发热第二天发疹课件

常见发疹性疾病的鉴别诊断山东大学第二医院刘瑛 一 按发病原因1 病毒性 麻疹 风疹 幼儿急疹 水痘 传染性红斑 传染性单核细胞增多症 川崎病2 细菌性 猩红热 金葡菌感染 ssss 3 变态反应性 发疹性药疹 泛发性湿疹皮炎4 二期梅毒疹二 按皮疹特点1 麻疹样 疹间有正常皮肤2 猩红热样 弥漫性红斑3 玫瑰疹样 黄红色斑丘疹 较稀疏 分类 麻疹 传染性非常强 接触后90 发病 出疹前后5天传染性强 热三天 出三天 退三天 前驱期 出疹期 恢复期 上呼吸道卡他症状 一把鼻子一把泪 眼部症状 畏光 流泪 眼结合膜充血 眼睑浮肿 眼分泌物增多 和柯氏斑 发热第2天 第4天 皮疹 疹间皮肤正常 麻疹黏膜斑Koplik斑 时间 发热第2 3日出现 持续2 3日部位 双侧近第一臼齿的颊黏膜上 1 2日内迅速增加 相互融合 可蔓延于颊 唇 龈黏膜形态 0 5 1mm针尖大小灰白色斑点 微隆起 周围有红晕 Koplikspotofmouth 皮疹 时间 第3 4日出疹顺序 耳后及发际 额 面 颈部 躯干及四肢 手掌 足底 2 5日出齐 特点 初为淡红色斑丘疹 大小不等 高出皮肤 皮疹压之褪色 疹间皮肤正常 疹数增多融合呈暗红色 少数呈出血性皮疹 皮疹褪后有无色素沉着和脱屑可以协助诊断发疹期 全身毒血症状加重 体温达40 眼部及呼吸道症状加剧 颈部淋巴结及肝脾都可能增大恢复期 出疹后3 5天开始消退 有色素沉着和糠状脱屑 Skinrashofmeasles 实验室检查 血象 白细胞总数减低 淋巴细胞相对增加乳酸脱氢酶增加 其同工酶 2浓度也增加被认为有特征性早期诊断 鼻咽拭子图片Wright染色 检多核巨细胞血清学检查 特异性抗体 IgM要求出疹后3 4天采血 有假阳性及假阴性病毒培养 一般不做 麻疹的临床变迁 大量资料表明 预防接种后 麻疹抗体水平逐年下降 部分人4 6年全部消失 再感染引起非典型麻疹综合征成人麻疹增多 普遍发病年龄偏高 皮疹不典型病例增加 可以呈多形性 口腔粘膜斑少见 发生时间后移 轻型麻疹增多 容易误诊 低热 喷嚏 流涕 咽病 咳嗽 发疹后即消退发热第1或第2天出疹 面部 躯干及四肢顺序 手掌和足底常无皮疹 1天内布满全身 淡红色斑丘疹 皮疹较稀疏 常有耳后和枕部淋巴结肿大 轻度压痛1 3日内消退 常在下肢发疹时面部皮疹已消退 风疹 初期 白细胞数降低 淋巴细胞和中性粒细胞均减少 约出疹5日后 淋巴细胞数增多 难以诊断时 检测风疹抗体 IgM 可确诊并发症少见孕妇在妊娠早期感染风疹病毒 可引起胎儿发育迟缓和胎儿畸形等严重后果 风疹 rubella Skinrashofrubella 风疹的诊断 隔离 接触史 全身症状比较轻 皮疹等特点耳后和枕部淋巴结肿大试验室检查皮疹出现后隔离5日即可 幼儿急疹病原体 疱疹病毒6型2岁以下多发 中毒症状明显如高热 39 40以上 腹泻 呕吐等 但精神颇佳 皮损类似于风疹 但较为稀疏 发热3 4天骤退后发疹是重要特征 一天出齐 次日消退血象正常或降低 幼儿急疹的治疗及预后 自限性一般及对症治疗必要时抗病毒治疗 可试用阿昔洛韦 传染性红斑 由人类细小病毒 B19 引起 春季多见 岁好发 潜伏期1周左右 全身及局部症状较轻 有时伴轻度发热 皮疹初期在面部 象蝶翅膀似地分布于两侧颊部 拍击样红斑 后逐渐发展到躯干 四肢 形成网状或花边状红斑 