防止复发 可点1 2000噻替哌液 0 5 可的松液 或用丝裂霉素液 0 2mg ml 4次 天 8周 术后 射线照射 翼状胬肉切除术