初一语文房颤卒中预防的现状与未来心内科nov 课件

中国房颤卒中预防的现状和未来 Wolfetal 1991 房颤是卒中强烈的独立危险因素 卒中发生率 P 0 001AF 房颤 CHD 冠心病 CHF 充血性心力衰竭 HBP 高血压 房颤是一种高发疾病1 6抗凝剂与房颤风险因素 ATRIA 研究 美国的患病率估计在1 左右1在美国 大约有230万房颤患者 在欧洲为450万1 7在中国 房颤患病率男1 4 女0 7 8 总共约800万人 1 Goetal JAMA2001 2 Heeringaetal EurHeartJ2006 3 Frostetal IntJCardiol2005 4 DeWildeetal Heart2006 5 Miyasakaetal Circulation2006 6 Zhou7 Fusteretal Circulation2006 8 ChienetalIntJCardiol2008 房颤的患病率 1 Goetal JAMA2001 2 Heeringaetal EurHeartJ2006 男性及老年人患病率更高 ATRIA及Rotterdam研究 年 假设年龄校正的AF发生率不再增加 带95 可信区间CI的橙色曲线 根据1980 2000的实际发生率 继续增加 黄色曲线 Miyasakaetal Circulation2006 未来房颤数量预计将明显增加 Framingham心脏病研究 N 5 070 1 5 2 8 23 5 9 9 p 0 01 Wolfetal Stroke1991 房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增 房颤使卒中的死亡率增加1倍 房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率 1 Marinietal stroke2005 意大利的基于人群的研究1 年死亡率 卒中后 年 房颤导致卒中显著增加致残率 Linetal stroke1996 卒中后 月 卒中后严重残疾发生率 房颤合并卒中显著增加短期和长期死亡率 死亡率 NASIS2004队列研究 n 2175 Y Schwammenthaletal IntJCardiol 2010Sep17 Epubaheadofprint 房颤显著增加卒中复发的危险 卒中事件后的第1年内 AF患者的卒中复发率为6 9 而非房颤者为4 7 两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现区别 且逐渐拉大 AF与非房颤患者卒中复发率比较 1 Marinietal stroke2005 2 Penadoetal AmJMed2003 意大利的基于人群的研究1 aAF患者未接受抗凝治疗 房颤患者的卒中风险分级 Gageetal 2001 2004 Fusteretal 2006 Singeretal 2008 CHADS2计分指导抗凝Congestiveheartfailure 1point Hypertension 1point Age 75yrs 1point Diabetes 1point Stroke TIA 2point 计分药物选择 记分 建议 0阿司匹林 I A 1阿司匹林或华法林 IIa B 2华法林 I A 适应于任何房颤类型 阵发性 持续性 持久性 抗凝药物个体化 评估其发生脑卒中和出血的风险和风险 效益比除非有禁忌症 计分2分及其以上者 应长期口服华法林抗凝药物 INR2 3 年龄超过75岁 出血危险增加但又没有明显禁忌症者 可INR1 6 2 5 CHADS2评分系统 C 充血性心力衰竭1H 高血压1A 年龄 751D 糖尿病1S2 TIA 脑卒中2 根据CHADS2评分得出的房颤的卒中风险 脑卒中发生率 年 n 120 n 463 n 523 n 337 n 220 n 65 n 5 CHADS2得分 AHA ACC ESCGuidelinesEHJ 2006 用CHADS2评估房颤卒中风险 1 9 2 8 4 5 9 8 5 12 5 18 2 0 5 10 15 20 0 1 2 3 4 5 6 卒中相对危险度下降 95 CI 华法林抗凝效果和地位受到认同 与安慰剂相比 使卒中的相对危险下降62 1 Hartetal AnnInternMed1999 对照组的患者允许使用安慰剂 房颤卒中预防 华法林优于阿司匹林 N 2 837205次卒中对所有卒中而言 危险下降 36 95 CI 14 52 对缺血性卒中而言 危险下降46 95 CI 27 60 相对危险度下降 95 CI 1 Hartetal AnnInternMed1999 欧洲房颤指南 至少有一个卒中危险因素房颤患者应首选口服抗凝药预防卒中 Cammetal 2010 慢性心衰 左室功能障碍 1高血压 1年龄 75岁 2糖尿病 1卒中 TIA 急性栓塞病史 2血管疾病 1年龄65 74岁 1性别 女性 1 初步评估 CHADS2评分 2口服抗凝药物CHADS2评分 2CHA2DS2 VASc ESCguideline2011 欧洲房颤指南 房颤卒中预防口服抗凝药物的使用流程 积分 3分 提示出血高危 须警惕 并定期复查 ESCguideline2010 欧洲房颤指南 HAS BLED出血风险积分 临床上华法林使用严重不足 因急性缺血性卒中入院的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况 高风险患者 n 597 因急性缺血性卒中入院且有卒中史的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况 极高风险患者 n 323 华法林使用率低 INR达标率低 Stroke2009 40 235 240 全球房颤REGISTRY研究 2011ESC发布 