围手术期液体治疗新概念课件

围手术期液体治疗新概念 华中科技大学附属协和医院姚尚龙教授 术前禁食禁水麻醉引起的液体分布改变术中失血手术创伤应激引起的相对血容量不足微循环障碍与缺血再灌注休克与复苏严重感染 手术患者出现的容量相关问题 低血容量的病理生理表现 低血容量的发展变化过程 交感神经系统兴奋 收缩血管 保证重要脏器血供 血容量感受器兴奋 RAAS系统激活 水钠潴留 毛细血管静水压降低 组织间液向血管内转移 毛细血管通透性增加 氧供降低 细胞代谢水平随之降低 灌注不足 细胞进行无氧酵解 酸性代谢产物增加 低血容量的病理生理表现 低血容量的发展变化过程 续 小动脉酸中毒 血液淤积在毛细血管中 流动性降低 血管内弥散性凝血 DIC 凝血因子大量消耗 血液处于低凝状态 内出血 多脏器衰竭 死亡 低血容量 微循环功能失常 氧供和氧耗失衡 低血容量的病理生理 细胞水肿 损伤 容量治疗的目标 容量治疗的目标是 尽快增加血容量 直至机体可以代偿并恢复正常稳定的血容量 目的是 改善和优化循环功能和氧输送的指标 防止脏器功能衰竭 机体对容量的常规代偿时间 需要至少6个小时或更长时间 显然2 3小时的扩容时间不能满足临床实际需要 诊断哪部分的液体丢失 很重要特定的液体丢失采用合适的液体代替 合理液体治疗 各种液体的作用Haljam eH IntJIntensCare1999 6 1 20 30 提供生理需求量 crystalloid 补偿组织间液向细胞内转移量 crystalloid 利尿 crystalloid 维持正常血液动力学和血液流变学稳定 colloid 增加微循环血流 colloid 维持足够的胶体渗透压 colloid 预防 减轻凝血功能亢进以及其级联系统的激活 colloid 预防缺血再灌注造成的细胞损伤 colloid 保持足够的组织细胞的氧供 colloid RBC 晶体溶液5 GS生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液 天然胶体全血 浓缩RBC 新鲜冻干血浆人白蛋白溶液 人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉706代血浆 贺斯 万汶 晶体溶液5 GS生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液 容量治疗常用的溶液 晶体液不能保证足够的容量效应 细胞内液30升 输入晶体液1升 组织间隙液10升 血管内液3升 0 2L 0 8L 正常肺组织 肺泡腔内空虚 晶体液大量输注导致组织水肿 肺组织水肿 肺泡腔内充满粉染的水肿液 FromH J Buhr DEPT OFSurgery CHARIT UNIVERSITYBERLIN 单纯晶体补液 难以改善重要脏器微循环灌注障碍 0 20 40 60 80 100 120 基础值 低血容量 输入RL液毕 30min 60min 90min 240min 微循环血流量 肝脏 肾脏 胃肠道 WangP etal CircShock1990 32 4 307 318 常规晶体补液 增加手术并发症 择期腹部手术患者 n 152 常规补液方案 n 75 12ml kg hr 限制性补液方案 n 77 4ml kg hr 比较术后并发症及住院时间 随机 Nisanevich Anesthesiology 2005 103 1 25 32 EffectsofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafterIntraabdominalSurgery 限制性补液VS开放性补液限制晶体还是胶体 与限制组相比 P 0 05 常规晶体补液 增加手术并发症 Nisanevich Anesthesiology 2005 103 1 25 32 胶体液是有效的扩容选择 扩容效果好 增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量有效改善微循环 减少组织水肿HES可以有效防堵毛细血管渗漏可以有效减少手术并发症 微循环代表呼吸和循环系统的终末部分 有些情况下 如休克 缺血和心肺转流 微循环血流会发生显著变化而且经常是不足的 低灌注区的氧张力降低 不足以促进伤口愈合 当然最后会导致 多 器官衰竭 手术并发症究竟与什么有关 Bennett GuerreroE etal AnesthAnalg 1999 89 514 519 一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研 入选手术 n 438 矫形外科 如髋关节成型术 普通外科 超过2小时以上的剖腹手术 如肝部分切除术 胰腺手术 泌尿外科 根治性前列腺切除术 根治性膀胱切除术 根治性肾切除术 血管外科 腹主动脉瘤修补术 妇科 经腹子宫切除术 Bennett GuerreroE etal AnesthAnalg 1999 89 514 519 结果 术后并发症的发生率27 Bennett GuerreroE etal AnesthAnalg 1999 89 514 519 POD PostoperativeDay 结论 对手术并发症有预测意义的指标 