医学课件核医学及petct在消化系统中的应用 155页全套课件

核医学在消化系统中的应用 核医学的定义 核医学是研究核技术在医学中的应用及其理论的科学 即用放射性核素诊断 治疗疾病和进行医学研究的医学学科 原子能科学 医学应用 核医学的内容 实验核医学与临床核医学实验核医学 以实验核技术研究生命现象的本质和物质代谢的变化 临床核医学 是研究核素及核射线在临床诊断和治疗中的应用技术及其理论 临床核医学包括放射性核素诊断 器官功能测定 核素显像技术 体外放射分析 和放射性核素治疗 核医学的特点 1 简便 安全 无损伤 2 反映生理 生化过程 3 反映整体 局部功能 4 进行动态观察 5 超微量测定 灵敏度10 12 10 15g 6 能用于医学科学的各个学科和专业 核素显像进展 1 仪器 扫描机 照相机 ECT SPECT与PET PET CT扫描机 50年代 逐点打印 成像速度慢 照相机 60年代 一次曝光 成像速度快 动态显像 ECT 80年代 立体图像 断层 三维结构 灵敏度高 成像快 ECT与XCT的比较 ECT的成像原理与XCT是相同的 它是用图像重建的方法得到断层图像 都是CT技术构成图像 而且在重建图像方面都采用滤波反投影法 从射线源看 X线和 射线均属于光子流 属电磁辐射 区别在于射线入射的方式 XCT 射线从外部穿过人体 探头在射线源的对侧 探测到的是射线透射人体后的衰减值 射线源只在构成图像时产生 照相完毕 射线也就终止了 因而在成像时可加大光子量 得到的图像细致 清晰 空间分辨率好 ECT则是利用注入人体内的放射性核素发射出的 射线构成图像 属于发射型 构成的图像的变量不是衰减系数而是放射性活度 放射性活度不仅随组织 脏器分布而变化 而且与衰减有关 同样的放射性活度 在脏器表面计数率高 在脏器深部计数率低 衰减在SPECT中成了有害因素 使图像的质量变得复杂 此外 SPECT在构成图像时只用了很少一部分剂量 大部分被人体代谢带走 因此图像比XCT粗糙 空间分辨率差 SPECT反应的是人体的代谢功能 摄取功能的差异 例如 对肝血管瘤 脑缺血 癫痫 痴呆等 SPECT还是比XCT有明显的优越之处 2 药物 131I 99mTc 113In 67Ga 201Tl 生理示踪剂 11C 15O 18F 13N 功能代谢显像 3 各种脏器 分子水平 单克隆抗体 癌基因反义寡核苷酸 受体放射性核素显像 免疫检测技术发展方向 传统放免技术 酶标技术 化学发光 电发光 时间分辨荧光时间分辨荧光免疫分析 TRFIA 最具发展前途 放射性核素治疗的特点 病变组织 特异性靶向 1 靶向性 放射性药物附近组织 非特异性靶向 2 双效或三效作用 双效 化学治疗作用 射线作用 三效 131I 丝裂霉素微球治疗肝癌 3 高选择性 病变组织或附近组织 放射性核素治疗的现状 甲状腺功能亢进症的治疗 1941年开始1 甲状腺疾病的核素治疗分化型甲状腺癌及转移灶的治疗 手术 131I去除 100 200mCi 替代治疗 T4 功能自主性甲状腺瘤的治疗 结节直径小于3cm 15 20mCi 结节直径大于3cm 20 30mCi 131I30mCi住院隔离治疗 维甲酸 RA 可诱导分化治疗分化型甲癌 2 骨转移癌的治疗 目前几种常用的治疗转移性骨肿瘤疼痛的放射性药物放射性药物半衰期来源疗效持续时间153Sm EDTMP46 3小时反应堆6 9周186Re HEDP90 6小时反应堆5周188Re HEDP16 9小时188W 188Re发生器4 12周89SrCl250 5天进口3 6月 3 血液病的核素治疗 真性红细胞增多症原发性血小板增多症慢性白血病 多发性骨髓瘤 淋巴瘤 1938年开始32P T1 214 3天 4 肾上腺素能肿瘤的治疗131I MIBG治疗恶性嗜铬细胞瘤 神经母细胞瘤 类癌 甲状腺髓样癌 200mCi 5 前列腺癌的治疗125I种子植入 6 放免治疗131I 抗胶质瘤McAb 肿瘤部位直接注射法 治疗恶性胶质瘤 131I 铁蛋白抗体 原发性肝癌 7 放射性胶体治疗 32P 90Y 186Re腔内注射治疗风湿性关节炎 慢性滑膜炎 膝关节积液伴贝克氏囊肿 32P 90Y组织间介入治疗前列腺癌 原发性肝癌 颅咽管瘤 8 其他核素治疗 1 放射性核素敷贴疗法32P T1 214 3天90Sr 90Y T1 228 5年治疗毛细血管瘤 一次大剂量法和小剂量分次法 总剂量20 25GY 高出皮肤1 2mm的皮内型毛细血管瘤效果好 海绵状毛细血管瘤或皮下型毛细血管瘤不适合敷贴治疗 神经性皮炎 慢性湿疹 疤痕 牛皮癣 2 放射性核素微球疗法 