慢性乙肝抗病毒治疗课件

慢性乙肝抗病毒治疗 同济大学附属东方医院消化内科熊伍军 主要内容 认识乙肝病毒乙肝的危害抗乙肝病毒治疗指征抗乙肝病毒治疗药物及选择 病原学 HBV病毒结构示意图 电镜下HBV颗粒 乙肝病毒发现历史 澳抗 美国科学家Blumberg于1964年从澳大利亚土著人血中发现一种特殊的抗原 叫做澳大利亚抗原肝炎相关抗原 澳抗是一个与肝炎相关的抗原 英文缩写是HAA两对半 肝炎相关抗原进一步区分为乙型肝炎表面抗原 简称表抗或写作HBsAg 表面抗体 核心抗体 e抗原与e抗体 乙肝病毒感染呈世界性流行 全球约20亿人受到感染 其中3 5亿为乙肝病毒慢性感染 每年约100万人死于乙肝病毒感染引起的严重肝病 慢性乙型肝炎防治指南 2005年12月10日制定 不同地区乙肝病毒感染流行强度差异很大 中国属高流行区 乙肝表面抗原 HBsAg 阳性率9 09 慢性乙肝病人3000万人 慢性乙型肝炎防治指南 2005年12月10日制定 著名画家 导演陈逸飞 肝硬化 上消化道大出血抢救未成功 著名电影电视名星付彪 肝癌二次肝移植术无果 乙型肝炎主要传播方式 经血和血制品 母婴 破损的皮肤和粘膜及性接触传播 但日常工作和生活等无血液暴露的接触无传染性 慢性乙肝感染的自然史 急性感染 慢性携带者 痊愈 30 50年 慢性肝炎 病情稳定 病情进展 肝硬化 代偿性肝硬化 肝癌 死亡 AdaptedfromFeitelson LabInvest1994 失代偿性肝硬化 死亡 发生肝硬化高危因素 病毒高载量HBeAg持续阳性谷丙转氨酶高或反复波动嗜酒合并丙肝 HCV 丁肝 HDV 艾滋病毒 HIV 感染 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月 现HBsAg和 或HBVDNA仍阳性者 可诊断为慢性HBV感染 临床诊断 慢性乙型肝炎 隐匿性慢性乙肝 乙型肝炎肝硬化 携带者 慢性HBV携带 耐受 非活动性HBsAg携带 HBeAg HBeAg 慢性HBV感染 代偿期 失代偿期 HBsAg HBVNDA 根据肝功能损害程度分为轻度 中度 重度 分为活动期 静止期 ALT正常 治疗目标 理想目标 清除或永久性抑制乙肝病毒临床治疗目标 短期 保持HBVDNA阴性和丙氨酸氨基转移酶 ALT 的正常 中止或减少肝脏的坏死炎症 预防肝脏纤维化和 或肝脏失代偿的发生 长期 避免ALT的再活动及导致的肝脏失代偿 防止肝硬化和 或肝细胞肝癌 HCC 的发生 最终延长生存期 HBeAg HBVDNA 105拷贝 ml HBeAg 者HBVDNA 104拷贝 ml ALT 2 ULN 如IFN治疗 ALT 10 ULN TBIL 2 ULN ALT 2 ULN但肝组织学KnodellHAI 4或 G2炎症坏死具有 并有 或 患者应进行抗病毒治疗 达不到上述标准者应监测病情变化 如持续HBVDNA阳性且ALT异常也应考虑抗病毒治疗 抗病毒治疗的一般适应证 干扰素核苷类似物拉米夫定阿德福韦和恩替卡韦其他核苷类似物胸腺肽 1和其他免疫调节剂传统中药和其它草药 当前治疗 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 慢性HBV携带者 如肝组织学KnodellHAI 4或 G2炎症坏死者 需进行抗病毒治疗 如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者 建议暂不治疗 非活动性HBsAg携带者 一般不需治疗 抗病毒治疗的推荐意见 慢性乙型肝炎防治指南 2005年12月10日制定 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 对于HBVDNA 1 105拷贝 ml ALT 2 ULN者 或ALT 2 ULN但肝组织学显示KnodellHAI 4 或 G2炎症坏死者 应进行抗病毒治疗 可选用IFN 应ALT 10 ULN 或核苷 酸 类似物治疗 对HBVDNA阳性但低于1 105拷贝 ml者 经监测病情3个月 HBVDNA仍未转阴且ALT异常 则应抗病毒治疗 抗病毒治疗的推荐意见 慢性乙型肝炎防治指南 2005年12月10日制定 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 普通IFN 5MU 每周3次或隔日1次 皮下或肌肉内注射 一般疗程为6个月 如有应答 为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长 应注意剂量及疗程的个体化 如治疗6个月无应答者 可改用其他抗病毒药物 PegIFN 2a 180 g 每周1次 皮下注射 疗程1年 剂量应根据患者耐受性等因素决定 抗病毒治疗的推荐意见 慢性乙型肝炎防治指南 2005年12月10日制定 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 拉米夫定 100mg 每日1次口服 治疗1年时如HBVDNA检测不到 PCR法 或低于检测下限 ALT复常 HBeAg转阴但未出现抗 HBe者 建议继续用药 直至HBeAg血清学转换 经监测2次 每次至少间隔6个月 仍保持不变者可以停药 阿德福韦酯 10mg 每日1次口服 疗程参照LAM 恩替卡韦 0 5mg 每日1次口服 疗程参照LAM 抗病毒治疗的推荐意见 慢性乙型肝炎防治指南 2005年12月10日制定 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 