讲课 心肌病与心肌炎课件

HeartMuscleDisease HuaFu MD Classification 心肌病 原发性 特异性心肌病心肌炎 Cardiomyopathies Definition Aprimarydisorderoftheheartmusclethatcausesabnormalmyocardialperformanceandisnottheresultofdiseaseordysfunctionofothercardiacstructures myocardialinfarction systemichypertension valvularstenosisorregurgitation 流行病学 发达国家年发病率0 7 7 5 10万人口不发达国家心肌病相对多见印度北部的昌迪加尔 死于心肌病者占心血管病死亡人数的3 7 我国南京1990 1994年调查显示60岁以内自然人口心肌病年发病率为3 19 10万人口 且随年龄增加而增加 50 59岁年龄组达高峰 发病率男高于女 1 6 1 Classification etiologygrossanatomyhistologygeneticsbiochemistry immunologyhemodynamicsfunctionalprognosistreatment WHOClassification 1995 DilatedCardiomyopathyHypertrophicCardiomyopathyRestrictiveCardiomyopathiesArrhythmogenicrightventricularCardiomyopathyUnclassifiedCardiomyopathy一些不完全符合上述任何一组的心肌病 如纤维弹性组织增生症 非致密性心肌病 收缩功能不全但心室仅略扩张者 线粒体疾病等 一些患者可能表现出不止一种心肌病的临床表现 如淀粉样变 系统性高血压等 FunctionalClassification Dilatated congestive DCM IDC ventricularenlargementandsystdysfunctionHypertrophic IHSS HCM HOCM inappropriatemyocardialhypertrophyintheabsenceofHTNoraorticstenosisRestrictive infiltrative abnormalfillinganddiastolicfunction DilatedCardiomyopathy 概述 心肌病中最常见的类型双或单侧心室舒张末直径或容量增加 伴LVEF下降见于世界各国 不同种族 不同年龄 不同性别均可得病 但男多于女 2 5 1 且以中青年为多见可以是特发性 家族性 遗传性 病毒性和 或免疫性 酒精性 中毒性 或虽伴有已知的心血管疾病但其心功能失调程度不能用异常负荷状况或心肌缺血损伤程度来解释组织学检查无特异性 病因学 病毒感染血管活性物质和心肌微血管痉挛多种因素综合作用 基因及自身免疫这可以解释部份本病患者的家族性倾向 另一方面 可以有免疫反应的改变 增高对病毒感染的易感性 导致心肌自身免疫损伤 总之 病毒感染 免疫反应等学说 虽是目前主要发病学说 但还有许多问题未弄清 仍有待进一步研究 该病的病因末明 可能与下列因素有关 IncidenceandPrognosis 5 10casesper100 00020 000newcasesperyearintheU S A deathfromprogressivepumpfailure1 year25 2 year35 40 5 year40 80 stabilizationobservedin20 50 ofpatientcompleterecoveryisrare DCMObservedSurvivalof104Patients