90Y 玻璃微球选择性动脉灌注治疗肝癌 放射性核素治疗的进展 70年代放免治疗 单抗 80年代受体介导靶向治疗 受体 处于研90年代放射性核素反义治疗 基因 究阶段 分子核医学 放射免疫显象与放射免疫治疗 放射受体显象与受体介导靶向治疗 放射性核素标记寡核苷酸的反义显象与反义治疗 消化道 食管通过时间胃 食管返流十二指肠胃返流消化道动力显像胃排空时间测定小肠通过时间14C 尿素呼气试验胃肠道出血显像异位胃粘膜显像 消化腺 肝胆动态显像肝血流血池显像肝胆显像肝胶体显像肿瘤显像唾液腺显像胰腺显像 体外放射分析AFP CEA Ca199 Ca125 Ca153 Ca724 肝胆动态显像 hepatobiliarydynamicimaging 原理 利用某些显像剂能被肝多角细胞选择性摄取 并迅速分泌到毛细胆管 经肝胆管 胆囊和胆总管排泄至肠腔 而不被肠道粘膜所吸收的特点 来动态观察显像剂在肝 胆道 胆囊和肠腔内放射性摄取和排出情况 以了解它们的形态和功能 方法 99mTc EHIDA 2 6二乙基乙酰苯胺亚氨二醋酸 99mTc PMT 吡哆 5 甲基色氨酸 185 370MBq 5 10mCi 图形分析 1 10min以内 肝影清晰 2 15min左右肝管开始显影 若 60min不显影 提示肝内梗阻 3 30min以内总胆管 胆囊显影 45 60min胆囊显影最清晰 4 60min以内出现肠影 若1hr内 胆系各部位显影明显延缓或不显影或未出现肠影 则认为属异常 临床应用 1 急性胆囊炎 胆囊始终不显影 与胆囊管水肿 结石嵌顿引起的梗阻有关 其他都正常 2 慢性胆囊炎 多样化 延迟显影 显影大 浓缩功能差 不显影或部分显影 3 黄疸的鉴别 24hr肠内有放射性 不完全性99mTc EHIDA显影 肝外梗阻左右肝胆管 60min 24hr肠内无放射性 完全性不显影 肝内梗阻 临床应用 4 先天性胆总管囊肿和先天性胆道闭锁5 婴儿肝炎综合征 心 肾影持续存在 而肝 胆道显影极差 6 帮助诊断胆道术后综合征 再梗阻 结石残余 胆汁返流 假性囊肿 结扎不好 胆漏 7 十二指肠胃返流的诊断 口服牛奶增强胆汁分泌 若胃区出现放射性 则提示十二指肠胃返流 8 诊断肝内结石 显影时相颠倒现象 早期缺损 晚期浓聚 9 异位胆囊的诊断 10 确定肝内占位及发展情况 肝血流血池显像 hepaticarteryperfusionandbloodpoolimaging 原理 肝脏是一个血量丰富的器官 占心输出量的1 4 正常肝血供75 来自门静脉 25 来自肝动脉 当静脉注入血池显像剂后 动脉相不显像 静脉相才显像 血池相显影 由于肝血池内聚集的放射性明显高于邻近组织而显影 方法 99mTc RBC 99mTc HAS 555 740MBq 15 20mCi 2s 帧 16帧肝血流灌注相 5 10 20 30 60min肝血池相 正常图形 1 肝血流灌注显像 以腹主动脉显影后8s内为动脉相 肝区几乎不显影 8s后逐渐显示 放射性基本均匀 2 肝血池相 显示心 脾 大血管影 肝内放射性分布均匀 其强度较心 脾为低 异常图形及临床价值 常见的肝血池影像有三种异常类型 无填充 填充 过度填充 动脉相血池相临床意义 无血供 囊肿 恶性病变 血管瘤 肝内占位的鉴别 1 肝癌 肝转移癌 动脉相充盈 血池相填充 2 血管瘤 血池相过度填充 3 囊肿 动脉相 血池相不填充 4 脓肿 轮圈征 肝动脉灌注显像 hepaticarteryperfusionimaging 正常肝动脉血流灌注影像 肝动脉灌注显像显示肝癌肿块区异常放射性灌注增高 肝血池显像 hepaticbloodpoolimaging 正常肝血池断层显像 横断面 矢状面 冠状面 肝血管瘤99Tcm RBC血池平面显像 横断面 矢状面 冠状面 肝血管瘤99Tcm RBC血池断层像 肝内占位性病变的鉴别诊断 1 肝胶体显像 定位2 肝血流血池显像 1 肝癌 肝转移癌 动脉相充盈 血池相填充 2 血管瘤 血池相过度填充 3 囊肿 动脉相 血池相不填充 4 脓肿 轮圈征 3 肝肿瘤阳性显像 阳性提示恶性 阴性提示良性 4 甲胎蛋白 AFP 的动态观察 AFP动态测定呈持续上升 并超过400 500ng ml 提示原发性肝癌AFP动态测定浓度下降 提示良性病变 如急 慢性肝炎 肝炎后肝硬化约有10 50 患者有一过性AFP增高 随病情好转而下降 胃肠道出血显像 gastrointestinalbleedingimaging 原理 正常情况下 放射性显像剂进入体内后 腹部可见大血管及血管床丰富的器官显像 如肝 脾 肾等 