胸腔镜下漏斗胸矫形术护理查房课件

手术室护理查房 胸腔镜下漏斗胸矫形手术护理查房 王娟 漏斗胸的定义 漏斗胸顾名思义就是胸部凹陷似漏斗状 是一种先天性并常常是家族性的疾病 Nuss手术定义 1998年美国医生Nuss首先发明的胸腔镜监视下的一种微创手术 Nuss手术优点 伤口小 损伤小外观美观操作时间短 患儿资料 一般资料 患儿曾煜男8岁因于8年前发现患儿胸部明显凹陷 活动及哭闹时感气促 无发热胃寒 恶心 呕吐 无胸闷心悸 腹痛 腹胀 未予重视及正规治疗 今为进一步治疗于2014年7月23日就诊于我院门诊部 门诊以 漏斗胸 收住我院小儿泌尿外科 体查 入院时查T36 6 P80次 分 R20次 分 体重19 体长胸廓对称 无异常隆起 无异常搏动 胸骨体中下段及剑突可见明显凹陷畸形 距正常胸廓高度凹陷约2 5 胸部无压痛 两侧呼吸运动一致平稳 无肋间隙增宽 语颤正常 未扪及胸膜摩擦感及捻发感 双肺叩诊呈清音 未闻及干湿性啰音 心前区无隆起心尖搏动正常 心尖部无抬举感 未促及震颤及心包膜擦感 心浊音界无增大 心率80次 分 节律规整 心脏各瓣膜未闻病理性杂音 初步诊断为 先天性漏斗胸 辅查 血分析 免疫四项 乙肝五项 尿常规 大便常规 血凝四项 生化全套 未见明显异常 血型O型RH阳性 腹部平片未见明显异常 CT示漏斗胸 手术基本情况 患儿拟定于7月30日8 30分在全麻插管下行 胸腔镜下漏斗胸矫型术 入室时T36 3 P84次 分 R20次 分BP100 70mmHg SPo294 术中生命体征平稳麻醉效果满意 出血量约20ml 手术于10 50顺利结束完全清醒后安返病房 胸骨解剖 发病原因 肋软骨区域不均衡生长所致 畸形有家族性倾向 症状 胸部出现浅的凹陷婴幼儿期及学龄前期凹陷进行性加深学龄期时基本趋于稳定学龄期甚至青春期随身体的快速发育而进行性加重 常发生上呼吸道感染 有时活动后出现心慌气短 食量少 消瘦部分患者会出现轻微活动后疲惫 呼吸急促 心悸或心动过速 部分患者可有前胸锐痛 压迫性的不适等 体征 大多数的漏斗胸患者体型瘦长 最为常见的是胸骨下3 4出现对称性或非对称性的凹陷 前胸凹 后背弓 双肩收 腹膨隆的表现部分患儿还合并有胸肌发育不良 扁平胸和叉状肋等 诊断依据 根据胸廓的视诊可立即诊断 多自第3肋骨至第7肋骨向内凹陷变形 在胸骨剑突上方凹陷最深 剑突的前端向前方翘起 肋骨的前部由后上方急骤向下方斜走 胸廓上下变长 前后径距离缩短 严重者胸骨下段最深凹陷处可与脊柱相接触 甚至抵达脊柱的一侧产生心肺压迫症状 还有胸部CT能清楚的显示胸廓畸形的严重程度及心脏受压移位程度 判断漏斗胸严重程度的方法 1 漏斗指数 FI 2胸脊间距 根据X线胸部侧位片 测量胸骨凹陷深处后缘与脊柱前缘间距 7cm为轻度 5 7cm为中度 5cm为重度3 漏斗部注水测量盛水量 漏斗指数 FI 是一种表达畸形的方法 测量a 漏斗胸凹陷部的纵径b 凹陷部的横径c 凹陷部的深度 A 胸骨的长度B 胸廓的横径C 胸肌角至椎体的最短距离 用计算公式FI a b c A B C来判断漏斗胸凹陷程度的标准 重度 FI 0 3 中度0 3 FI 0 2 轻度 FI 0 2 漏斗胸的类型 根据漏斗胸胸骨凹陷的位置对称凹陷不对称凹陷 根据前胸壁凹陷的范围和胸廓畸形表现 