治疗nsaid相关胃溃疡的临床优势课件

PPI治疗NSAID相关胃溃疡的临床优势 KayBruneandBurkhardHinz TheDiscoveryandDevelopmentofAntiinflammatoryDrugs ARTHRITIS50 2391 2399 阿斯匹林 非那西汀 咖啡因 1936年 何济公 何济公 止痛唔使五分钟 Discoveryofcortisone Inthelate1940s E KendallandT Reichsteindiscoveredcortisone whichwasfirstadministeredbyP Henchtoapatientwithrheumatoidarthritis RaoulDufy aFrenchpainterwithrheumatoidarthritis cametotheUSforcortisonetreatmentin1950 Pleasedbytheeffectofthedrug hepainted LaCortisone in1951andcontinuedtopaintuntilhisdeathin1953fromanacutegastrichemorrhage In1938DouthwaiteandLintottprovidedthefirstendoscopicevidencethataspirincausedgastricmucosaldamage Imagesshowgastricantrumbefore left andafter right administrationofaspirin Lancet1938 ii 1222 5 阿司匹林使用前 阿司匹林使用后 NSAID相关性胃肠损害 NSAID的胃肠损害表现 消化不良食管炎食管狭窄胃十二指肠糜烂 溃疡 出血 穿孔小肠 大肠溃疡 出血 穿孔结肠炎 Outline NSAIDs相关性胃溃疡发生机制 临床特征PPI治疗NSAIDs相关性胃溃疡NSAIDs相关性胃溃疡的预防 PPI的作用PPI治疗胃溃疡PPI在幽门螺杆菌 Hp 阳性NSAIDs相关性胃溃疡中的作用PPI在NSAIDs相关性胃溃疡并出血中的价值 PPIvs米索前列醇vsH2RAvs胃黏膜保护剂 NSAIDs相关性胃溃疡发生机制 临床特征 心内科 风湿免疫科病人 NSAIDs使用 3个月 GU DU 粘膜糜烂 粘膜正常 马师洋 博士论文 2009 GU DU Salesofnon steroidalanti inflammatorydrugs NSAIDs indailydefineddoses DDD 1000inhabitants dayandhospitalisationrateforpepticulcerbleeding hospitalisationsforbleedingper100000inhabitants inSwedenin2000 2008 AandB Representmenandwomen respectively NSAIDsinmem Rmale 0 6571 Pmale 0 05 LuY Sverd nE LjungR etal BMJOpen2013 3 e002056 NSAID使用VS胃肠出血 Salesofprotonpumpinhibitors PPIs indailydefineddoses DDDs 1000inhabitants dayand30 daydeathofpepticulcerbleeding numberofdeathswithin30days 100hospitalisationsforbleeding inSweden2000 2008 AandB Representmenandwomen respectively NSAIDscorrelatedwithre bleedinginwomen Rmale 0 8754 Pmale 0 002andRfemale 0 7161 Pfemale 0 03 respectively butnotinmen LuY Sverd nE LjungR etal BMJOpen2013 3 e002056 NSAID使用VS胃肠再出血 随年龄增加 NSAID相关并发症住院率显著增加 BMJ2001 323 1236 39 RahmeE etal CostofprescribedNSAID relatedgastrointestinaladverseeventsinelderlypatientsBrJClinPharmacol 2001 52 185 192 NSAID相关性GI事件耗费大量金钱 为什么NSAID会导致胃粘膜损害 防御VS损伤 NSAID损害胃肠粘膜 系统作用 Gastroenterology2008 135 41 60 NSAIDs相关性胃溃疡临床特征 NSAID溃疡的临床特点 GU DU多发较大无痛 80 有严重NSAID相关GI并发症的病人以前都无GI症状 AmJMed1998 PPI治疗NSAIDs相关性胃溃疡 NSAID inducedGU 幽门螺杆菌感染 Helicobacterpylori Hp Hp NSAID对胃肠黏膜损害 增加 降低 NSAIDs Hp 局部效应 全身效应 粘液 碳酸氢盐 血流 细胞恢复 中性粒细胞 细胞毒素 LPS HSP 酶 etal 免疫级联反应中性粒细胞淋巴细胞细胞因子 等等 NSAIDs与Hp的协同作用机制 中华内科杂志2012 51 