而胃肠壁含血量较低 一般不显影 当肠壁出现破损出血时 则显像剂可随血液循环在出血部位不断渗出进入肠道 导致异常的放射性浓集影像 通过 相机或SPECT显像可以判断出血的部位和范围 方法 1 显像剂 1 99mTc RBC 在血液循环中存留时间较长 可持续24hr以上 进行多次显像 有利于探查消化道急性和间歇性出血 2 99mTc 硫胶体或植酸钠 单核巨噬细胞不断清除胶体 腹部的血本底明显降低 图像清晰 减少假阳性 仅用于急性活动性出血 2 显像方法 1 99mTc RBC 口服KClO4200mg封闭胃粘膜 30min后静注PYP 15min后静注99mTcO4 370 555MBq 10 15mCi 立即行连续动态显像 5 10 15 20 30 60min 2 4 6 8 24hr 2 99mTc SC或99mTc Phytate 封闭胃粘膜后30min 静注99mTc SC或99mTc Phytate296 370MBq 8 10mCi 必要时可重复注射再显像 两种显像方法诊断胃肠出血的比较 99mTc RBC99mTc SC或99mTc Phytate1 24小时内可反复显像 1 显像时间短 仅适用于急性和间歇性出血急性活动性出血2 本底较高可能模糊2 靶 非靶比值高 较小的出血 可显示小区域出血 检出最小出血量0 1ml min0 2 0 4ml min 正常图形 正常影像99mTc RBC影像 见腹主动脉 下腔静脉 左右髂动脉等腹部大血管影像 血管床丰富含血量多的器官肝 脾 肾显影 膀胱逐渐显影 腹部其它部位仅见放射性本底 胃肠壁血管床含血量较少 胃 十二指肠 空肠 回肠和结肠等不显影 99mTc 硫胶体或植酸钠显像 仅肝脾清晰显影 腹部放射性本底低 腹部大血管及肾不显影 99mTc RBC影像 见腹主动脉 下腔静脉 左右髂动脉等腹部大血管影像 血管床丰富含血量多的器官肝 脾 肾显影 膀胱逐渐显影 腹部其它部位仅见放射性本底 胃肠壁血管床含血量较少 胃 十二指肠 空肠 回肠和结肠等不显影 99mTc 硫胶体或植酸钠显像 仅肝脾清晰显影 腹部放射性本底低 腹部大血管及肾不显影 全腹部无异常放射性浓聚区 异常图形 胃肠出血的定位 异常放射性浓聚区 急性活动性出血 99mTc SC或99mTc Phytate显像间歇性出血 99mTc RBC显像 判定胃肠道出血三要点 除外正常显影脏器组织外的异常放射性浓聚灶 随时间延长出血量增加 放射性分布范围扩大 放射性沿肠道蠕动方向延伸 其分布与肠道一致 临床应用 1 肠粘膜溃疡 连续性或间歇性肠出血 如空回肠的克隆氏病诊断准确率70 80 2 胃肠道肿瘤 恶性肿瘤及血管瘤表面极易出血 3 血管破裂 血管畸形 手术创伤 肠内异物割伤 4 应激性肠粘膜溃疡 精神刺激或手术及外伤打击后 5 腹部钝器伤或摔伤 脏器破裂 6 内窥镜的补充手段 7 胆道出血 慢性肠道出血 99Tcm RBC显像 右上腹部显示出血的肠道影 慢性肠道出血 99mTc RBC显像 左上腹出血灶 术后证实结肠类癌 异位胃粘膜显像 ectopicgastricmucosa 原理 异位胃粘膜与正常胃粘膜一样对99mTcO4 具有摄取和分泌的作用 在局部可出现放射性浓集现象 最常见的异位胃粘膜好发于胃以外消化道 包括美克尔憩室 Barrett食管及肠重复畸形 方法 禁食4 12小时 静注99mTcO4 370 555MBq 10 15mCi 5 10 30 60 120min显像 正常图形 正常情况下仅胃显影 食管不显影 20min左右胃显影 持续40 60min 40min后可见胃内放射性进入十二指肠 异常图形及临床应用 除胃区有放射性外 腹部可见一个固定位置的放射性增高区 1 Meckel s憩室 胃粘膜在小肠的异位 多发生于回肠 诊断率75 85 存在假阳性 肠套叠 阑尾炎 小肠梗阻 节段性回肠炎 溃疡 血管瘤 假阴性 憩室内炎症 梗阻及异位胃粘膜细胞数量减少或坏死 并发症主要是消化道出血 憩室内胃壁细胞分泌酸性胃液造成肠道消化性溃疡 2 Barrett食道 胃粘膜在食道下段的异位 检查前10min肌注betazol 氨乙吡唑 促使胃液的分泌 提高阳性率 3 肠重复畸形 形态 部位多变 病灶较憩室为大 典型表现为浓聚灶呈肠襻状 异位胃黏膜 ectopicgastricmucosa 99TcmO4 胃肠道显像 Meckel s憩室所致的出血 食道通过显像 esophagealtransitimaing 原理 受检者吞食含有放射性显像剂的食物后 放射性显像剂随着食道的蠕动通过食道进入胃 利用放射性核素的示踪特点 用 