广泛型普通型局限型混合型或不规则型 鉴别诊断 马凡氏综合征神经纤维瘤病粘多糖病一些骨骼发育障碍的疾病 治疗方案 传统手术微创手术 手术适应症 1 手术年龄以 2岁为宜 最佳年龄4 12岁 2 中 重度漏斗胸畸形 凹陷深度 2cm或置水溶量 20ml或漏斗指数 FI 0 2 CT检查Haller指数大于3 25 3 畸形进展且合并明显症状 4 外观的畸形使患儿不能忍受 手术禁忌症 1 年龄 1 5岁 2 漏斗指数 F1 0 2 轻度漏斗胸畸形而无症状者 3 严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸 手术步骤 1 麻醉成功后取仰卧位 双上肢外展位 在胸骨凹陷最低点 钢板拟行通过的起始点以及切口的同一水平处用美蓝作标记 2 调整钢板的弯曲度 用折弯器将其折弯成 弓 状 弧度与预设抬举高度一致 3 消毒术区 铺无菌巾后 两侧胸壁腋前和腋后线之间3 4肋间作横切口长约2 2 5cm 肌下游离至对侧凹陷边缘 4 右侧切口肋间 10mm戳卡刺入胸腔 建立人工气胸 置入胸腔镜 手术步骤 5 胸腔镜直视下 从右侧切口将引导器由右侧凹陷边缘3 4肋间刺入胸腔 缓慢向前通过胸骨下陷处 于胸膜内或外经胸骨后穿通一遂道 在胸骨后越过纵隔 至对侧切口穿出 在穿出过程中可利用引导器将胸骨向上抬起几次 6 将 弓 形钢板用绳连到引道器上 引导钢板凸面朝后拖过胸骨后方 带到右侧 用翻转器将钢板翻转180 使钢板弓背向上 将胸骨和前胸壁撑起呈期望形状 钢板左右端上固定器 使局部成 T 形 将固定器缝合固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上 缝合肌层 用物准备 一般器械 阑尾包 手术衣 中单 剖腹包 1 4 7 丝线 4 0可吸收线 11号刀片 0号无损伤线 大小显纱等 特殊器械 胸腔镜显示器 摄像系统 气腹机和冷光源 胸腔镜 10mm戳卡 Nuss钢板 钢板引导器 塑形器 手术体位 仰卧位 肩背部垫一薄枕 双臂外展小于90度 双下肢伸直用约束带轻轻固定膝部 揺手术床使右侧抬高15度 麻醉方式 全麻插管 术前访视 术前一天由巡回护士去病房访视患儿 首先查阅病历 了解患儿的相关病情及各项检查结果 并与病房护士进行沟通 然后到病房用通俗易懂的语言向患儿及家长详细的介绍手术室环境 手术体位 术前禁食禁水的必要性 术前禁饮禁食8小时 防止因麻醉或手术过程中呕吐引起吸入性肺炎和窒息 检查患儿床上做深吸气训练和有效咳嗽训练的效果 术前访视 同时给予患儿心理疏导及适当的健康教育 并启动家庭支持系统 讲解同类手术患儿的信息 消除患儿和家属的顾虑 让其树立信心 积极配合手术 心理护理措施 患儿创造一个良好的环境多与患儿微笑 交谈 建立信任感向家长解释 取得家长的配合展示手术矫治后胸廓形状的图片介绍Nuss手术的优点 消除患者及家属的恐惧心理 术中护理 巡回护士的配合器械护士的配合术中注意事项 巡回护士配合 患儿直接手术后由专人看管 首先要用热枕 耐心的态度接待患儿 因术前一日到病房访视 患儿一般都比较合作 采用22号静脉留置针在患儿上肢开放静脉 静脉穿刺争取一次成功 穿刺时和患儿聊天 分散其注意力 穿刺号后要及时收取针芯并妥善固定协助麻醉医师做好全麻插管 