ASA评分手术创伤的指标 如 手术时间 出血量 血流动力学指标 如平均动脉压 与手术并发症间有一定相关性微循环和组织灌注的指标 如 动脉血碱剩余 胃粘膜pHi 晶体入量与手术并发症密切相关 Bennett GuerreroE etal AnesthAnalg 1999 89 514 519 结论 术中维持血流动力学指标正常和平稳可以减少术后并发症术中保证微循环和组织灌注可以减少术后并发症合适的晶胶比 减少晶体的入量 可以减少术后并发症 液体治疗的基本策略 1 Moore 1959 外科创伤 应激反应 应激激素 水钠潴留 围手术期应当限制液体输入 Shires 1961 液体治疗的基本策略 2 大手术 液体转移 第三间隙 细胞外液减少 用晶体液补充第三间隙液体的丢失 液体治疗的基本策略 3 术前丧失液体 生理需要液体 第三间隙丢失 术中失血总量 是麻醉科医生输液的准则 但合理吗 围术期开放输液和限制液体的斗争 支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术后恶心 呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间 主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险 支持开放输液者的观点 1 80例病人 用前瞻 双盲和随机对照研究方法比较麻醉诱导前限制 2ml kg 和开放 15ml kg 输液组的病人发生PONV的概率PONV的发生率分别为73 和23 P 0 01 结论 开放输液组PONV的发生率低 AliSZ KurzA etal Effectofsupplementalpre operativefluidonpostoperativenauseaandvomiting Anaesthesia 2003 58 775 803 100例病人 随机分成常规输液和目标控制输液组目标控制输液经食管多普勒监测指导术中补液6 HES以200ml增加 以达到最佳心排血量进食固体食物的时间分别为4 7 0 5vs3 0 0 5天住院时间分别为7 3vs5 3天术后需要治疗的严重PONV分别为36 vs14 GanTJ GlassPSA etal Goal directedIntraoperativeFluidAdministrationReducesLengthofHospitalStayafterMajorSurgery Anesthesiology2002 97 820 6 支持开放输液者的观点 2 48例ASA1 2级病人 接受LC手术分成开放输液和限制输液组开放40ml kgLR限制15ml kgLR观察指标呼吸 运动能力 心血管激素反应 疼痛 恶心和呕吐 康复和住院时间 支持开放输液者的观点 3 HolteK etal LiberalVersusRestrictiveFluidAdministrationtoImproveRecoveryAfterLaparoscopicCholecystectomy ARandomized Double BlindStudy AnnalsofSurgery 240 5 892 899 开放输液组术后进食早 手术当天符合出院标准和出院人数明显大于限制输液组 HolteK etal LiberalVersusRestrictiveFluidAdministrationtoImproveRecoveryAfterLaparoscopicCholecystectomy ARandomized Double BlindStudy AnnalsofSurgery 240 5 892 899 开放输液组术后肺功能和运动能力都明显优于限制输液组 HolteK etal LiberalVersusRestrictiveFluidAdministrationtoImproveRecoveryAfterLaparoscopicCholecystectomy ARandomized Double BlindStudy AnnalsofSurgery 240 5 892 899 回顾性资料 112例经胸食管癌手术麻醉方法 硬膜外阻滞复合全身麻醉分组方法开放输液 平均晶体液用量2386 1307ml限制输液 平均晶体液用量749 697ml研究者发现 术中限制输液缩短住院时间 减少术后肺部并发症 主张限制输液者的观点 1 KitaT etal Fluidmanagementandpostoperativerespiratorydisturbancesinpatientswithtransthoracicesophagectomyforcarcinoma JClinAnesth 2002 14 252 256 20例正常的病人 行大肠手术分组标准液体输注 3L 1LNS 2L5 GS 限制液体输注 2L 0 5LNS 1 5L5 GS 比较终点体重 尿量 电解质 胃肠动力和其它并发症 主张限制输液者的观点 2 LoboDN etal Effectofsaltandwaterbalanceonrecoveryofgastrointestinalfunctionafterelectivecolonicresection