Years AmJCardiol1981 47 525 预后不良的因素 心室壁明显变薄 心室功能很差 频发室性心律失常 动态心电图检查 男性患者 及黑种人群 病理生理学 心腔扩张 室壁变薄以及其他部分心肌的代偿性肥厚和心肌纤维化继发性功能性二尖瓣或三尖瓣回流和心房扩张最初和最重要的心脏功能障碍主要涉及到心室的收缩功能 后期 可出现心脏舒张期顺应性下降和压力的异常 临床表现 Symptoms起病缓慢 可多年无自觉不适或只有轻微症状pulmonarycongestion leftHF dyspnea rest exertional nocturnal orthpneasystemiccongestion rightHF edema nausea abdominalpain nocturialowcardiacoutputfatigueandweakness少数患者以 心律不齐 和 或栓塞事件为首发症状 临床表现 体征 血压正常或降低 心衰时有时可见舒张压轻度升高脉搏通常快而细弱 交替脉时提示左心衰竭 颈静脉压明显升高 心尖搏动弥散 向左下移位 可有抬举样搏动心脏听诊S3奔马律及由于瓣膜返流产生的收缩期杂音肺基底部罗音和捻发音肝大 轻中度黄疸 腹水 下肢及骶部水肿在严重病例 活动耐量极度下降或卧床不起 甚至可见心性恶病质 体检重点在于寻找循环代偿和心内异常的证据及心外导致心肌病 特异性或继发性心肌病 的线索等方面 CardiacImaging ChestradiogramElectrocardiogram24 hourambulatoryECG Holter lightheadedness palpitation syncopeTwo dimensionalechocardiogramRadionuclideventriculographyCardiaccatheterization用于非创伤性检查难以确定诊断的病例 尤其在有胸痛症状时 CardiacImaging Chestradiogram 心脏中 重度增大 常累及所有腔室在右心衰明显的患者 胸片上右心室长大超过左心室时提示预后不良 肺瘀血和肺间质水肿 双肺肋膈角处可见间隔线 肺静脉和肺动脉可扩大 胸腔积液 右侧多见 CardiacImaging ECG 在有症状患者中几乎都有异常 改变以心脏肥大和各种心律失常为主 心脏肥大左心室肥大多见 且Rv6 Rv5 非特异性ST段压低和T波低平或倒置 病理性Q波部分病例在胸前导联 V1 V2导联 上可见病理性Q波 常与心肌梗死混淆 传导阻滞常见左束支阻滞 约见于20 患者 和非特异性室内传导阻滞图形 非特异性QRS增宽 右束支阻滞则常见于Chagas氏病 P R间期延长也不少见 在一些研究系列中更认为此征提示患者预后不良心律失常常见 后期尤然 以室性心律失常和Af最为多见 CardiacImaging UCG 无明显特异性所见 但能区别心肌病的不同类型左 右心室增大 室间隔和左室后壁运动减弱二尖辫返流附壁血栓心包积液常见 多为少量积液 射血分数降低 通常减至50 以下 CardiacImaging RadionuclideVentriculography 心腔扩大与室壁运动减弱 左室射血分数下降 运动后更明显 铊心肌显像表现为局部铊缺失 但该现象在限制性心肌病患者中更有价值 镓心肌扫描曾被用作了解心肌的免疫状况 但随后的研究发现其结果与心肌活检相关性差 ClinicalIndicationsforEndomyocardialBiopsy DefinitemonitoringofcardiacallograftrejectionmonitoringofanthracyclinecardiotoxicityPossibledetectionandmonitoringofmyocarditisdiagnosisofsecondarycardiomyopathiesdifferentiationbetweenrestrictiveandconstrictiveheartdisease 