照相机连续采集此过程 即可获得食团通过食道时的影像变化和相应参数 如食道通过时间等 评价食道的运动功能 方法放射性药物 99mTc 硫胶体或99mTc DTPA剂量11 1MBq 300 Ci 使用水溶液较普通病人隔夜禁食于环状软骨处放置一放射性标志病人练习吞咽动作后 弹丸 式吞咽99mTc 硫胶体并每30s干吞咽一次 共4次吞咽的同时启动 照相机记录连续的动态影像并获得时间放射性曲线 正常影像及结果判断 自咽部起 可见一条垂直向下的食管影像 动态电影可清晰显示食团通过全食管的过程 资料分析和定量采用感兴趣区 ROI 技术勾画出全食管及分段食管 分为上 中 下段 经处理得到的时间 放射性曲线 定量分析其食道内残留率或食道通过时间 食道通过时间 TETT 是指从放射性弹丸初次进入食道至90 放射性被清除的时间 正常值小于15秒 正常影像 清晰显示口 咽 整个食管图像 食管通过总时间 TETT 5 17 7 79s食管分段通过时间 RTT 上段2 75 3 99s 中段4 12 4 80s 下段4 90 5 98s 5min食管通过百分率为96 6 97 8 Emax EtGt 100 EmaxGt为t时间食管通过百分率 清除率 Emax食管最大放射性计数Et表示在t时间的食管内计数 异常影像及临床价值 贲门失弛缓症 食管通过时间明显延长 通过百分率明显降低 弥漫性食管痉挛 放射性不仅滞留于食管内 通过曲线呈高波幅的痉挛曲线 食管癌 食管癌所在节段通过时间明显延长而其它节段可正常 食管通过显像 esophagealtransitimaing 贲门失弛症食管通过显像 1分钟 30分 影像显示食管内显像剂明显滞留 胃 食管返流 gastroesophagealreflux 原理 利用口服含有显像剂饮料在胃内存留期间 在上腹部给不同压力 来观察食管下段有无放射性出现 及其与压力变化的关系来判断有无胃内容物向食道返流 方法 99mTc SC37 74MBq 1 2mCi 加入0 1NHCl150ml 并与150ml酸性饮料混匀 空腹4 12小时 3min内饮完300ml饮料 15min后显像 ROI 计算不同压力的返流指数 En EbGERI 100 GoGo为0压力时全胃内放射性计数 En为不同压力时 食管内放射性计数 Eb为不同压力时 食管周围本底数 正常图形 正常人放射性全部存留在胃内 食管部位无放射性 GERI 4 异常图形及临床价值 食管下段出现放射性 按返流性质可分为自发返流及诱发返流两种 自发返流 腹部压力为0时 食管下段即出现放射性 或病人从立位到卧位 食管下段即出现放射性为自发返流 诱发返流 腹部压力为0时 食管下段无放射性出现 当压力增加时 食管下段放射性随压力增加而增多 异常图形及临床价值 1 返流性食道炎症 GERI 4 2 胃大部切除术后观察 易发生胃 食管返流 3 小儿吸入性肺炎 胃 食管返流 4 肺部慢性炎症原因 胃 食管返流物的误入常是肺部慢性炎症原因 可在临睡前口服上述99mTc SC的酸性饮料 翌日胸部显像 见异常放射性浓集 既可证实 胃食管反流显像显示 食管下段胃食管反流 十二指肠胃返流 duodenogastricrefleximaging 原理 肝胆显像剂静脉注射后能迅速地被肝多角细胞摄取并很快经胆道系统排至十二指肠 正常时由于幽门括约肌的控制 已排入肠道的显像剂不会进入胃内 如有十二指肠胃返流 显像剂将随十二指肠内容物一起返流入胃内 方法 99mTc EHIDA111 185MBq 3 5mCi 空腹4 12小时 ROI计算十二指肠胃返流指数 胃内最高放射性计数率EGRI 100 全视野最高放射性计数率 正常图形 正常人见十二指肠显影清楚 检查期中胃区无放射性聚集 异常图形及临床价值 返流 弱阳性 EGRI10 胃区有大等量放射性滞留 且持续60min以上无明显减低 胃溃疡 功能性消化不良 胃切除术后 返流性食道炎 慢性胃炎等可出现十二指肠胃返流 胃排空时间测定 gastricemptyingstudy 原理 将放射性核素标记的药物 混匀于标准食物内 口服后用 照相机在胃区作连续照相 不仅可获得动态的胃形态影像 同时可计算出胃排空时间 所采用的放射性药物化学性能稳定 口服后不被胃肠道粘膜吸收 方法 1 固体食物的GET 99mTc SC面包 鸡蛋三明治 99mTc SC麦片粥 99mTc P TETA 三乙稀四胺树脂 麦片粥 2 液体食物的GET 150ml普通饮水中加入99mTc SC或99mTc DTPA 3 双核素液固体混合物的GET 99mTc SC标记固体食物 111In