引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布 引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的发言 引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布 Huetal 2008 中国数据 住院华法林使用患者INR监测 仅18 的患者INR在治疗范围内 中国数据 华法林在治疗范围内的患者仅18 存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性治疗窗 有效与出血间剂量范围 窄起效慢 华法林存在诸多临床使用局限性 需要剂量调整和监测INR 需要与注射用的抗凝药物重叠使用 关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2 0 3 0 INR 对新型口服抗凝药物的期许 新的抗凝药应该具有以下特点 抗凝治疗效果应不劣于华法林出血并发症不多于或少于华法林具有良好的安全性服用方法简单较少的药物与药物 药物与食物之间的相互作用不需频繁监测 新型抗凝药物的研发 单靶点 IIaorXa Xa IIa TF VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白 纤维蛋白原 AdaptedfromBatesBrJHaematol2006 TTP889 TFPI tifacogin NAPc2 口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班 Rivaroxaban 阿哌沙班 Apixaban DU 176bBetrixabanYM150注射间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠IdraparinuxBiotinylatedidraparinux 口服达比加群 Dabigatran APC drotrecoginalfa sTM ART 123 抑制Xa还是抑制IIa 从药理学上考量 新型口服抗凝药物药理学性质比较 P gp P 糖蛋白 1 Connollyetal 2009 2 Wallentinetal 2009 3 Oldgrenetal 2010 4 Pateletal 2010 5 Lopezetal 20106 NCT00781391 新型口服抗凝药物VS 华法林 房颤卒中预防领域 RELY ROCKETAF和ARISTOTLE研究均已完成 RELY ROCKETAF ARISTOTLE研究比较 1 NEnglJMed2009 361 12 1139 51 2 NEnglJMed2011 365 883 91 3 NEnglJMed2011 365 11 981 92 利伐沙班的药学性质 口服生物利用度高 80 100 起效迅速 血药浓度达峰时间 2 4小时 平均终末半衰期为7 11h双通道代谢 1 3药物以原型通过肾脏排泄2 3药物通过肝脏代谢 其中一半通过肾脏排泄 另一半通过粪便途径排泄不受饮食限制无需凝血功能监测 利伐沙班用于房颤卒中预防的临床研究 全球45个国家 1178中心 超过14000例患者参与房颤卒中预防领域与华法林进行对照的随机 双盲 双模拟的III期临床试验结果发表于 新英格兰医学杂志 ROCKETAF 研究设计 所入选病人中 只有2种风险因素而且既往无脑卒中 TIA或全身栓塞病史的患者占总体10 危险因素CHF高血压年龄 75糖尿病或脑卒中 TIA或全身性栓塞 至少需要2或3项 纳入全球45个国家 1178家中心 14264例房颤患者 加拿大 750 美国 1 932 墨西哥 168 芬兰 16 立陶宛 245 丹麦 123 匈牙利 237 荷兰 161 乌克兰 1 011 保加利亚 678 瑞典 28 挪威 49 罗马尼亚 783 U K 159 比利时 96 瑞士 7 法国 71 西班牙 250 德国 530 奥地利 32 意大利 139 希腊 29 土耳其 101 以色列 189 波兰 528 捷克 598 巴拿马 0 智利 287 秘鲁 84 哥伦比亚 268 巴西 483 委内瑞拉 20 阿根廷 569 南非 247 俄罗斯 1 292 中国 496 印度 269 韩国 204 台湾 159 香港 73 泰国 87 菲律宾 368 马来西亚 51 新加坡 44 A澳大利亚 242 新西兰 116 ROCKETAF 37个中国研究中心 中国区主要研究者 胡大一 参加ROCKETAF试验的城市 入选患者平均CHADS2评分为3 5 必须抗凝 达到预设的非劣效性终点利伐沙班预防房颤患者卒中和非中枢神经系统栓塞事件疗效不劣于华法林 华法林组 HR 95 CI 0 79 0 66 0 96 P 值非劣效性 0 001 随机分组后天数 累积事件发生率 利伐沙班组 利伐沙班治疗期间的疗效显著优于华法林 HR 95 CI 0 79 0 66 0 96 P 值优效 0 018 随机分组后天数 累积事件发生率 更低的事件发生率 相对风险下降21 关键的次要疗效终点 事件发生率为每100患者每年基于治疗期的安全性人群 与华法林相比 利伐沙班组的心肌梗死和全因死亡率呈降低趋势 事件发生率 利伐沙班组大出血事件及临床相关非大出血事件发生率与华法林相当 事件发生率 P 0 58 P 0 35 颅内出血 致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林 事件发生率 P 0 07 P 0 003 P 0 019 不良事件及肝酶监测数据 数值为N 基于安全性分析人群 ROCKETAF研究 疗效利伐沙班预防卒中和非中枢神经系统全身性栓塞的疗效不劣于华法林在服药的患者中 利伐沙班的疗效显著优于华法林心肌梗死和全因死亡发生率有降低趋势安全性利伐沙班组出血事发生率与华