诊断 对该病的诊断主要依赖于病史特征和体检发现 同时要排除引起心室衰竭的其他病因 即动脉高血压 原发的瓣膜疾病 心肌梗死等 UCG和放射核术心肌显像对诊断有极大的帮助 中华心血管病学会 1995 临床表现心脏扩大 心室收缩功能减退伴或不伴有充血性心力衰竭心律失常栓塞和猝死心脏扩大X线胸片心胸比 0 5 UCGLV更显著的全心扩大 LV舒张未内径 2 7cm m2心室收缩功能减低 中华心血管病学会 1995 必须排除其他特异性 继发性 心肌病和地方性心肌病 克山病 有条件者可检测患者血清中抗心肌肽类抗体作为本病的辅助诊断 临床上难与冠心病鉴别时需作冠脉造影 心内膜心肌活检 对本病诊断无特异性 但有助于与特异性心肌病和急性心肌炎的鉴别 中华心血管病学会 1995 鉴别诊断 应仔细与下列疾病相鉴别 风心病心包积液高血压性心脏病冠心病先天性心脏病各种继发性心肌病其中较重要的是与心肌炎的区分 与急性心肌炎的区别并不十分困难 慢性心肌炎若无明确的急性心肌炎史则与心肌病难分 实际上不少DCM是从心肌炎发展而来 即所谓 心肌炎后心肌病 ManagementofDCM 治疗应包括对原发病因的特异治疗 如甲状腺机能亢进症 脚气病等 清除潜在的毒素或心肌抑制药物 治疗低心排出量和心力衰竭以及治疗并发症 然而 在多数情况下 人们并不能发现确切的病因 即使如此 亦应尽可能消除诸如酒精 抗精神病药物和电解质紊乱带来的消极影响 在针对心力衰竭和低心排出量的治疗方面 重要的是掌握好降低前 后负荷及正性肌力药物用量之间的平衡 以获得最佳的心排出量 并减轻体循环和肺静脉的充血 ManagementofDCM 休息 睡眠及避免劳累 紧张很重要 但只有在病情极严重的情况下才要求病人长期卧床休息心力衰竭及低心排出量的治疗下列措施有效并能改善其生存质量 但迄今为止的研究仍未能证明这些药物或治疗方案能改变患者的长期预后 血管紧张素转换酶抑制剂或肼苯哒嗪与硝酸盐制剂联合应用仍是目前主要的治疗方案之一 阻滞剂能延长心力衰竭病人的寿命和降低死亡率利尿剂可以降低左 右心室充盈压 因而有益于防治肺水肿或严重的肝淤血 ManagementofDCM 对有心房纤颤以及经利尿剂和卧床休息等处理后仍持续存在第三心音者 推荐使用地高辛磷酸酯酶抑制剂或间断的短期使用 48 72小时 拟交感胺类可改善部分病人 尤其是一些晚期心脏失代偿的病人 的临床症状皮质内固醇激素 伴或不伴用硫唑嘌呤及马的抗胸腺球蛋白 可以缩短某些免疫性心肌炎性心肌病的急性期 但不能改变慢性心肌病的进程 故现今已不再推荐使用 ManagementofDCM 心律失常80 90 DCM患者伴有各种室性心律失常 在采用抗心律失常治疗之前 首先应加强对心力衰竭的治疗 同时消除各种致心律失常因素 下述情况下应考虑使用药物或电学方法治疗有症状者心力衰竭因心律失常而诱发或因心律失常而不能得到控制者快速室性心律失常与高度房室传导阻滞而有猝死危险者 ManagementofDCM 抗凝治疗心肌病患者易于发生心腔附壁血栓 国外多建议预防性使用口服抗凝剂 如华法凝 和 或抗血小板聚集药 在我国 由于种族 社会经济状况等因素差异 并不推荐常规使用抗凝制剂 一般主张对合并心力衰竭 尤其是伴房颤及过去有栓塞史以及UCG检查提示心内有血栓存在的患者 在无抗凝禁忌症时给予抗凝治疗 ManagementofDCM 改善心肌代谢的药物迄今为止 仍未能证实现今临床上较为常用的 改善心肌代谢药物及部分中药的确切疗效心脏外科手术治疗普通的心脏手术并不能改善心肌病患者的预后心脏移置何许是心肌病患者唯一的希望 ManagementofDCM 新的治疗方法重组人类生长激素 RecombinantHumanGrowthHormone RHGH 晚近的研究表明RHGH可以减小左室直径 增加室壁厚度和心肌体积并能改善病人的活动耐量 