DTPA标记液体食物 正常图形 单核素固体食物半排空时间为75 6 108 4min 单核素液体食物半排空时间为9 15min 双核素固 液体排空时间 固体食物半排空时间 有液体食物存在条件下 为60 110min 液体食物半排空时间 有固体食物存在条件下 为30 45min 正常人胃排空时间与下列因素有关 1 性别绝经期女性慢于男性 2 时间下午慢于上午 3 体位卧位慢于坐位 4 身体状况运动后加快 异常图形及临床价值 胃排空加快见于甲亢 十二指肠溃疡 胃大部分切除 胃排空延缓见于甲减 胃溃疡 胃癌 胃排空功能测定 gastricemptyingstudy 正常胃排空显像 糖尿病胃排空时间延长 小肠通过时间 smallintestinaltransittimestudy 用放射性核素测定食物从十二指肠到盲肠通过时间 是从结肠填充时间减去胃排空时间 小肠通过时间正常参考值为4 2 0 5h 小肠通过时间加快见于腹泻型肠易激综合征 小肠通过时间延长见于小肠假性梗阻 14C 尿素呼气试验 14C UBT 14 13C呼气试验 对胃部幽门螺杆菌 HP 定量检测水解NH314C 尿素 Hp 尿素酶14CO2肺 原理 幽门螺杆菌 HP 能产生具有高度活性的尿素酶 而尿素酶可分解尿素产生氨和CO2 没有被水解的尿素吸收后以原型从尿液排出 而水解产生的CO2进入血液 由肺排出体外 当口服一定量的14C 尿素后 如果胃内有HP感染 示踪尿素被HP所产生的尿素酶分解 14CO2通过呼气而排出 采集呼出的气体经仪器定量测出其中的14CO2含量 以此可判断胃内有无HP感染 方法 空腹口服14C 尿素制剂27 75KBq 0 75uCi 静坐15 20min后采集呼出气体标本 判断标准 餐后呼气计数 空腹本底计数比值大于3 5倍为阳性 提示HP感染 临床应用 幽门螺杆菌 HP 感染的诊断 疗效观察 随访HP感染有无复发 14C 尿素呼气试验主要用于HP感染的诊断 敏感性90 97 特异性89 100 多数消化道疾病与HP感染有关 如90 以上的十二指肠溃疡和70 以上的胃溃疡存在HP感染 其它如慢性胃炎 胃 食管返流 胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 功能性消化不良等与HP感染的关系也十分密切 一些非消化道疾病也与HP有关 如冠心病 高血压 血管神经性头痛 肠道蛋白丢失 ProteinLosing 肠道淋巴管扩张 克隆氏病 Crohn s病 巨大肥厚性胃炎 Menetrier氏病 淀粉样变和肠瘘等消化道和非消化道的疾病常常伴随着肠道蛋白的丢失 有可能造成严重的临床问题 低蛋白血症 用51Cr标记的白蛋白作肠道蛋白丢失测定 需要每日收集并计量粪便至48 72h 99mTc标记的人血清白蛋白是第一个用于定量肠道蛋白丢失的放射性核素显像剂 存在肠道蛋白丢失时 静脉注射以后30min动态影像即可发现肠道聚集放射性 并继续增强至24h 也可使用111In标记的输铁蛋白 静脉注射以后与血清蛋白结合 腹部 显像可显示蛋白漏出 肿瘤显像 tumorimaging 概述 PET PET CT肿瘤早期诊断 放射性核素亲肿瘤显像的基本原理 放射性核素亲肿瘤显像的基本原理是建立在肿瘤发生发展的基础上 肿瘤组织与正常组织 良性肿瘤与恶性肿瘤之间的血供 代谢 生化及病理生理等改变使某些放射性核素及核素标记物在这些部位的摄取 分布 滞留和排泄产生差异 通过核医学显像仪器成像可以分辨以上的差异 从而对肿瘤的诊断 鉴别诊断和分期提供有用的信息 核素肿瘤显像不仅提供了肿瘤的位置 形态 大小等解剖学资料 更重要的是提供了肿瘤组织本身及局部组织器官的功能变化资料 反映了血流量和代谢变化 分类 肿瘤阴性显像利用显像剂能选择性聚集于体内特定脏器和组织实质细胞肿瘤组织细胞丧失或降低了正常脏器组织细胞的功能不能摄取或很少摄取显像剂显像图于肿瘤部位显示放射性分布稀疏或缺损 也称 冷区 肿瘤阳性显像利用显像剂能被肿瘤细胞摄取和聚集而正常组织细胞摄取很少或不摄取显像剂显像图上肿瘤部位呈现异常放射性浓聚区 也称 热区 而正常组织不显影或显影很淡 常用的肿瘤显像方法 非特异性亲肿瘤显像 67Ga 9mTc MIBI201Tl 99mTc PMT99mTc DMSA99mTc PPM特异性亲肿瘤显像 肿瘤免疫显像肿瘤受体显像肿瘤基因显像肿瘤正电子显像 肿瘤代谢显像 非特异亲肿瘤显像 67Ga肿瘤显像 原理 67Ga被肿瘤浓聚的机制不明 对肿瘤的定位机制有以下几种解释 1 与大分子物质结合 离子态的67Ga进入恶性肿瘤细胞后结合到大分子上 