具有自限性 病程 天 主要与面部丹毒相鉴别 单侧发病 具有急性炎症明显的红肿热痛 猩红热 病原体 A组乙型溶血性链球菌 潜伏期 典型病例起病急骤 临床表现主要有发热 咽痛和全身弥漫性红疹 疹后脱屑 三大临床特征皮损特点 猩红热样皮疹 口周苍白圈 帕氏线 草霉舌 早期 杨梅舌 晚期 全身症状 可轻可重 发热第二天发疹 实验室检查 WBC N 咽部分泌物检查 治疗 青霉素 有特效 图猩红热皮疹 图口周苍白圈 杨梅舌 草莓舌 图杨梅舌和草莓舌 图帕氏线 猩红热的诊断 接触史 典型病例起病急骤 临床表现主要有发热 咽痛和全身弥漫性红疹 疹后脱屑 三大临床特征皮损特点 猩红热样皮疹 口周苍白圈 帕氏线 草霉舌 早期 杨梅舌 晚期 实验室检查 WBC N 咽部分泌物培养出B型溶血性链球菌 葡萄球菌性红斑 金黄色葡萄球菌感染有些金黄色葡萄球菌亦能产生红疹毒素 可以引起猩红热样的皮疹 鉴别主要靠细菌培养 本病进展快 预后差 应提高警惕与猩红热区别 1 可有明确化脓性感染灶 疖 淋巴结炎 深部脓肿 2 中毒症状更重 皮疹出现较晚 2 5天 3 取鼻咽部分泌物培养 中毒性休克综合征 Toxicshocksyndrome TSS 病因 金葡 链球菌分泌毒素TSST 1等临床特征 皮损 猩红热样皮损 以暴光部位为主 恢复期脱屑 休克 直立性晕厥或体位性低血压 多器官损害 肾 血液 肠道 肺 肝等 血培养 阴性 治疗 抗生素 对症治疗 川崎病 Kawasakidisease 病因 尚未明确一般认为可能是多种病原 包括 病毒 逆转录病毒 retrovirus 或链球菌 丙酸杆菌感染 支原体 立克次体 尘螨 环境污染或化学物品过敏发病 5岁以内多发 男女1 3 1 5 1 诊断标准 不明原因的发热 持续 天或更久双侧结膜充血口腔及咽部粘膜弥漫充血 唇发红及干裂 并呈杨梅舌发病初期手足硬肿和掌跖发红 以及恢复期指趾端出现膜状脱皮躯干部多形红斑 但无水疱及结痂颈淋巴结的非化脓性肿胀 其直径达 cm或更大但如二维超声心动图或冠状动脉造影查出冠状动脉瘤或扩张 则四条主要症状阳性即可确诊 临床表现 卡介苗接种处红斑 肛周充血蜕皮 Kawasaki sdisease peelingofthefingertips 皮肤多型红斑 治疗 早期治疗可预防心脏并发症10 20 患者可猝死 多见于1岁以内男孩 死因主要为冠状动脉栓塞主要对症治疗 病因 EB病毒感染 一种急性的单核 巨噬细胞系统增生性疾病 好发于儿童及青壮年特征是不规则发热 咽峡炎 疼痛不明显 淋巴结及肝脾肿大 血液中有大量异常淋巴细胞 血清中有嗜异性凝集素和EB病毒抗体 皮疹 发生率30 见于第4 6病日出现持续一周 疹形多样 细胞检查 早期正常 后期升高 异淋 10 嗜异凝集试验 抗EBV阳性 病程 1 3个月 自限性 病后终身免疫 传染性单核细胞增多症 外周血中的异常淋巴细胞主要是T细胞 水痘 起病较急 常有发热 全身倦怠等症状 1天左右 婴幼儿常无症状 24小时内出疹 先出现于躯干 四肢近端 头面部 呈向心性分布 躯干皮疹最多 四肢远端较少 常有瘙痒 疼痛部分患者鼻 咽 口腔 结膜和外阴等处黏膜可发疹同一部位可见 红斑疹数小时丘疹数小时疱疹数日结痂 四代同堂 预后不留疤痕 水痘为自限性疾病 约10日左右自愈儿童症状及皮疹均较轻成人及婴儿病情较重 皮疹多而密集 病程可长达数周 