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NeuroICU患者各系统功能评价 丁则昱李朝霞谭颖张倩2012 3 2 内容提要 背景各系统功能评价汇总讨论 讨论意见 角色转变 消防员 预判 角色转变 消防员 预判 监护室工作 目前存在的问题即将发生的问题即将发生的问题是重中之重 休克的类型 低血容量性休克感染性休克心源性休克 低血容量性休克 有效血容量不足容量负荷实验 Loadingtest 血流动力学变化低排高阻前负荷 CO BP SVR 外周血管阻力 容量负荷试验 方法30分钟内输入500ml晶体液或250ml胶体液 观察HR和BP的变化结果容量不足HR CVP不变 BP 心功能不全HR CVP BP不变 感染性休克 1 有明确的感染 2 有SIRS存在 3 血压低收缩压低于90mmHg较原基础值下降的幅度超过40mmHg至少lh血压依赖输液或药物维持 4 有组织灌注不良的表现如少尿 30ml h 超过1h 有急性神志障碍感染 全身脏器功能的改变 摘自中国2006成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 SIRS 全身炎症反应 符合以下内容2种或2种以上 1 体温 38 或90次 min 3 呼吸频率 20次 min 或PaCO212 10E9 L或10 摘自中国2006成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 休克前期的表现 机体处于代偿阶段血压正常 脉压减少尿量减少脉搏较前增快精神紧张 烦躁皮肤苍白 四肢湿冷 摘自万献尧 实用危重症医学 心功能评价 慢性心衰急性心衰急性肺水肿心源性休克危及生命严重程度分级 killip分级 急性肺水肿分期 发病期肺门影增大间质性肺水肿期双肺哮鸣音肺泡内水肿粉红色泡沫痰休克期血压下降临终期 摘自万献尧 实用危重症医学 急性心衰killip分级 I级无心力衰竭 无心脏失代偿的临床体征 级心力衰竭诊断标准 罗音 S3奔马律 肺静脉高压 肺充血 下半部肺野有湿罗音 级严重心力衰竭症状明显的肺水肿 整个肺野有湿罗音 级心源性休克 摘自王吉耀内科学 急性心衰的病因及诱因 病因心肌损害心脏负荷过重机械性瓣膜 心包 心室壁诱因感染输液过多 过快贫血心律失常冠脉缺血电解质紊乱 摘自万献尧 实用危重症医学 PICCO适应症 需要心血管功能和循环容量监测休克ARDS急性心功能不全严重创伤肺动脉高压 摘自万献尧 实用危重症医学 心律失常 心电图异常心肌酶脑心综合征岛叶 丘脑病变每日监测心电图 呼吸系统 呼吸衰竭气管插管呼吸机通气肺栓塞ARDS 呼吸监护内容 脉搏氧饱和度呼吸运动血气分析呼吸机参数 摘自万献尧 实用危重症医学 呼吸运动 呼吸频率和深度胸式呼吸 腹式呼吸三凹征呼吸节律 呼吸衰竭 血气分析 I型 PaCO250mmHg 摘自王吉耀内科学 呼吸机参数监测 肺顺应性气道阻力气道压力呼吸中枢驱动力P0 1 肺顺应性 胸廓及肺扩张的程度作用监测病情变化判断肺疾病的严重度判断脱机 25ml cmH2O 气道阻力 气体在呼吸道内流动的阻力意义了解气道功能 如阻塞性肺病评估湿化 滤网对气道的影响观察支气管扩张药疗效选择通气方式判断脱机 气道压力 气道阻力和吸入气流速决定直接反应呼吸道阻力和肺顺应性 呼吸中枢驱动力P0 1 膈肌发生收缩时需要的神经兴奋强度评估呼吸中枢功能的方法撤机指征正常值 2 4cmH2O 气管插管指证 患者自主呼吸突然停止 不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者 不能自主清除上呼吸道分泌物 胃内容物返流或出血随时有误吸者 存在有上呼吸道损伤 狭窄 阻塞 气管食管瘘等影响正常通气者 急性呼吸衰竭 摘自机械通气临床应用指南 2006 困难气道评估 困难气管插管史查体开口度 3cm牙列下颌骨长度 9cm舌咽部结构甲颌间距 6cm颌胸间距 