将患儿的双上肢外展上举 有利于两侧胸壁液前和液后线之间切口的暴露 四肢约束固定 将儿童型双极负极板黏粘在臀部等肌肉丰富处 与皮肤完全解除 避免接触金属物品 防止电灼伤 将胸腔镜的仪器设备摆放子啊患儿的左上角 接触电源 调节气腹机压力 4 5 Hg 待消毒铺巾后连接好各种管道 术中密切观察手术进行和患儿的生命体征 遵医嘱用药 调节输液速度 并做好护理记录 加强巡视 随时提供手术台上所需临时用品 手术结束后按操作流程关闭腔镜显示系统 器械护士的配合 洗手护士提前20分钟洗手上台 准备器械协助手术医生消毒术区 铺无菌巾 将摄像头 光导纤维 CO2气腹导管 电凝导线摆放在合适的位置在右侧切口肋间 递10mm戳卡刺入胸腔 建立人工气胸 递镜头置入胸腔 胸腔镜直视下 递引导器由右侧切口将引导器由右侧凹陷边缘3 4肋间刺入胸腔 缓慢向前通过胸骨下陷处 于胸膜内或外经胸骨后穿通一遂道 在胸骨后越过纵隔 至对侧切口穿出 器械护士的配合 将 弓 形钢板用圆针7 慕丝线连到引道器上 引导钢板凸面朝后拖过胸骨后方 用止血钳带到右侧 用翻转器将钢板翻转180 使钢板弓背向上 将胸骨和前胸壁撑起呈期望形状 钢板左右端上固定器 使局部成 T 形 0号无损伤线将固定器缝合固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上 7 慕丝线缝合肌层 右胸腔置胸管引流 查无活动性出血 清点纱布器械数目 递7 慕丝线逐层缝合切口 4 0可吸收线做皮内缝合 普通器械归入器械篮内 到供应室统一清洗消毒灭菌 腔镜器械单独放入超声波清洗机内专人浸泡清洗 然后烘干喷润滑油保养备用 术中注意事项 严格执行无菌技术操作原则 按流程执行各项操作术中严密观察患儿生命体征变化 密切观察手术进程 做好抢救准备术中注意患儿的保暖胸腔镜器械属于精密 贵重仪器 尤其是镜头要轻拿轻放 术后护理 生命体征的监测体位呼吸道管理疼痛的护理 并发症及预防 疼痛气胸心包损伤钢板移位漏斗胸复发 气胸的预防措施 气胸为Nuss术后常出现的并发症 多因伤口漏气 未放胸腔引流管和引流不畅导致 术后常规留置胸腔闭式引流管 及时给予胸腔闭式引流 严密观测胸腔引流液的颜色 性状 量 注意有无气体引出 若 100ml h 持续3h 可能有活动性出血 应及时报告医生 定时分段挤压胸管 防止血凝块堵赛胸管 一般术后24h可拔出引流管 绝大多数可自行吸收 少部分病人需负压吸引并延期拔管 康复指导 1 住院期间2 出院指导 住院期间手术后第一天在疼痛可承受的情况下 在搀扶下起床 坐于椅子上 保持挺胸姿势 不屈曲胸腰 不转动胸腰 卧床休息时 不屈曲胸腰 不翻滚 多做深呼吸锻炼 饮食上要进易消化富有营养的食物 增强营养 促进食欲 手术后第二天在疼痛可承受的情况下 鼓励在帮助下起床活动 保持直立挺胸姿势 不屈曲胸腰 不转动胸腰 不翻滚 多做深呼吸锻炼 术后第三天鼓励在极少帮助下起床活动数次 保持直立姿势 挺胸姿势 不屈曲胸腰 不转动胸腰 不翻滚 多做深呼吸锻炼 出院前 鼓励在无需帮助时自行行走 行走时保持直立姿势 挺胸 并限制行动过多 多做深呼吸锻炼 饮食上宜营养丰富的普食 病人的出院指导 出院后在第一个月内需保持正确坐姿与站姿 并限制活动 避免碰