但远期疗效尚待进一步观察 基因治疗仍处于基础研究及动物试验阶段 左室体积缩减术 HypertrophicCardiomyopathy 定义 以心肌非对称性肥厚 心室腔变小为特征 以LV血液充盈受阻 舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病 无主动脉瓣狭窄 主动脉缩窄或高血压等使后负荷增加疾患的先天性或获得性疾病多发于左心室 其左心室腔容积正常或减小通常先天性心室肥厚是常染色体显性遗传 在肌浆球蛋白重链基因发生突变的结果 HCM TheNormalHeart AsymmetricSeptalHypertrophywithoutObstruction AsymmetricSeptalHypertrophywithObstruction 65 35 10 概述 1958年Teare首先描述了该病少见 人群年诊断率为2 5 10万 患病率约为20 10万梗阻性 25 与非梗阻性肥厚型心肌病常为青年猝死的原因 病因 病因未明 目前认为遗传因素是主要病因常染色体显性遗传形式传递常见的异常是在14号常染色体上的 心脏肌浆球蛋白重链基因发生突变少部分患者存在 心脏肌浆球蛋白重链杂种基因无家族或遗传证据的散发型病例 其发病机理尚不清楚 有报道为多部位单基因突变所致 病理 以心肌肥厚为主 心肌重量增加心肌肥厚可见于室间隔和游离壁 而间隔往往比游离壁肥厚得多 左室多见 其它部位包括 前乳头肌 心室尖等通常有心肌异常伴细胞及纤维排列紊乱 细胞核畸形 细胞分支多 线粒体增多 心肌细胞极度肥大 细胞内糖原含量增多 此外尚有间质纤维增生等 但肥厚性心肌病并非都有这些改变 故不具有特征性心肌肥厚在40岁以下者比40岁以上者严重 MyocardialDisarray 病理生理 跨流出道压力梯度见于有流出道梗阻的HCM患者肥厚心肌舒张功能异常肥厚的心肌顺应性降低 扩张能力变差 使心室舒张期充盈障碍 舒张未压升高 心肌缺血和 或心绞痛原因心肌氧需 氧供 室壁内冠脉狭窄 心脏舒张期过长 心室壁张力增高 ClinicalManifestation Asymptomatic echocardiographicfindingSymptomatic 约1 3有家族史 症状多始于30岁以前 少在50岁以后发病 性别差异不著 dyspneain90 多为劳力性 anginapectorisin75 fatigue pre syncope syncope 1 3 riskofSCDinchildrenandadolescentspalpitation PND CHF dizzinesslessfrequent 症状决定于左心室流出道有无压力阶差及阶差的程度 IncreaseinGradientandMurmur ContractilityPreloadAfterloadvalsalva strain standing postextrasystole isoproterenol digitalis amylnitrite nitroglycerine exercise tachycardia hypovolemia DecreaseinGradientandMurmur ContractilityPreloadAfterloadMuellermeneuver valsalva overshoot squatting passivelegelevation phenylephrine beta blocker generalanesthesia isometricgrip 体征 静脉压升高多见于疾病晚期双峰颈动脉搏动在非对称性室间隔肥厚和流出道梗阻患者 颈动脉搏动出现快速向上冲动和由于收缩晚期动力性梗阻所致的双峰及迅速下降的冲动 心界扩大心律及血压通常正常 有诊断价值 体征 杂音最常见的是在胸骨左缘下段心尖内侧闻及的收缩中期或晚期逐渐增强 