对于HBVDNA 1 104拷贝 ml ALT 2 ULN者 或ALT 2 ULN但肝组织学显示KnodellHAI 4 或 G2炎症坏死者 应进行抗病毒治疗 治疗至检测不出HBVDNA PCR法 ALT复常 此类患者复发率高 疗程宜长 至少为1年 抗病毒治疗的推荐意见 慢性乙型肝炎防治指南 2005年12月10日制定 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 普通IFN 5MU 每周3次或隔日1次 皮下或肌肉内注射 疗程至少1年 PegIFN 2a 180 g 每周1次 皮下注射 疗程至少1年 阿德福韦酯 10mg 每日1次口服 疗程至少1年 拉米夫定 100mg 每日1次口服 疗程至少1年 恩替卡韦 0 5mg 对拉米夫定耐药患者为1mg 每日1次口服 抗病毒治疗的推荐意见 慢性乙型肝炎防治指南 2005年12月10日制定 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg阳性者治疗指征为HBVDNA 105拷贝 ml HBeAg阴性者为HBVDNA 104拷贝 ml ALT正常或升高 目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC 拉米夫定 100mg 每日1次口服 无固定疗程 阿德福韦酯 10mg 每日1次口服 无固定疗程 干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能 应十分慎重 如认为有必要宜从小剂量开始 抗病毒治疗的推荐意见 慢性乙型肝炎防治指南 2005年12月10日制定 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 治疗指征为HBVDNA阳性 ALT正常或升高 干扰素治疗肝硬化可导致肝衰竭 因此属禁忌证 抗病毒治疗的推荐意见 慢性乙型肝炎防治指南 2005年12月10日制定 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 对于因其他疾病而接受化疗 免疫抑制剂 特别是肾上腺糖皮质激素 治疗的HBsAg阳性者 即使HBVDNA阴性和ALT正常也应在治疗前1周开始服用拉米夫定 每日100mg 化疗和免疫抑制剂治疗停止后 应根据患者病情决定拉米夫定停药时间 对拉米夫定耐药者 可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 酸 类似物 抗病毒治疗的推荐意见 抗病毒治疗的药物选择和流程 ALT 2 ULNHBVDNA 1 105拷贝 ml ALT 2 ULN ALT 2 ULNHBVDNA 1 104拷贝 ml 普通IFN 或PegIFN 2a或拉米夫定或阿德福韦酯或恩替卡韦 观察ALT升高或肝活检有中重度炎症者可考虑治疗 普通IFN 或PegIFN 2a或拉米夫定或阿德福韦酯或恩替卡韦 HBeAg阳性 HBeAg阴性 代偿性肝病 失代偿性肝病 肝移植 免疫抑制患者 拉米夫定 但对拉米夫定耐药患者可用其他已批准的核苷 酸 类似物 慢性乙型肝炎 核苷 酸 类似物 替比夫定 Telbivudine L dT L dC L dA 克拉夫定 Clevudine L FMAU 替诺福韦 Tenofovir TDF 恩曲他滨 Entricitabine FTC 瑞莫福韦 Remofovir 治疗性乙肝疫苗 合成肽疫苗 基因 核酸 疫苗 抗病毒多肽疫苗 介绍 在研的慢性乙型肝炎治疗药物 EASL指南建议的治疗终点 理想的治疗终点 HBeAg阳性及HBeAg阴性患者 持续的HBsAg消失伴 不伴HBsAg血清转换 标志炎症完全缓解 长期预后改善满意的治疗终点 HBeAg阳性患者 持续的HBeAg血清转换 能改善预后其次期望的治疗终点 HBeAg阳性及HBeAg阴性患者 NRTI治疗维持的HBVDNA检测不到或IFN治疗后持续的HBVDNA检测不到 EASLClinicalPracticeGuidelines ManagementofChronicHepatitisB JournalofHepatology 指南提示 若要达到治疗目标 HBVDNA抑制和HBeAg血清学转换对患者非常重要 乙型肝炎疫苗预防 自2005年6月 我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿 其次为婴幼儿和高危人群 全程共3针 按照0 1 6个月程序 新生儿要求在出生后24hr内接种 单用疫苗阻断母婴传播保护率87 8 联合HBIG保护率95 97 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年 预防 传播途径预防大力推广安全注射 包括针刺的针具 对牙科器械 内镜等医疗器具应严格消毒 严格防止医源性传播理发 刮脸 修脚 穿刺和纹身等用具应严格消毒注意个人卫生 不共用剃须刀和牙具等用品进行正确性教育对HBsAg阳性孕妇 应避免羊膜腔穿刺 并缩短分娩时间 保证胎盘的完整性 尽量减少新生儿暴露于母血的机会 预防 意外暴露HBV后预防 血清学检测 立即检测HBsAg 抗 HBs ALT等 并在3和6个月内复查 主动和被动免疫 如已接种过乙肝疫苗 且已知抗 HBs 10mIU ml者 可不进行特殊处理 如未接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗 HBs 10mIU ml或抗 H