arandomisedcontrolledtrial Lancet2002 359 1812 18 体重静脉补液量 入液总量尿钠排出量 主张限制输液者的观点 3 病人总数141例 加入随机 双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低心 肺并发症7 vs24 组织愈合并发症16 vs31 死亡率0vs4 7 结论 择期结直肠手术围术期限制输液有利 BrandstrupB PottF etal EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens ARandomizedAssessor BlindedMulticenterTrial AnnalsofSurgery 2003 238 641 648 择期结直肠手术限制静脉入液量Brandstrupetal AnnSurg2003 238 641 648 术中限制入液量硬膜外麻醉无液体负荷没有第3间隙丢失液的标准替代物失血替代物 HES 1 1术后引流失液量可补充HES术后根据体重计算补液量术后优先考虑经口补液 择期结直肠手术限制静脉入液量Brandstrupetal AnnSurg2003 238 641 648 升 补充液体 R 限量组S 标准组 择期结直肠手术限制静脉入液量Brandstrupetal AnnSurg2003 238 641 648 静脉补液和体重增加的相关并发症 n 51 n 48 n 42 n 40 n 52 n 43 并发症发生率 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 3 5L 3 5 5 5L 5 5L 0 5kg 0 5 2 5 2 5kg n 40 n 52 n 43 输入液体量 增加体重 择期结直肠手术限制静脉入液量Brandstrupetal AnnSurg2003 238 641 648 本期杂志配发编者按 指出本研究结果有待于重复期望有更多的研究 更大的样本量和更多的外科手术种类参加研究 KudskKA EvidenceforConservativeFluidAdministrationFollowingElectiveSurgery AnnalsofSurgery 2003 238 649 650 有关围术期液体治疗 文献甚多观点相互矛盾各种观点似乎均可找到临床证据 液体治疗的主要目标 良好的组织灌注 大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少为达此目的必须要有制定系统治疗方案并及时掌握病情的变化 关于液体治疗目标的思考 组织灌注的重要性 多年来证明 危及生命的疾病必然有组织灌注改变 此原则同样适合围手术期心脏外科手术病人CI 2 4L min m2无严重并发症 若CI低 则死亡率可高达67 非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I 低SVR并认为HR T CVP和Hb对病人死亡的预示意义不大与灌注相关的指标CI DO2I则与存活有关 危重病人增加灌注 DO2I 治疗目标 1979年Shoemaker建议超生理指标CI 4 5L min m2DO2 600ml min m2VO2 170ml min m21988年Shoemaker对88例高危外科病人的前瞻性研究证明确实1994年Hages等在109例病人 结果反增加死亡率液体和多巴酚丁胺等提高CI和DO2以及增加VO2并不改善预后 围手术期心血管的优化 适当的血容量血管扩张 无外周血管收缩Hb适宜 能提供最大氧输送高SaO2 96 适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当 液体的选择 晶体液 分布容积明显大于胶体液达终点指标用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿难以维持稳定的容量扩张 关于液体选择的思考 胶体液 白蛋白 是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗 危重病人常见的低蛋白血症 肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加VincentTL TAMA 2003 5 16 低蛋白血症的不良影响 增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加ICU停留时间延长医疗费用增加多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规 1998年 Meta 分析 BMJ发表了荟萃分析的文章结论 每17例危重病人应用了白蛋白 则增加1例死亡 提出危重病人应慎用或不用白蛋白不久就对该研究在病例选择 统计方法 随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见 2001年 第二组Meta分析 2001年的第二组Meta分析报告得到的结论输注白蛋白不会增加造成不良结局是否使用白蛋白就增加危险Sowheredowestand 