恶性心律失常的识别及处理任长杰课件

恶性心律失常急诊诊断及处理要点 定义及分类 定义 指能在短时间内引起严重血流动力学障碍 导致患者晕厥甚至猝死的心律失常 分类 主要包括两大类 快速型心律失常严重的缓慢型心律失常 快速型心律失常 持续性室性心动过速心室扑动心室颤动预激综合征伴心房颤动 严重的缓慢型心律失常 严重的病态窦房结综合症高度或III度房室传导阻滞 室扑 室颤 1 QRS及ST T无从分辨2 室扑 匀齐 连续粗大波动 频率约150 250bpm3 室颤 混乱波动 频率约250 500bpm 室扑 室颤 1 QRS及ST T无从分辨2 室扑 匀齐 连续粗大波动 频率约150 250bpm3 室颤 混乱波动 频率约250 500bpm A WPW综合征并房颤 心室率快而不规则 常达200bpm以上 QRS波群宽大畸形 室性心动过速 多形性室速尖端扭转型室速紊乱性室速心率逐渐加快有蜕变为室颤的室速心率过快 230次 分 的持续性单形性室速 单形性室速 多形性室速 心电图上QRS波群形态多变 尖端扭转型室速 1 QRS波群振幅和方向每隔3 10个心搏环等电位线扭转 2 发作时QRS频率160 280bpm 3 基础心率时大多有QT间期延长倾向 Brugada方案 流程图1胸导无RS形VTR S 100msVT房室脱节VT符合图形特征VTSVT伴差传 流程图2V4 V6负向波为主VTV2 V6有qR形VT房室脱节VTART 注 实线为 是 虚线为 否 室性心动过速 宽QRS波的鉴别诊断 室性心动过速 宽QRS波的鉴别诊断 房室分离VTavR导联初始R波VTQRS不呈束支或分支传导阻滞VTVi Vt 1VTSVT 注 实线为 是 虚线为 否 2007Vereckei方案 严重的过缓性心律失常 过缓的交界性逸搏心律并不齐 三度房室传导阻滞 室性逸搏心律 严重的过缓性心律失常 伴有异常心电信息的室性心动过速 异常J波 如缺血性J波 Brugada综合征等 异常T波 如T波电交替 持续性幼年性T波 巨大倒置性T波等 等位性Q波长 短QT间期急性缺血性ST T变化 Brugada波 心电图三联征V1 V3导联ST段抬高T波倒置伴或不伴有右束支阻滞 治疗 考虑的问题 是否伴有器质性心脏病 是否存在心肌缺血或心功能不全 是否存在诱发因素 处理的原则 基础疾病 基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 恶性心律失常的急诊治疗 目的 尽可能短时间内终止心律失常 恢复血流动力学稳定 治疗原发疾病及诱因方法 心肺复苏电复律药物治疗临时起搏器 恶性快速型心律失常的处理 室扑 室颤和无脉搏室速 心肺复苏首先进行心肺复苏 电除颤 最高能量 时机是关键 成功电除颤取决于从心律失常发生到行首次电除颤治疗的时间 每延迟除颤1分钟 复苏成功率下降7 10 超过10分钟 除颤成功可能性极小 电除颤不成功 改善通气 应用抗心律失常药物首选胺碘酮 单形性室速 血流动力学不稳 同步直流电复律 200 300J 血流动力学稳定 药物治疗1 胺碘酮 推荐使用2 普鲁卡因胺3 索他洛尔4 利多卡因 首次负荷剂量 1 5 2 5mg Kg稀释后于10分钟内缓慢静注 可重复 直到总量达9mg Kg 维持剂量 1 0 1 5mg min6小时后减量至0 5mg min 24小时总量可达20mg Kg 起效时同时开始口服制剂 胺碘酮 普鲁卡因胺 10 15mg Kg索他洛尔 1 1 5mg Kg 以10mg min的速度静注 24小时总量小于320mg利多卡因 可推荐使用 注意事项 推荐首选胺碘酮 可相对有效的终止室速发作 减少反复电击次数 索他洛尔延长复极动作电位 故剂量不易过大 每日总量小于320mg 以免诱发心律失常 如尖端扭转型室速 相继应用2种或2种以上的药物易出现心动过缓 低血压 尖端扭转型室速等新的心肺复苏指南及2004年ACC AHA急性心肌梗死指南中都取消了利多卡因在室速的适应症药物治疗无效时建议电复律或右心室超速抑制 多形性室速 血流动力学不稳 按室颤处理血流动力学稳定 有无QT间期延长有QT间期延长 1 补钾 补镁 1 2g稀释后静注 继以1 8mg min持续静点 2 临时起搏 适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭转型室速3 异丙肾上腺素 可作为起搏前的临时治疗措施 不适用于缺血性心肌病及高血压 左室肥厚的病人 方法 1 4 g min 静滴 随时调整剂量 使心室率维持在90 110次 分之间 无QT间期延长 纠正病因和诱因 预激并房颤者 心房激动沿房室旁道前传 心室率快而不规则 常达200bpm以上 QRS波群异常 当平均预激性RR间期 250ms或最短预激性RR间期 180ms时 患者易发生严重血流动力学改变或蜕变为室颤 称为高危预激综合征 治疗 抑制旁道传到 控制室率 改变心房肌不应期和传导速度 终止房颤 预激并房颤者 药物普鲁帕酮普鲁卡因酰胺胺碘酮高危预激综合征和药物治疗不佳者 直流电复律 恶性缓慢型心律失常急诊处理 药物治疗阿托品0 5 1mg 5 GS10ml静脉推柱 注意 伴有青光眼患者禁用 前列腺肥大患者 妊娠及哺乳妇女慎用 异丙肾上腺素0 5 5 g静脉泵 或滴 入 注意 对伴有心绞痛