12 5cmX线喉镜 困难气道的评估与临床相关性研究进展 2009 安徽医药 困难气道评价表 困难气道的评估与临床相关性研究进展 2009 安徽医药 2为困难气道 困难气道 总结 困难插管史视野暴露欠佳张口困难上切牙长下颌短 呼吸机通气指征 经积极治疗后病情仍继续恶化意识障碍呼吸形式严重异常呼吸频率 35 40次 分或 6 8次 分节律异常 自主呼吸微弱或消失血气示严重通气和氧合障碍PaO2 50mmHgPaCO2进行性升高pH动态下降 摘自万献尧 实用危重症医学 肺栓塞诊断 症状 呼吸困难和胸痛体征 呼吸系统体征 呼吸增快 紫绀 肺部湿罗音或哮鸣音 胸腔积液体征 循环系统体征 心动过速 血压变化检查 D D升高心电图变化胸片超声心动 摘自王吉耀内科学 肺栓塞易患因素 先天性获得性高龄 既往DVT病史或DVT家族史恶性肿瘤严重创伤脓毒症手术制动机械通气留置中心静脉 尤其是股静脉 导管血液净化治疗使用避孕药或雌激素 摘自万献尧 实用危重症医学 ARDS 急性起病氧合指数 Pa02 Fi02 200mmHg正位x线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉嵌顿压 18mmHg 或无左心房压力增高的临床证据 摘自急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南 2006 神经系统 颅高压 脑疝缺血事件出血事件癫痫 颅高压和脑疝 严重脑损伤不是颅高压所致而是颅内组织移位造成脑疝 摘自ALLANH ROPPER 神经危重症监护 脑疝的主要类型 大脑镰下疝钩回疝小脑扁桃体疝小脑幕切迹疝 早期脑疝的识别 瞳孔散大颞叶钩回压迫动眼神经小脑幕上的中脑水平移动 神经根受牵拉影像学组织位移脑干 脑池消失库欣氏反应 摘自ALLANH ROPPER 神经危重症监护 库欣氏反应 心率慢 血压高 呼吸表浅下位脑干受压幕上占位后颅窝占位小脑梗死心脏骤停前 出现高血压 摘自ALLANH ROPPER 神经危重症监护 颅内压监测的适应症 强适应症严重脑外伤GCS40收缩压 90疼痛刺激出现异常姿势motorposturing可能适应症SAH伴脑积水其他代谢性昏迷缺氧性脑病中枢神经系统感染 摘自万献尧 实用危重症医学 去骨瓣减压术指征 严重脑外伤SAH颅高压难以控制的颅高压大面积脑梗死小脑梗死小脑卒中 缺血事件 保证脑灌注压保证脑血流保证脑供氧 TCD监测适应症 判断血管的开放程度识别血管的局部狭窄SAH后血管痉挛证实脑外伤后脑充血临床脑死亡 摘自万献尧 实用危重症医学 出血事件 动脉瘤手术避免血压过高 癫痫发作 病因 颅脑损伤脑肿瘤脑卒中病变靠近皮层诊断临床症状EEG异常 脑电监测适应症 亚临床癫痫发作对发作的鉴定对镇静水平和变化趋势的评价麻醉昏迷时爆发抑制的处理脑缺血的监测预后的判断 万献尧 实用危重症医学 引自HirchLJ ContinuousEEGmornitoringintheICU 2004ClinNeurophysiol 亚临床癫痫发作 波动性精神症状难以解释的精神改变急性幕上损伤伴精神改变惊厥性癫痫持续状态后 脑缺血的监测 SAH术中分水岭区供血障碍急性缺血风险 镇静与镇痛 镇痛疼痛评估镇静焦虑躁动 伴有不停动作的易激惹状态谵妄 多种原因引起一过性意识混乱状态睡眠障碍 摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 2006 疼痛评估 依赖于病人的主诉观察与疼痛相关行为和指标推荐数字评分法NRS 摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 2006 镇静程度评价 SAS镇静 躁动评分脑电双频指数BIS 摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 2006 SAS镇静 躁动评分 摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 2006 谵妄评估 CAM ICU评估精神状态改变或起伏不定注意力散漫思维无序意识程度变化警醒 嗜睡 木僵 昏迷有1和2 或者3 4 可诊断谵妄 摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 2006 发热与感染 感染是否感染 是否重症感染 感染的风险留置导管误吸 感染诊断 一 患者病史是否提示有新的感染存在 是 否 肺炎 积脓 骨 关节感染 泌尿系感染 伤口感染 急性腹膜炎 血液导管感染 脑膜炎 心内膜炎 皮肤 软组织感染 植入式装置感染 其它 感染诊断 二 患者是否出现下列任何两种症状 体征 是否 高热 38 3 心率增快 90次 分 呼吸频率 20次 分 急性意识状态改变 白细胞增多 WBC 12 000uL 1 白细胞减少 WBC 4000uL 1 血糖增高 非糖尿病患者血浆血糖 120mg dL 重度感染诊断 除感染部位外 新的脏器出现功能异常指征 是 否 SBP 90mmHg MAP 65mmHg SBP较基线下降 40mmHg 双侧肺浸润需要氧供设备来维持血氧 90 双侧肺浸润PaO2 FiO2 300 肌酐 2 0mg dl 176 8mmol l 或者2小时以上尿量 0 5ml kg h 胆红素 2mg dl 34 2mmol l 血小板 100 000 凝血象 INR 1 5或aPTT 60s 乳酸 2mmol l 18 0mg dl 消化系统 营养营养状况评价能否经口进食 能否胃肠内营养 是否需要胃肠外营养 胃肠道功能异常腹胀腹泻消化道出血上 下消化道 吞咽评价 语言治疗师吞咽功能误吸风险饮水试验 饮水试验 少量开始例如从0 5ml或1ml开始逐渐增加3ml 5ml 5ml连续给予3次观察吞咽的启动及完成情况是否出现咳嗽 音质改变等 胃肠道功能评价 胃肠道动力障碍胃食管返流胃排空障碍麻痹性肠梗阻腹泻 摘自万献尧 实用危重症医学 肠内营养指征 胃肠道功能存在或部分存在不能经口正常进食 摘自危重病人营养支持指导意见 2006 肠内营养禁忌症 肠梗阻 肠道缺血导致肠坏死 肠穿孔腹胀腹压增高腹泻 摘自危重病人营养支持指导意见 2006 肠内营养推荐意见 24 48h内开始早期肠内喂饲逐渐增加喂饲量 随后48 72h内达到喂饲目标进食采用半卧位监测胃残余量返流患者采用空肠管 摘自危重病人营养支持指导意见 2006 肠外营养指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症患者 应选择TPN途径 主要包括 胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等 摘自危重病人营养支持指导意见 2006 肾功能评价 急性肾功不全透析 急性肾衰竭ARF 肾功能急剧下降Cr每日增加 44 2mmol L分型肾前性 容量不足肾性 感染 肾小管坏死肾后性 摘自万献尧 实用危重症医学 ARF临床表现 少尿肾功异常分期初期 肾功异常维持期 肾衰 少尿恢复期 多尿 摘自万献尧 实用危重症医学 少尿诊断 尿量 0 4L 24h 17ml h无尿 0 1L 24h12h持续无尿 摘自万献尧 实用危重症医学 透析指征 急性肾衰高分解代谢非高分解代谢慢性肾衰急性可透析性药物或毒物中毒其他 难治性心衰 急性肺水肿 摘自万献尧 实用危重症医学 高分解代谢 每日增高幅度BUN 10 7mmol LCr 177umol LK 1mmol LHCO3 2mmol L 非高分解代谢 符合第一项及其他任何一项无尿或少尿 48小时BUN 21 4mmol LCr 442umol LK 6 5mmol LHCO3 15mmol L明显尿毒症症状水肿 肺水肿或恶心呕吐嗜睡 意识障碍 慢性肾衰透析指征 内生肌酐清除率28 6mmol LCr 707umol LUA升高伴通风者慢性心衰 肾性高血压尿毒症性脑病 肝功 肝功异常药物影响