2 二价阳离子置换 在肿瘤组织中存在着Ca2 和Mg2 等离子 当67Ga在肿瘤部位积聚达到一定水平时 Ca2 和Mg2 被放射性的Ga3 置换 3 与乳铁蛋白结合 67Ga与乳铁蛋白结合 4 与转铁蛋白的受体结合 血液中的转铁蛋白先与67Ga结合并把67Ga 转铁蛋白带到肿瘤内 然而67Ga 转铁蛋白与肿瘤细胞的转铁蛋白受体结合 67Ga在肿瘤细胞内聚集多少与下列因素有关 1 肿瘤的血供和分化程度 2 肿瘤细胞的通透性和肿瘤组织中的PH值 3 人体铁代谢 如血浆中铁含量高 供67Ga运输的转铁蛋白减少 使67Ga进入到肿瘤的量减少 67Ga显像方法 T1 2为78 1小时 病人准备 停用铁剂一周 腹部检查前应清洁肠道 67Ga 枸橼酸111 370MBq 3 10mCi 静脉注射 48hr和72hr进行平面或断层显像 通常先做全身显像 如有异常浓聚区再对该部位进行断层显像 正常图形 67Ga正常分布在肝脏 脾脏 骨和骨髓 唾液腺 泪腺 鼻粘膜 外生殖器 女性的乳房 异常影像 病灶部位出现放射性异常浓聚病灶部位放射性浓聚程度分 级 级为阴性 等于或低于周围正常组织或无放射性 级为阳性 高于周围正常组织 放射性浓聚程度中等 级为强阳性 明显高于周围正常组织 放射性浓聚程度高 临床应用 上世纪60年代末 淋巴瘤各种肿瘤非特异性 炎症67Ga检测肿瘤的敏感性与肿瘤的组织学特性有关 也决定于肿瘤的大小和部位 肿瘤小于2cm很难检测出肿瘤大于5cm 中心坏死 阳性率下降周围型肺癌较中央型肺癌易于检测 临床应用 1 恶性淋巴瘤 67Ga显像用于淋巴瘤患者分期的优点是非侵入性检查 可进行全身检查 断层显像可明显提高敏感性和特异性 对霍奇金病 HD 和非霍奇金病 NHL 诊断的敏感性分别为93 和89 特异性均为100 67Ga的浓聚程度可反应肿瘤的活力 所以67Ga显像可用于评价疗效 检测复发 2 肺癌 诊断阳性率约80 93 阳性率鳞癌最高 95 2 其次未分化癌 83 3 和腺癌 77 9 X线胸片或CT所示肿块明显摄取放射性 可提示为肺癌 阳性率约85 需与感染性炎症 肺结节病 尘肺相鉴别 X线胸片或CT所示肿大的纵隔和肺门淋巴结摄取放射性 则提示为转移灶 淋巴结转移67Ga阳性可预测生存率 没有转移的肺癌5年存活率达50 而发现肺门纵隔受累时 5年存活率低于10 3 肝癌 肝细胞癌阳性率约90 胆管细胞性和转移性肝癌阳性率较低 假阳性见于大多数腺瘤和近100 的肝脓疡 假阴性见于肝硬化基础上的弥散性癌变 4 黑色素瘤 对肿瘤部位检测敏感性82 特异性99 67Ga显像诊断黑色素瘤局部淋巴结转移的敏感性80 特异性75 其结果与病变的大小和深度有关 转移瘤直径小于2cm者 敏感性仅17 但位于皮下的肿瘤其敏感性可比较高 即使肿瘤大小仅为1cm也可检测出 67Ga显像对原发性恶性黑色素瘤切除后随访观察 特别是复发的监测有重要价值 5 骨骼病变 多发性骨髓瘤阳性率52 56 但可用于除外骨转移性病变和了解预后 病灶阳性率和摄取程度越高 预后越差 6 其它肿瘤 妇女双乳明显异常浓聚放射性时应怀疑垂体瘤存在 7 炎症 对原因不明发热 注射4 6hr后即可定位炎性病灶 肝细胞癌患者99mTc 硫胶体与67Ga显像 图像A为99mTc 硫胶体显像 可见肝内放射性缺损区 图像B可见67Ga填充 201Tl肿瘤显像与99mTc MIBI肿瘤显像 原理 201Tl的生物特性类似钾离子 在肿瘤细胞膜上Na K ATP酶的主动转运下进入细胞 亲脂性的99mTc MIBI通过肿瘤细胞膜进入细胞浆中 90 与线粒体相结合 肿瘤组织生长快 局部血供丰富也是促使肿瘤部位201Tl 99mTc MIBI浓集增加的重要因素 显像方法 201Tl111 185MBq 3 5mCi 99mTc MIBI740 925MBq 20 25mCi 早期像10 20min 延迟像2 3h 半定量处理 延迟摄取比值 T N 早期摄取比值 T N RI 100 早期摄取比值 T N RI为肿瘤滞留指数 T N为肿瘤 T 与正常部位 N 的放射性计数比值 乳腺显像采用乳腺显像专用装置 病人俯卧位 使乳房自然下垂 采集左 右侧位图像 取仰卧位采集前位 采集视野应包括乳腺和腋窝 图形分析 肿瘤病灶放射性分布明显高于健侧部位者为阳性 少许或无放射性分布者为阴性 T N大于1 3以上 考虑恶性病变 低于1 3者多为良性 RI呈正值者多符合恶性肿瘤 反之 在早晚期显像均为阴性 或早期显像有放射性浓聚 而延迟显像时减少或消失 T N小于1 3则符合良性病变 临床应用 1 乳腺癌 2 肺癌 3 