逐渐减弱的较为粗糙的喷射性杂音 向心尖而非心底部传导 可伴有收缩期震颤约半数患者同时可听到二尖瓣关闭不全的杂音心尖肥厚及对称肥厚型心肌病的病人可无杂音心音异常S2反常分裂及S3 有诊断价值 ECG异常 见于90 的HCM患者 甚至见于无症状患者 约25 无症状患者ECG正常 左心室肥大见于60 患者异常深Q波多出现在左胸及下壁导联在I aVL V5和V6导联显示很深的Q波时常提示非对称性间隔肥厚左心房波异常见于约25 患者 ECG异常 ST T改变见于80 以上的患者 冠脉多正常最常见的是在I aVL V5和V6导联出现巨大而对称的倒置T波在相同导联的ST段压低也很常见显性预激综合征比偶然出现的机会更常见室性心律失常室早及室速 UCG UCG是最好的非创伤性诊断方法提供准确的诊断依据能显示增厚的具体部位并进行测量对不同类型的肥厚做出鉴别本病与左室向心性肥厚的鉴别 UCG 收缩中期主动脉瓣关闭和 或扑动室间隔非对称性肥厚间隔 后壁厚度比值 1 5 非对称性室间隔肥厚并不是诊断必要条件 二尖瓣前叶收缩期前移此征可量化评价梗阻的程度LV腔缩小及后壁过度收缩 左室流出道狭窄LV舒张功能下降 其它检查 X线胸片心脏外观可在正常范围内 左心室呈球形轮廓 可能是唯一的X线异常征象 心血管造影室间隔肥厚 左心腔缩小而EF正常或升高核素心肌扫描可显示心肌肥厚的部位和程度 其它检查 心导管检查仅用于下列情况 静息时压力阶差的程度 证实二尖瓣返流的存在 证实存在其它纤维肌环的可能性 评价冠脉状况 尤其是在老年胸痛患者 以便排除可能共存的冠状动脉疾病 伴预激综合征时进行必要的电生理检查 手术前 后对病人的情况进行评估 诊断 根据病人症状 体征结合ECG及UCG等表现一般诊断不困难UCG是最为重要的无创性诊断方法心导管检查显示左心室流出道压力差可以确诊鉴别诊断主动脉瓣狭窄心室间隔缺损冠心病风湿性二尖瓣关闭不全 等 危险分层 筛选高危 猝死 患者相当困难 不良预后特征可能包括下述内容病史儿童或年轻患者 诊断时年龄12 35岁 晕厥史HCM猝死家族史持续性室速 SVT 和非持续性室速 NSVT 有创电生理学检查 危险分层 外周血管反应运动时收缩压下降或增加幅度 20mmHg见于约1 3HCM患者更倾于发生在年轻患者 小左室腔及猝死家族史者有预测价值的基因型其它目前尚未证实其预测价值无创电生理学检查QT离散度 心率变异和心室晚电位侵入性血动学分析静息时主动脉瓣下压力阶差程度 左室肥厚程度等心肌缺血 治疗 治疗目的 缓解症状预防心内膜炎 心律失常和猝死 治疗策略 治疗策略 对无症状者 是否也应予以治疗目前仍有争议 没有证据表明治疗对这类病人有益 但多数学者认为 如室间隔肥厚不明显 ECG正常 静息时无梗阻症状 无晕厥史者 可随防观察 无需特殊治疗 无症状但Holter监测提示有NSVT者 猝死危险增加 使用胺碘酮可以减少这种危险 但有报道认为胺碘酮可能会增加严重症状患者的死亡率 阻滞剂和钙拮抗剂可以减轻肥厚并能降低猝死危险 但迄今未能证明对无症状患者有何益处所有病人 无论有无症状 都应避免体力活动 内科药物治疗 对有症状者 药物治疗主要针对心肌的舒张期顺应性异常 阻滞剂和钙拮抗剂单用或合用是治疗的主要方法正性肌力药物只用于下列情况不可逆性心房纤颤 存在心脏明显扩大 LV流出道梗阻已减轻 内科药物治疗 对有症状者 利尿剂双异丙吡胺小规模的实验表明口服该药可作为 阻滞剂的替代治疗 尤其可用于梗阻型HCM患者和症状严重并对标准治疗无效的顽固性患者的治疗应避免使用硝酸盐制剂和其他血管扩张剂 即使在HCM者发作心绞痛时 内科药物治疗 对有症状者 恶性心律失常快速性室上性心律失常应及时治疗心房纤颤发生率约为25 这是对HCM患者特别重要的一种心律失常NSVT对有ECG或Holter监测证实的NSVT进行抗心律失常药物治疗 并不能降低发生猝死的危险性 但在非对照性回顾性研究资料中显示胺碘酮能降低伴NSVT或晕厥的HCM患者的死亡率对药物治疗无效的顽固性室速患者 