易并发水痘肺炎免疫功能低下者易形成播散性水痘 病情重 高热及全身中毒症状重 皮疹多而密集 易融合成大疱型或呈出血性 继发感染者呈坏疽型 若多脏器受病毒侵犯 病死率极高妊娠早期感染水痘可能引起胎儿畸形 水痘特点 实验室检查 WBC 正常或稍高疱疹刮片 疱疹基底组织涂片 HE染色见胞核内包涵体病毒分离 疱疹液接种人胚纤维母细胞抗体检测 VZVIgM抗体PCR检测 早期呼吸道上皮细胞或血白细胞中VZVDNA 阳性率60 70 水痘肺炎 发生率4 多见于成年人 占20 表现为咳嗽 呼吸困难和发热 常出现发绀 咯血 胸痛胸部X线片示两肺点片状阴影 主要分布于支气管周围 也可出现胸腔积液和肺门淋巴结肿大随着皮疹的恢复 肺炎减轻 但肺功能恢复需数周时间 水痘自限性 预后良好免疫低下或缺陷时感染易播散全身多组织器官播散者病死率为7 预后 水痘与丘荨鉴别诊断 药物疹 发热与发疹的关系发疹与用药的关系发疹的规律伴随症状 上呼吸道卡他症状 费柯斑 流行因素 年龄 季节 预防接种史 既往史等 用药史 药疹有用致疹药物史 较常见皮疹有时呈多样化表现 分布不均匀 出疹顺序由躯干到四肢 发病突然 全身症状较麻疹及猩红热轻微 与皮疹的严重程不相称 白细胞可正常 升高或减少 猩红热样药疹 基本皮损与猩红热相似 但口周苍白圈少见 无舌及咽峡部症状 罕见有帕氏线 疹型可以多样化 如伴有风团 皮肤划痕征 血管神经性水肿 不及时去除过敏原 病情无自限性 并有致剥脱性皮炎或中毒性表皮坏死松解症 血象 多正常 重症可升高或降低 Toxicshocksyndromecommonlycausesaredstrawberrytongue toxicshocksyndromedevelopedaflat red sunburnlikerash Thisrashcausestheskintopeel1 2weeksaftertheillness 麻疹样药疹 麻疹药疹 接触性湿疹皮炎 二期梅毒疹 发疹性梅毒 发疹性梅毒 诊断治疗 接触史有无一期梅毒病史有无二期梅毒的其它临床表现RPRTPPA青霉素有特效 总结 两个关注 一 临床流行病学资料二 血常规 1 WBC 中性粒细胞均升高细菌性2 WBC 淋巴细胞均升高传单3 WBC 嗜酸粒细胞均升高药疹4 WBC正常或降低病毒感染 分类 发热第一天发疹 水痘 风疹 水 发热第二天发疹 猩红热 猩 发热第三天发疹 天花 1979 花 发热第四天发疹 麻疹 麻 发热第五天发疹 斑疹伤寒 斑 发热第六天发疹 伤寒 伤 水仙花 莫悲伤 药疹与感染性发疹鉴别 发疹待查诊断流程 发热 发热到发疹的大致时间第一天 水痘 风疹 药物疹 再次用药 第二天 猩红热 风疹第三天 麻疹 3 7日 幼儿急疹 3 5日 第四天 传单 4 6日 麻疹 幼儿急疹第五天 斑疹伤寒 5 6日 第六天 伤寒 6 12日 第七天 药物疹 初次用药 发疹顺序及形态麻疹自耳后发际 继而面部 再躯干 四肢 为红色斑疹风疹面部至全身 为红斑疹 一日似麻疹 二日似猩红热 猩红热自颈部上胸部开始 继而蔓延到全身 疹间无正常皮肤 口周苍白圈 杨梅舌 幼儿急疹热退时全身发疹 向心性分布 躯干部 上臂及大腿 一天出齐 次日开始消退水痘耳前后至全身 先后为斑疹 丘疹 疱疹和结痂四期 同一部位可见不同期发疹药物疹 全身呈对称分布 皮疹多形性 轻重悬殊伤寒在胸腹部出现