脑肿瘤 4 甲状腺肿瘤 5 其他 乳腺癌 201Tl乳腺癌的灵敏度达97 特异性达88 纤维病变不吸收201Tl 99mTc MIBI乳腺癌的灵敏度达83 95 特异性为83 98 99mTc MIBI不仅对乳腺癌有定性诊断价值 对评价内乳淋巴结和腋窝淋巴结是否转移及术后残留复发方面也具有很好的应用价值 对病人的预后评估也有意义 一般小的乳腺导管癌 乳腺硬癌或癌组织中有出血 坏死或纤维化者呈假阴性 部分纤维腺瘤有假阳性 肺癌 201Tl和99mTc MIBI诊断肺癌的灵敏度为86 96 特异性为75 90 201Tl和99mTc MIBI评价疗效 RI值从正值下降为负值 疗效好 RI值不变或升高 疗效差 脑肿瘤 201Tl脑瘤的灵敏度为67 特异性为91 恶性程度越高 201Tl摄取越多 201Tl能准确判断肿瘤的存活力 放疗有效者肿瘤摄取 或不显影 若仍有部分显影表示有残留 99mTc MIBI同样可反映脑瘤的活力 且病灶显示优于201Tl 甲状腺肿瘤 201Tl和99mTc MIBI能显示囊肿以外的各种甲状腺良恶性肿瘤 因此无特异性 但同时伴有甲状腺外异常摄取者 可考虑恶性伴转移 术后甲状腺区域肿块摄取放射性而99mTcO4 显像为 冷 结节者可考虑为复发 如也有摄取则多为术后增生 99mTcO4 显像中的 热 结节 201Tl或99mTc MIBI可替代TSH兴奋试验 显示出正常组织 可除外先天性异常 明确功能自主性腺瘤 201Tl和99mTc MIBI可显示胸骨后甲状腺 其他 甲状旁腺肿瘤 首选201Tl 使用201Tl与99mTc双核素显像 其次99mTc MIBI 99mTc双核素显像 99mTc MIBI双时相显影法 99mTcO4 只被甲状腺组织摄取 不被甲状旁腺摄取 201Tl和99mTc MIBI既可被甲状腺组织摄取 也可被功能亢进的甲状旁腺组织摄取 但其从甲状腺清除的速率要快于功能亢进的甲状旁腺 201Tl对子宫体腺癌 恶性肿瘤骨转移也有诊断意义 99mTc V DMSA肿瘤显像 原理 在酸性环境下 99mTc DMSA肾皮质显像剂99mTc DMSA 二巯基丁二酸钠 在碱性环境下 99mTc DMSA肿瘤显像剂 99mTcO DMSA 2 在血浆内可稳定存在 它到达肿瘤细胞后发生水解反应 产生磷酸根 PO43 样的锝酸根 TcO3 参与细胞磷酸代谢 方法 99mTc DMSA740 925MBq 20 25mCi 2hr局部 全身 若阳性加做24hr局部 图形分析 正常图形 脑实质 腮腺 甲状腺 胃区无放射性摄取 鼻咽部 乳腺 胸部 心 四肢大关节 肾脏有放射性 异常图形 见肿瘤或全身其它部位 包括骨骼 女性乳腺除外 放射性分布高于邻近或对侧相应区域者 临床应用 1 甲状腺髓样癌 MTC 灵敏度大于80 特异性100 甲状腺肿块或伴有颈淋巴结肿大者 99mTc V DMSA显像见相应区域有高度局灶性放射性摄取 或利用计算机ROI技术获得T NT比值大于2者 可诊断为甲状腺髓样癌 如同时伴有血降钙素明显升高 脸色潮红 大便次数增多可确诊该诊断 放射性较高但局部红肿 肤温增高 诊断应慎重 放性略高于周围本底 或伴有内部小灶性增强 在病员未作任何治疗情况下 可除外MTC 考虑其它恶性肿瘤如甲状腺未分化癌 淋巴瘤 放疗及手术后的MTC病灶摄取减退 首次诊断应结合血降钙素 分化性甲状腺癌未见放射性摄取 2 软组织肿瘤 对原发性软组织肉瘤的诊断灵敏度为90 100 特异性71 78 3 其它 头颈部原发性鳞状细胞癌灵敏度83 特异性75 头颈部原发性转移性肿瘤灵敏度92 特异性100 肝癌灵敏度88 8 特异性91 07 由于99mTc V DMSA在肝组织分布少 这是较67Ga 201Tl最优势之处 99mTc PPM肿瘤显像 原理 培谱利欧霉素 PPM 是博来霉素的衍生物 国内称平阳霉素 具有较强的抗肿瘤作用 进入体内后 这样主要定位于肿瘤细胞核 并与DNA结合 其作用模式为抑制DNA的合成和切断DNA链 99mTc PPM是一种良好的亲肿瘤显像剂 通过SPECT显像 可获得肿瘤的定性定位信息 方法 99mTc PPM740 1110MBq 20 30mCi 早期显像10 20min 延迟显像2 3hr 延迟摄取比值 T N 早期摄取比值 T N RI 100 早期摄取比值 T N 图形分析 正常图形 颈 肩和胸部轮廓影清晰 正常双肺显影但放射性分布低于纵隔 心脏和大血管 右下方可见肝脏浓影 双肾及膀胱内放射性分布甚高 异常图形 双肺出现团块状或不规则异常放射性浓集影 其部位和X线或胸部CT所见一致 