应考虑安置埋藏式心脏复律除颤器 ICD 内科药物治疗 对有症状者 妊娠一般能很好地耐受 可能情况下不用 阻滞剂 多能经产道正常分娩 避免分娩时过度用力 避免行硬膜外麻醉 强调分娩期预防使用抗生素感染性心内膜炎建议行口腔和外科手术期间常规预防性使用抗生素抗凝治疗适用于有体循环栓塞及慢性房颤患者 非药物治疗 双腔永久起搏器何许可以替代外料手术治疗 初期的结果表明可以明显改善患者的症状 使跨流出道压力阶差降低50 以上经皮腔内间隔心肌化学消融术新方法 尚无公认的指南可供参考 许多问题仍在探索中 非药物治疗 外科手术能改善症状 但不能改变患者的病程和降低死亡率经正规药物治疗后症状仍严重 严重梗阻 跨流出道压力阶差 50mmHg常用的手术方式LV肌切开术 肌部分切除手术 Morrow手术 二尖瓣置换术 针对极少数二尖瓣失去功能的严重病例 RestrictiveCardiomyopathy 概述 本病的特征为原发性心肌及 或心内膜纤维化 或是心肌的浸润型病变 使心室壁僵硬 失去顺应性 从而阻碍一侧或双侧心室的舒张充盈受阻 通常为左心室受累 其临床表现与缩窄性心包炎相似 RCM是心肌病中最少见的一种类型 病因 未明 可能的病因包括 铁储积病 Iron storagediseases 硬化病 Sclerodema 淀粉样变性 Amyloidosis 间质中淀粉样物质积累嗜酸性细胞心脏病 Eosinophilicheartdisease 包括Loeffler s嗜酸性细胞心内膜炎和心内膜心肌纤维化类肉瘤病 Sarcoidosis 心肌内肉瘤样物质浸润 分类 弥漫性非闭塞型 diffusenonobliterativevariety 心肌均为异常物质 如淀粉样变性 浸润闭塞型 obliterativevariety 心内膜和心内膜下均呈纤维化 如心内膜纤维化 病理及病理生理 心内膜增厚或心肌浸润 伴有心肌细胞丧失 代偿性肥厚及纤维化心内膜和心肌纤维化使心室舒张发生障碍 还可伴有不同程度的收缩功能障碍房室瓣受累时可以出现二尖瓣或三尖瓣关闭不全传导组织受累可导致窦房结功能不全和不同程度的心脏传导阻滞值得注意的是淀粉样变时可以侵犯冠状动脉 临床表现 多见于热带及温带地区 在我国散发于南方 临床上主要为舒张功能障碍性心脏病的症状 即呼吸困难和疲劳 劳动力受限 心绞痛及晕厥少见 左室型者有左心衰竭和肺动脉高压的表现 右室型和混合型者以右心衰竭的表现为主 实验室检查 X线检查三个特征 心室多正常或变小 但在淀粉样变及血色病晚期可有心脏轻度扩大 左房或双房长大 各种肺静脉高压或肺充血征象 其它少数可见心内膜钙化影UCG提供RCM患者在解剖学和生理学方面的关键信息ECG有异常但无特异性心导管检查通常有必要做心导管及心肌活组织检查 诊断及鉴别诊断 早期诊断较困难 晚期由于心脏的症状和体征都很明显 很少误诊 临床上须与缩窄性心包炎鉴别 治疗 预防仅限于避免并发症 对大多数RCM患者目前尚无有效的治疗方法 治疗以对症治疗为主 一般治疗措施 谨慎使用利尿剂因为利尿剂降低前负荷 而顺应性差的心室正是靠前负荷来维持心输出量的洋地黄类制剂除用于LV收缩功能不全患者外 对其余状态下的血动学异常几乎无效血管扩张剂只部分病人有效 使用时要尤为小心 避免前负荷的过度降低和引起显著低血压 特殊治疗措施 针对不同病因予以不同的治疗措施 如 常规放血术或螯合物治疗减少体内铁储积量可使血色病得到改善 糖皮质激素对活检证实的心脏类肉瘤病有一定疗效 但并不能延长寿命近年来用手术切除纤维化增厚的心内膜 房室瓣受损者同时进行人造瓣膜置换术 有较好效果 ArrhythmogenicRightVentricularCardiomyopathy ARVC 概述 以发作性晕厥 右室源性室性心律失常 右心室扩张和右心功能减退或衰竭为特征的原因未明的心肌病病理基础为右心室心肌细胞逐渐被纤维脂肪组织所取代 最初