赞成不用者的理由 白蛋白可造成有害作用 引起液体过荷降低Ca2 利用 影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄 促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题 危害 赞成使用者的理由 白蛋白的有益作用 正常胶体渗透压的75 80 由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物 离子 脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能 通过影响血小板功能 2001年AnnInternMed 2001 135 14955篇随机对照研究比较白蛋白与晶体液治疗在死亡率方面并无不同 特别是样本 100例的文章 0 94 95 CI0 77 1 14 结论 白蛋白对危重病人的治疗比较有益 澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织 计划7000例病人 双盲随机对照研究目的 解决此争论2002年3月起 至年底完成5000例至2003年中完成 完成6997例 结果 治疗中随经治医师决定N 6997 生理盐水组3500例 白蛋白组3497例 创伤 生理盐水组590例 白蛋白组596例脓毒血症 生理盐水组615例 白蛋白组603例ARDS 生理盐水组66例 白蛋白组61例 Ratioofalbumintosalineforfirstfourdays 1 1 4 Meandifferenceperrandomizedpatientforfirstfourdays749mL P 0 001 P 0 026 P 0 001 Meanvolumeofstudyfluidadministered mLperpatientperday 两组病人血浆白蛋白水平的比较 两组病人28天的存活率 P 0 87 ComparisonofTreatmentEffectsWithtraumavs withouttrauma Relativeriskofdeathforpatientsassignedalbuminversussaline Withtrauma1 36 withouttrauma0 96P 0 04 Testforcommonrelativerisk Traumawithandwithoutbraininjury TBI ComparisonofTreatmentEffectsWithvs withoutseveresepsis Relativeriskofdeathforpatientsassignedalbuminversussaline Withseveresepsis0 87 withoutseveresepsis1 05P 0 06 Testforcommonrelativerisk 关于白蛋白的临床使用 并不作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征 25 30 35 25g L 人工合成的胶体 快速补充血容量 增加组织灌注足够的血管内停留时间对凝血功能无明显的影响改善氧供和器官功能体内容易代谢和排出无过敏反应和组织毒性右旋糖酐 明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用 Gelatinsolutions Degradationproductofanimalcollagen动物胶原降解产物Averagemolecularweight60 80kDa平均分子量60 000 80 000道尔顿Gelpointaboveroomtemperature普通明胶的凝胶点为室温以上Notclinicallyuseful但普通明胶无临床用途 1915完成了第一个明胶用于临床的试验HoganJ JAMA1915 64 721 726但发现这种明胶不易消毒它的凝胶点在室温以上粘度太高 不利于临床应用 Firstclinicallyusefulgelatinsolutions 5 溶液用水解来维持它的流动性 降低粘度二战时期50例患者应用这种溶液成功地复苏 JacobsonSandSmythC ArchIntMed1944 74 254 247 Earlyclinicaluseofgelatin Oxypolygelatin 氧化多聚明胶 首次记载是在1951年Campbell Koepfli Paulingetal TexRepBiolMed1951 9 235 280用乙二醛处理进行交联粘度显著下降副作用大 在中国没有上市 Polygeline 聚明胶肽 菲克血浓 海脉素 1962年首次报道Schmidt Thome Mager Sch ne Arzneimittelforschung1962 12 378 380牛骨胶原热降解多肽分子量为12 000 1 5000道尔顿用乙二醛进行交联粘度下降 聚明胶肽的结构 琥珀酰明胶 1955年首次报道Tourtelotte5thInternationalCongressofBlood