定量诊断标准 RI值x s 1 肺内肿物良 恶性的鉴别诊断 良性灶 17 8 5 9 恶性灶12 0 8 5 2 病情监测 稳定 6 1 8 5 进展12 7 5 2 3 疗效评价 有效 5 0 5 0 无效4 4 2 1 临床应用 1 99mTc PPM肿瘤显像主要用于诊断肺癌 鳞状细胞癌 腺癌和未分化癌摄取99mTc PPM较高 小细胞型肺癌浓聚较差 多数肺转移癌不显影 2 99mTc PPM在肿瘤的浓聚量反映肿瘤细胞的代谢活性 可作为评价疗效的指标 手术 放疗和化疗时 肿瘤部位的99mTc PPM浓聚量减少 RI 0 无效 手术不彻底或复发时 肿瘤部位的99mTc PPM浓聚量不变或增高 3 可对纵隔淋巴结及其其他淋巴结转移定位 评价其代谢活性 对分期有参考价值 4 对乳腺癌及恶性肿瘤也有一定的价值 99mTc PMT显像 原理 分化好的原发性肝细胞癌或肝腺瘤细胞 近似正常肝细胞 可摄取99mTc PMT 99mTc 吡哆醛 5 甲基色氨酸 静脉注射99mTc PMT后2 5小时显像 正常肝细胞内的99mTc PMT已排除 肝癌及肝腺瘤组织中的99mTc PMT因滞留在病变处而呈现异常浓聚区 方法 99mTc PMT185 370MBq 5 10mCi 早期显像5 10min延迟显像2 5hrAV RLV PV 临床应用 原发性肝细胞癌早期显像肿瘤区为稀疏缺损区 延迟显像为浓聚区 99mTc PMT聚集程度与癌细胞分化程度有关 99mTc PMT对原发性肝细胞癌诊断阳性率为57 63 对原发性肝癌转移灶的检出率近100 99mTc PMT在转移性肝癌和胆管细胞癌中无聚集 故可鉴别肝内恶性病变为原发还是转移所致 99mTc PMT在肝腺瘤中聚集较多 应注意与原发性肝细胞癌相鉴别 特异性亲肿瘤显像 放射免疫显像 原理 肿瘤放免显像是以放射性核素标记的抗肿瘤的抗体作为阳性显像剂的一种肿瘤探测技术 其原理是 标记的单抗经一定途径引入人体内后可定向地与肿瘤细胞的相应抗原结合 经一段时间后 肿瘤部位放射性聚集至一定浓度 用SPECT进行平面或断层显像即可显示肿瘤及其转移灶的大小 部位和范围 单克隆抗体 McAb 用杂交瘤技术所产生的小鼠淋巴细胞 只对一种抗原决定簇引起免疫反应 它所产生的抗体叫单克隆抗体 方法 99mTc McAb740 1110MBq 20 30mCi 6 24hr平面 断层111In McAb74 185MBq 2 5mCi 72 96hr平面 断层给药途径 静脉 体腔内 动脉插管 皮下及内腔镜粘膜下局部给药 131I或123I McAb 于检查前一天开始口服卢戈氏液 5 10滴Tid 连续7天 注射前用抗体作皮肤过敏试验 唾液腺显像 salivaryglandimaging 正常唾液腺动态像a 60s F动态像b 双腮腺动态放射性曲线 服酸剂后下降 口内放射性曲线上升 a b 口干综合征a 动态像唾液腺显影不清b 酸性刺激后腮腺动态曲线无变化 a b Warthin s瘤a 动态像左侧腮腺内肿瘤显示放射性浓集b 酸性刺激后左腮腺动态曲线与右侧变化相同 但曲线明显高于对侧 a b 胰腺显像 原理与方法 胰腺分内分泌和外分泌两部分 内分泌细胞分泌胰岛素 与碳水化合物的代谢有关 外分泌细胞分泌消化液 主要成分无机盐和消化酶 胰腺在合成消化酶的过程中 需要多种氨基酸 蛋氨酸便是其中的一种 静注75Se 硒 蛋氨酸后 胰腺可将其摄取 用于合成消化酶 75Se 蛋氨酸9 25 11 1MBq 0 25 0 30mCi 正常图形 正常胰腺位于肝影下缘稍偏左 上界与肝影下界紧邻 常难区分 正常胰腺形态多变 常见的为乙状结肠型 水平形 手枪形 马蹄形 S形等 大小 长15cm 宽2 5cm放射性分布 头 体 尾因消化液在不断分泌 故需动态观察 异常图形及临床评价 1 胰腺不显影 1 严重胰腺炎 出血坏死型 2 胰头部肿瘤梗阻引起自身消化性胰腺炎 胰腺癌 2 出现网眼样改变 慢性胰腺炎或代谢性 糖尿病 3 固定性缺损 占位 胰腺癌 假性囊肿 肿瘤组套 消化 AFP CEA Ca199 Ca125 Ca153 Ca724 癌胚抗原CEA 最初CEA被认为是结肠直肠癌的特异性标志物 后来发现 在由内胚层细胞分化而来的其它恶性肿瘤及一些良性肿瘤和一些非肿瘤性疾病也会呈阳性反应 因此CEA是一种广谱肿瘤标志物 参考值 5 0ng ml临床意义 1 血清CEA升高主要见于结肠癌 直肠癌 胰腺癌 胃癌 肝癌 肺癌 乳癌 胆道癌 卵巢癌 甲状腺癌 食道癌 肝细胞癌 子宫癌 卵巢肿瘤 尿路系统癌等 2 肝硬化 慢性肝炎 肺部疾病 肠道憩室 直肠息肉