10 832 836 哪些人需根除Hp 适应证 推荐四联方案 标准剂量PPI 标准剂量铋剂 均为2次 d 餐前半小时 2种抗菌药物 餐后即服 疗程10d或14d 中华内科杂志2012 51 10 832 836 中国方案 埃索美拉唑三联方案的Hp根除率 TulassayZ etal EurJGastroenterolHepatol 2001 13 12 1457 65 VeldhuyzenZS etal AlimentPharmacolTher 2000 14 12 1605 11 Hp根除率 EAC 埃索美拉唑20mg 阿莫西林1g 克拉霉素500mg bidOAC 奥美拉唑20mg 阿莫西林1g 克拉霉素500mg bid 14 58 根除DU愈合方面优于非根除组 RR 0 66 GU愈合方面两组无差异Hp根除vs不维持治疗 GU的复发率 11个RCTsN 1104例时间 3月 5年 CochraneDatabaseofSystematicReviews2006 Issue2 P 0 01 根除Hp对溃疡愈合及复发的作用 Hp根除vs不根除治疗 DU的复发率 14 64 27个RCTsN 2509例时间 2月 5年 CochraneDatabaseofSystematicReviews2006 Issue2 P 0 01 Hp根除vs未根除治疗 PU再出血率 4 5 95 CI 2 4 8 23 7 95 CI 17 30 6个RCTn 355例 AlimentPharmacolTher2004 19 617 629 P 0 01 在Hp根除方案中PPI的剂量为标准剂量的两倍 PPI通过提高胃内pH值 降低阿莫西林及克拉霉素等抗生素的最低抑菌浓度 提高药物的稳定性 增强杀灭Hp的效应 PPI提高胃内pH值 使Hp处于繁殖分裂期 处于分裂期的细菌对抗生素敏感 抗生素的作用与pH值相关 PPI在Hp根除治疗中作用 MegraudF etal AlimentPharmacolTher 2003 17 1333 1343 PPI在NSAIDs相关性胃溃疡并出血中的价值 药物止血治疗 止血敏止血芳酸立止血生长抑素 善宁质子泵抑制剂 PPI 我国2009年急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志2009 大剂量PPI 80mgiv 8mg hivgtt常规剂量PPI 如埃索美拉唑40mgivQ12h 实用性强 适合基层医院开展 不同pH对人胃蛋白酶活性的影响 AdaptedfromBerstad1970 0 20 40 60 80 100 PG活性 1 2 3 4 胃液pH pH 1 4之间 PG可溶解纤维蛋白血栓pH 4时 PG活性明显降低pH 6时 PG活性完全丧失 胃内pH对止血过程的影响 酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 8以下止血反应异常pH6 0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5 4以下血小板不能聚集及发生凝血pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 升高胃内pH并维持 6是GIB止血的关键 李兆申 重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治 中华内科杂志 2005 44 1 3 4GreenFW KaplanMM CurtisLE etal Effectofacidandpepsinonbloodcoagulationandplateletaggregation Gastroenterology 1978 74 1 38 43 NSAIDs相关性胃溃疡的预防 HeatmapofinteractionofnsNSAIDs COX 2inhibitors andlowdoseaspirinincombinationwithotherdrugs ThecolorintensityoftheheatmapisbasedontheRERI Greenrepresentsnointeraction andfromyellowtowardredrepresentsthepresenceandincreasingstrengthofinteraction NA notapplicable Gastroenterology2014 147 784 792 避免危险因素 如 高剂量或多种NSAID合用 1 识别高危因素 Howtodo 2 去除危险因素 如根除Hp 治疗系统性疾病等 开始使用NSAID前根除Hp可减少溃疡发生的危险性 Naproxen750mg dfor8wks DiclofenacSR1000mg dfor26wks Chanetal Lancet1997 Chanetal Lancet2002 3 预防NSAID相关胃溃疡药物的评价 PPI米索前列醇H2RA黏膜保护剂 PPIvsH2RA 对NSAID相关胃溃疡的预防 RostomA etalCochraneDatabaseSystRev2002 埃索美拉唑对NSAID溃疡的预防多中心研究 高危 60ys或 及溃疡史 844例 585例 ScheimanJM AmJGastroenterol2006 101 701 710 20 4 4 7 5 3 12 3 4 4 5 2 PPI预防NSAID